Bob Field sollte seinen zweiten BCG-Kurs beginnen-eine wirksame Immuntherapie, die seinen schnell wachsenden Blasenkrebs behandelt. Stattdessen erhielt der New Yorker Bankvorstand einen Anruf von seinem Urologiebüro, der den Termin dieser Woche annullierte: Sie hatten wenig BCG-Fläschchen und rationierten ihre schwindenden Vorräte. Feld war nicht mehr förderfähig.
Es war nicht nur eine Arztpraxis., Es gibt einen kritischen nationalen Mangel an BCG, einem biologischen Medikament, das seit Jahrzehnten verwendet wird und das eine bemerkenswert wirksame Medizin ist. Vielen kleineren Kliniken ist das lebensrettende Medikament bereits ausgegangen, und größere Krankenhäuser — darunter das New Yorker Memorial Sloan Kettering Cancer Center, in dem Field behandelt wird-haben ihre Richtlinien zur Verteilung von BCG geändert, um neu diagnostizierte Patienten mit aktiven Krebserkrankungen zu priorisieren.
“ Mit einem Wort, ich bin entsetzt., Depressiv, verärgert, wütend“, sagte Field, 72, der jetzt Krankenhäuser und Kliniken in ganz New York anruft, um zu sehen, ob er Zugang zu dem Medikament erhalten kann. „Dies ist ein bewährtes, bewährtes Mittel, um Menschen zu helfen, Wiederauftreten von Blasenkrebs zu verhindern-und es ist plötzlich nicht mehr verfügbar. Es gibt also etwas Stress.“
Drogenknappheit ist alarmierend häufig in den USA, mit Gesundheitsdienstleistern oft kriechen, um zu tun, ohne ausreichende Versorgung., Diese Engpässe treten aus einer beliebigen Anzahl von Gründen auf — Naturkatastrophen in Produktionsanlagen oder eine steigende Nachfrage, die beispielsweise durch einen Ausbruch verursacht wird. Aber es gibt auch kommerzielle Kräfte bei der Arbeit.
Unternehmen haben sehr wenig Anreiz, ein Medikament wie BCG herzustellen. Obwohl es seit den 1970er Jahren zur Krebsbekämpfung eingesetzt wird, ist es nicht einfach zu produzieren. Und bei einer relativ bescheidenen Dosis von 100 bis 200 US-Dollar pro Dosis ist es kein Medikament, das Unternehmen eilig herstellen, auch wenn es nicht mehr patentiert ist; Im Moment ist Merck der einzige Hersteller für den US-amerikanischen und europäischen Markt.,
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BCG ist mit anderen Worten ein Beispiel für ein medizinisch wichtiges Medikament, das vernachlässigt wird, weil es nicht viel Geld für seinen Hersteller generiert.
„Dieser BCG-Mangel ist eine große Sache“, sagte Dr. Robert Abouassaly, Urologe an der Cleveland Clinic. „Wir haben keine Alternativen, die für diese Patienten so effektiv sind.“
Merck räumt ein, dass die Lieferungen kurz sind und hat Sympathie für Krebspatienten in Not zum Ausdruck gebracht. Gleichzeitig heißt es, dass es bereits an der Kapazität arbeitet, mehr von dem Medikament zu produzieren.,
Laut Tyrone Brewer, Vice President Global Oncology Marketing bei Merck, hat das Unternehmen die Absicht, die BCG-Produktion „auf absehbare Zeit“ fortzusetzen.
„Es ist nicht unsere Absicht, dass wir dieses Medikament verwenden, um unsere Margen zu erhöhen“, sagte Brewer. „Hier geht es nicht um die Gewinne, sondern um eine Mission, Leben zu retten und zu verbessern.“
BCG, kurz für Bacillus Calmette-Guérin, ist eines der frühesten Beispiele der Immuntherapie in der Medizin., Das Medikament wurde erstmals 1921 als Tuberkulose-Impfstoff verwendet: Es handelt sich um einen lebenden, aber geschwächten Stamm eines Tuberkulose-verursachenden Bakteriums namens Mycobacterium bovis.
Forscher begannen zu bemerken, dass Patienten mit Tuberkulose niedrigere Krebsraten hatten, was zu einer frühen Untersuchung von BCG als onkologisches Instrument führte. In den 1970er Jahren wurde festgestellt, dass, wenn die lebenden, abgeschwächten BCG — Bakterien durch einen Katheter direkt in die Blase eines Krebspatienten gefüttert wurden, sie sein Immunsystem aufweckten-stimulierende T-Zellen, um Tumore anzugreifen.,
Seitdem ist BCG der Pflegestandard für bestimmte Formen von Blasenkrebs. Es schlägt sowohl Chirurgie als auch Chemotherapie aus, um Blasentumoren in Schach zu halten. Es ist auch wesentlich billiger.
Es gibt etwa 80.000 neue Fälle von Blasenkrebs in den USA jedes Jahr, so dass es die sechsthäufigste Krebs Nation. Etwa 20 Prozent dieser Krebsarten-insbesondere solche mit hochwertigen, nicht-Muskel-invasiven Erkrankungen-können mit BCG behandelt werden. Es funktioniert nicht für alle, aber die Rücklaufquote beträgt mehr als 70 Prozent.,
Die Standardbehandlung erfordert, dass Kliniker alle drei bis sechs Monate nach der Erstdosierung weiterhin auf Krebs untersuchen und BCG-Nachdosen verabreichen, um sicherzustellen, dass der Krebs in Remission bleibt. Das sind die Arten von Dosen, die für das Feld unerreichbar geblieben sind.
Für ihn und andere Patienten unter ähnlichen Umständen sind die Folgen ebenso emotional wie physisch.
Donna Hoff, eine 71-jährige pensionierte Buchhalterin, ließ ihre Blasentumoren chirurgisch entfernen und wurde dann auf ein BCG-Regime in Kombination mit Interferon, einem anderen Medikament, das die Immunantwort verstärkt, gesetzt., Bisher ist der Krebs nicht zurückgekommen. Aber sie ist besorgt, dass, wenn ihre BCG-Erhaltungsbehandlung abgekürzt wird, es könnte.
„Du bist nie wirklich in Remission“, sagte Hoff. „Es sitzt immer auf deiner Schulter und wartet darauf, zurückzukehren.“
Anstelle von BCG können bestimmte Chemotherapien wie Gemcitabin oder Mitomycin angewendet werden. Aber ihre Wirksamkeit verblasst im Vergleich, sagte Dr. Robert Svatek, Chef der urologischen Onkologie an der University of Texas San Antonio.
„Es steht außer Frage, dass BCG effektiver ist“, sagte Svatek., „Mehrere Studien haben BCG mit Chemo verglichen, und jedes Mal, wenn es gewinnt. Es schlägt die chemo.“
Patienten können auch einen extremeren Weg wählen: eine vollständige Blasenentfernung oder den Bau eines blasenartigen Beutels aus Darm. Die Kosten für diese komplexen Operationen liegen bei Zehntausenden von Dollar und erfordern eine jahrelange Nachbehandlung.
So effektiv BCG auch sein mag, die Schaffung eines sicheren Stammes lebender Tuberkulosebakterien ist voller Komplikationen., Der Prozess, von Anfang bis Ende, dauert etwa drei Monate, beginnend mit zwei Monaten Gartenbau. BCG wird auf einer bestimmten Kartoffelsorte angebaut,und das allein dauert zwei Monate. Einmal geerntet, wird es im Laufe eines Monats in riesigen Bottichen gebraut. Und vieles kann schief gehen.
Manchmal können ganze Chargen von Medikamenten wie BCG ruiniert werden, wenn jemand nur den falschen Schalter drückt oder eine falsche Chemikalie in einen großen Teil des Medikaments wirft.,
„Ich habe das gesehen-nur ein großer Fehler, jemand steckt die falsche Chemikalie ein und ein Medikament im Wert von mehreren Millionen Dollar muss verworfen werden“, sagte Dr. Otis Brawley, ein Arzt bei Johns Hopkins und bis vor kurzem Chief Medical and Scientific Officer bei der American Cancer Society.
Die Versorgung mit BCG ist seit mehreren Jahren unberechenbar, beginnend im Jahr 2011, als die Food and Drug Administration ein Impfstofflabor in Toronto inspizierte, in dem Sanofi das Medikament herstellte und nach einer Flut 58 verschiedene Schimmelpilzfälle fand., Die FDA schloss das Labor umgehend und löste den ersten einer Reihe von BCG-Engpässen aus.
Die Engpässe setzten sich ein und aus fort, als Sanofi sich mit dem regulatorischen Blowback befasste. Die BCG-Produktion wurde 2016 eingestellt, sodass Merck das Medikament für den größten Teil der Welt liefern konnte. Aber etwa zur gleichen Zeit begann Merck mit eigenen Produktionsproblemen.
Als Sanofi versuchte, seine BCG-Vermögenswerte mit einem Abschlag zu verkaufen, gab es keine Abnehmer.
„Unternehmen wie Merck verdienen kein Geld mit BCG“, sagte Dr. Benjamin Davies, Professor für Urologie an der University of Pittsburgh., „Es gibt also sehr wenig Anreiz, außerhalb des Altruismus, dies besser zu machen.“
Wenn Knappheit von BCH trifft, gibt es Ripple-Effekte.
Ein von Davies verfasstes Stück des New England Journal of Medicine aus dem Jahr 2017 ergab, dass die Listenpreise für Chemotherapien, die bei Blasenkrebs eingesetzt werden, während eines BCG-Mangels im Jahr 2014 dramatisch gestiegen sind: Der Listenpreis für Mitomycin stieg um 99 Prozent von $436 auf $869 für die 40-Milligramm-Dosis. Und zwischen 2012 und 2015 — Jahren der BCG — Dürre-stiegen die jährlichen Ausgaben von Medicare Part B für Mitomycin von 4,3 Millionen auf 15,8 Millionen US-Dollar.,
Unternehmen haben ihre Anlagen nicht das ganze Jahr über Chargen desselben Arzneimittels-sie neigen dazu, eine Anlage zur Herstellung eines Arzneimittels für eine begrenzte Zeit aufzubauen und eine massive Charge zu produzieren. Sie werden das normalerweise im Laufe von ein oder zwei Jahren verkaufen.
So baut Merck sein BCG aus — verkauft es in großen Mengen an Krankenhäuser und andere große Anbieter und verteilt es je nach Bedarf proportional auf der ganzen Welt., Das Unternehmen erwartet, dass irgendwo von 600.000 bis 870.000 Fläschchen von BCG in diesem Jahr zu produzieren, obwohl nicht eine Zeitleiste bietet, wenn das Medikament bereit sein wird. Es erforscht auch Möglichkeiten, die BCG-Ausgabe zu erhöhen, sagte Brewer.
Gleichzeitig entwickeln Unternehmen in Japan, Kanada und Europa jedoch ihre eigenen BCG — Stämme-und wenn sie letztendlich von der FDA zugelassen sind, können sie möglicherweise zukünftige Engpässe ausgleichen des Medikaments.
Vorerst werden jedoch einige Patienten Schwierigkeiten haben, Zugang zu erhalten, genau wie andere Patienten mit einer Vielzahl anderer Behandlungen in den USA, Gesundheitssystem, sagte Erin Fox, senior director, drug information services an der Universität von Utah. Gemeinsame Krankenhausvorsorge wie IVF und Morphium sind ständig in der Produktion limbo.
Das macht die Knappheit nicht weniger frustrierend. „Wir zahlen die höchsten Preise in jedem Land, also sollten diese Mangelsituationen nicht so passieren“, bemerkte sie.
Wenn es einen Silberstreifen für die BCG-Situation gibt, sagte Fox, gibt es wachsende Beweise dafür, dass kleinere Dosen Wirksamkeit bei der Bekämpfung von Blasenkrebs zeigen.,
Um die Versorgung mit BCG zu verlängern, teilen die meisten Urologen die Dosierung in Drittel auf. Tatsächlich gibt es Studien, die darauf hindeuten, dass diese niedrigeren Dosen bei der Behandlung von Blasenkrebs ähnlich wirksam sind.
Das Blasenkrebs-Advocacy-Netzwerk, eine in Maryland ansässige Patientenanwaltschaft, hat zusammen mit der American Urological Association und mehreren anderen Ärztegruppen Behandlungsrichtlinien ausgearbeitet, um den Mangel zu beheben. Die Vorschläge umfassen die Aufteilung der Dosen und das vollständige Absetzen der Erhaltungstherapie, wie dies bei Fields der Fall war.
Dr., Karim Chamie, außerordentlicher Professor für Urologie an der University of California, Los Angeles, sagte, der BCG-Mangel habe seine Praxis noch nicht beeinflusst. Aber obwohl der Vorrat an BCG an der UCLA ist immer noch in gutem Zustand, Chamie Projekte, die bald ändern.
„Urologen in der Gemeinschaft haben bereits einen Mangel festgestellt, und sie verweisen ihre Patienten auf mich“, sagte Chamie. „Meine Klinik verstopft also Patienten, die BCG benötigen — und sie verwenden möglicherweise einige der BCG, die ich möglicherweise jemand anderem gegeben habe.”