Bob Field estaba listo para iniciar su segundo curso de BCG, una potente inmunoterapia que trata su cáncer de vejiga de rápido crecimiento. En cambio, el ejecutivo bancario de la ciudad de Nueva York recibió una llamada de la oficina de su urólogo, cancelando la cita de esa semana: se estaban quedando sin viales de BCG y racionando sus suministros menguantes. Field ya no era elegible.
no era solo el consultorio de un médico., Hay una escasez Nacional crítica de BCG, un medicamento biológico que se ha utilizado durante décadas y que es un medicamento notablemente efectivo. Muchas clínicas más pequeñas ya se han quedado sin el medicamento que salva vidas, y los hospitales más grandes, incluido el Memorial Sloan Kettering Cancer Center de Nueva York, donde Field está siendo tratado, han cambiado sus políticas sobre la distribución de BCG para dar prioridad a los pacientes recién diagnosticados con cánceres activos.
«En una palabra, estoy horrorizado., Deprimido, molesto, enojado», dijo Field, de 72 años, quien ahora está llamando a hospitales y clínicas en toda Nueva York para ver si puede obtener acceso a la droga. «Este es un medio probado y comprobado para ayudar a las personas a prevenir las recurrencias del cáncer de vejiga, y de repente no está disponible. Así que hay algo de estrés.»
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la escasez de medicamentos es alarmantemente común en los Estados Unidos, con los proveedores de atención médica a menudo luchando para arreglárselas sin suficientes suministros., Esa escasez se produce por una serie de razones: desastres naturales en las plantas de producción o aumento de la demanda causado por un brote, por ejemplo. Pero también hay fuerzas comerciales en acción.
Las empresas tienen muy poco incentivo para fabricar un medicamento como BCG. Aunque se ha utilizado para combatir el cáncer desde la década de 1970, no es fácil de producir. Y con un precio relativamente modesto de 1 100 – 2 200 por dosis, no es un medicamento que las compañías se apresuran a fabricar, incluso si ya no está patentado; en este momento, Merck es el único fabricante para los mercados estadounidense y europeo.,
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BCG, en otras palabras, es un ejemplo de un medicamento médicamente importante que se descuida porque no genera mucho dinero para su fabricante.
«esta escasez de BCG es un gran problema», dijo el Dr. Robert Abouassaly, urólogo de la Clínica Cleveland. «No tenemos ninguna alternativa que sea tan efectiva para estos pacientes.»
Merck reconoce que los suministros son cortos y ha expresado su simpatía por los pacientes con cáncer que lo necesitan. Al mismo tiempo, dice que ya está trabajando a la capacidad de producir más de la droga.,
la compañía tiene toda la intención de continuar la producción de BCG «en el futuro previsible», según Tyrone Brewer, vicepresidente de marketing oncológico global de Merck.
«no es nuestra intención que usemos este medicamento para aumentar nuestros márgenes», dijo Brewer. «No se trata de las ganancias, sino de una misión para salvar y mejorar vidas.»
BCG, abreviatura de Bacillus Calmette-Guérin, es uno de los primeros ejemplos de inmunoterapia en medicina., El medicamento se usó por primera vez como vacuna contra la tuberculosis en 1921: es una cepa viva, pero debilitada, de una bacteria causante de tuberculosis llamada Mycobacterium bovis.
Los investigadores comenzaron a notar que los pacientes con tuberculosis tenían tasas más bajas de cáncer, lo que motivó un estudio temprano de BCG como herramienta oncológica. En la década de 1970, se descubrió que si las bacterias BCG vivas y atenuadas se alimentaban a través de un catéter directamente en la vejiga de un paciente con cáncer, aceleraban su sistema inmunológico, estimulando las células T para atacar los tumores.,
desde entonces, el BCG ha sido el estándar de atención para ciertas formas de cáncer de vejiga. Es mejor que la cirugía y la quimioterapia para mantener a raya los tumores de vejiga. Es sustancialmente más barato, también.
Hay alrededor de 80,000 casos nuevos de cáncer de vejiga en los Estados Unidos cada año, lo que lo convierte en el sexto cáncer más prevalente del país. Alrededor del 20 por ciento de estos cánceres, específicamente aquellos con enfermedad invasiva no muscular de alto grado, se pueden tratar con BCG. No funciona para todos, pero la tasa de respuesta es de más del 70 por ciento.,
el tratamiento estándar requiere que los médicos continúen verificando el cáncer cada tres a seis meses después de la dosis inicial y que administren dosis de seguimiento de BCG para asegurar que el cáncer permanezca en remisión. Esos son los tipos de dosis que han permanecido fuera del alcance del campo.
para él y otros pacientes en circunstancias similares, las consecuencias son tan emocionales como físicas.
a Donna Hoff, una contable jubilada de 71 años, se le extirparon quirúrgicamente los tumores de vejiga y luego se le administró un régimen de BCG combinado con interferón, otro medicamento que estimula la respuesta inmunitaria., Hasta ahora, el cáncer no ha regresado rugiendo. Pero le preocupa que si su tratamiento de mantenimiento de BCG se abrevia, podría ser.
«realmente nunca estás en remisión», dijo Hoff. «Siempre está sentado en tu hombro, esperando para regresar.»
ciertas quimioterapias, como gemcitabina o mitomicina, pueden utilizarse en lugar de BCG. Pero su eficacia palidece en comparación, dijo el Dr. Robert Svatek, jefe de Oncología Urológica de la Universidad de Texas San Antonio.
«no hay duda de que BCG es más efectivo», dijo Svatek., «Múltiples ensayos han comparado BCG con quimio, y cada vez gana. Es mejor que la quimio.»
Los pacientes también pueden elegir una ruta más extrema: cirugía de extirpación completa de la vejiga, o la construcción de una bolsa similar a la vejiga hecha de intestino. Los costos de estas cirugías complejas están en las decenas de miles de dólares, y requieren años de tratamiento de seguimiento.
tan eficaz como BCG puede ser, la creación de una cepa segura de una bacteria viva de la tuberculosis está plagada de complicaciones., El proceso, de principio a fin, dura unos tres meses, comenzando con dos meses de horticultura. BCG se cultiva en una variedad específica de papa, y solo eso tarda dos meses en crecer. Una vez cosechado, se elabora en cubas gigantes en el transcurso de un mes. Y muchas cosas pueden salir mal.
a veces lotes enteros de medicamentos como BCG pueden arruinarse si alguien simplemente presiona el interruptor equivocado, o arroja un producto químico equivocado en una gran tina de la droga.,
«he visto que eso sucede — solo un gran error, alguien pone en el producto químico equivocado, y varios millones de dólares de un medicamento tiene que ser descartado,» dijo el Dr. Otis Brawley, un médico en Johns Hopkins y hasta hace poco el director médico y científico de la Sociedad Americana del cáncer.
Los suministros de BCG han sido erráticos durante varios años, comenzando en 2011, cuando la administración de alimentos y medicamentos inspeccionó un laboratorio de vacunas de Toronto donde Sanofi estaba fabricando el medicamento y encontró 58 casos diferentes de moho después de una inundación., La FDA cerró rápidamente el laboratorio, desencadenando la primera de una serie de escasez de BCG.
la escasez continuó, de vez en cuando, ya que Sanofi lidió con el retroceso regulatorio. Detuvo la producción de BCG en 2016, dejando que Merck suministrara el medicamento a la mayor parte del mundo. Pero justo al mismo tiempo Merck comenzó a experimentar sus propios problemas de fabricación.
Cuando Sanofi intentó vender sus activos de BCG con descuento, no hubo ningún comprador.
«empresas como Merck no ganan dinero con BCG», dijo el Dr. Benjamin Davies, profesor de Urología en la Universidad de Pittsburgh., «Así que hay muy poco incentivo, fuera del altruismo, para hacer esto mejor.»
Cuando la escasez de BCH golpea, hay efectos dominó.
un artículo de 2017 del New England Journal of Medicine escrito por Davies encontró que los precios de Lista de quimioterapias utilizadas en cánceres de vejiga aumentaron dramáticamente durante una escasez de BCG en 2014: el precio de Lista de mitomicina aumentó en un 99 por ciento de $436 a 8 869 para la dosis de 40 miligramos. Y entre 2012 y 2015 — años de sequía de BCG-el gasto anual de Medicare Parte B en mitomicina aumentó de 4 4.3 millones a 1 15.8 millones.,
Las empresas no tienen sus plantas produciendo lotes del mismo medicamento durante todo el año, tienden a equipar una planta para fabricar un medicamento por una cantidad finita de tiempo, produciendo un lote masivo. Normalmente lo venden en el transcurso de un año o dos.
así es como Merck distribuye su BCG, vendiéndolo a granel a hospitales y otros proveedores a gran escala, asignándolo proporcionalmente en todo el mundo, según las necesidades., La compañía espera producir entre 600,000 y 870,000 viales de BCG este año, aunque no proporciona un cronograma sobre cuándo estará listo el medicamento. También está explorando formas de aumentar la producción de BCG, dijo Brewer.
al mismo tiempo, las compañías en Japón, Canadá y Europa están desarrollando sus propias cepas de BCG, sin embargo, y si finalmente son aprobadas por la FDA, podrían ser capaces de aliviar la escasez futura de la droga.
por ahora, sin embargo, algunos pacientes tendrán dificultades para obtener acceso, al igual que otros pacientes lo hacen con una serie de otros tratamientos en los Estados Unidos., sistema de atención médica, dijo Erin Fox, directora senior de servicios de información de drogas en la Universidad de Utah. Las provisiones hospitalarias comunes como fluidos intravenosos y morfina están constantemente en el limbo de producción.
eso no hace que la escasez sea menos frustrante. «Pagamos los precios más altos de cualquier país, por lo que estas situaciones de escasez no deberían suceder así», señaló.
Si hay un lado positivo en la situación de BCG, dijo Fox, es que hay cada vez más evidencia de que las dosis más pequeñas muestran eficacia en la lucha contra el cáncer de vejiga.,
de hecho, para ayudar a prolongar el suministro de BCG, la mayoría de los urólogos terminan dividiendo la dosis en tercios. Hay estudios, en realidad, que sugieren que estas dosis más bajas son igualmente eficaces en el tratamiento del cáncer de vejiga.
La Bladder Cancer Advocacy Network, un grupo de defensa de pacientes con sede en Maryland, junto con la American Urological Association y varios otros grupos de médicos, han elaborado pautas de tratamiento para ayudar a superar la escasez. Las sugerencias incluyen dividir las dosis y detener la terapia de mantenimiento por completo, como fue el caso con los campos.
Dr., Karim Chamie, Profesor Asociado de Urología en la Universidad de California, Los Ángeles, dijo que la escasez de BCG aún no ha afectado su práctica. Pero aunque la reserva de BCG en la UCLA todavía está en buena forma, Chamie proyecta que eso pronto cambiará.
«los urólogos en la comunidad ya han tenido una escasez, y me están refiriendo a sus pacientes», dijo Chamie. «Así que mi clínica está llena de pacientes que necesitan BCG, y es posible que estén usando parte del BCG que le he dado a otra persona.”