Acute of chronische bekkenpijn is vaak te wijten aan spier-en skeletaandoeningen, die tijdens een traditioneel bekkenonderzoek niet herkend kunnen worden. Een goede evaluatie vergemakkelijkt de diagnose van spasmen of triggerpoints, en fysiotherapie bereikt vaak een belangrijke verbetering van de kwaliteit van leven voor deze vrouwen.skeletspieraandoeningen in het bekkenbodem komen vaak voor bij vrouwen en worden te vaak niet herkend tijdens de evaluatie van pijnsyndromen in het bekkengebied., Hoewel goed beschreven in de literatuur, veroorzaken deze aandoeningen diverse symptomen die kunnen worden gemist door een traditioneel onderzoek van de baarmoederhals, baarmoeder en adnexa. Het screenen van de onvruchtbare bekkenbodemspieren tijdens een routinematig bekkenonderzoek is zeer nuttig voor het identificeren van spasmen en triggerpunten die bijdragen aan, of het gevolg zijn van, bekkenpijn van een patiënt., Een korte palpatie van het achterste en laterale bekken om spasme in de levator ani (pubococcygeus, iliococcygeus, en puborectalis) te identificeren identificeert vaak componenten van bekkenpijn die dramatisch kunnen worden verbeterd door fysiotherapie en andere interventies. We presenteren een casusreeks en review die de succesvolle identificatie en behandeling van deze acute en chronische syndromen beschrijft.
prevalentie en oorzaken van bekkenpijn
bekkenpijn komt relatief vaak voor bij vrouwen, met een prevalentie van ten minste 3,8%., 1,2 symptomen van bekkenpijn kunnen frequent gebruik van medische middelen en een significant aantal chirurgische ingrepen vereisen. Geschat wordt dat 40% van de diagnostische laparoscopieën en 12% van de hysterectomieën worden uitgevoerd voor bekkenpijn. 3 helaas, sommige van deze patiënten hebben een diagnose die niet operatief corrigeerbaar of hebben een multifactoriële etiologie voor hun pijn, die daarom blijft bestaan ondanks de operatie.
De bekkenbodemspier wordt algemeen erkend als een mogelijke oorzaak van acute en chronische bekkenpijn, maar wordt te vaak verwaarloosd bij de evaluatie van bekkenpijn., Musculoskeletale etiologieën voor acute en chronische pijn moeten bij de eerste beoordeling van deze patiënten worden meegenomen. 1 Helaas zijn criteria voor het diagnosticeren van musculoskeletale pijn in het bekken niet vastgesteld of gevalideerd. 4
de bekkenbodem bestaat uit dwarsgestreepte spieren, ligamenten en bindweefsels die de bekkenorganen ondersteunen tegen zwaartekracht en intra-abdominale druk. Het bekkendiafragma bestaat uit de coccygeusspier posterior en de levator ani anterolateraal., Hoewel ze niet volledig verschillend zijn, bestaan de componenten van de levator ani uit de iliococcygeus, de pubococcygeus en de puborectalis spiergroep. De bekkenbodem moet de ontspanning van deze ondersteuning bij de urogenitale hiaat tijdens het leeglopen en de bevalling mogelijk maken, terwijl de anatomische positie van de bekkenstructuren behouden blijft. De complexe mechanica van zijn bimodale functie en frequente beledigingen van de integriteit van het bekkendiafragma door zwaartekracht, dagelijkse activiteiten en vaginale geboorte dragen bij aan de kwetsbaarheid van de bekkenspier voor schade en letsel., Liggend in de bekkenholte zijn de piriformis en obturator spieren, die geen elementen van het bekkendiafragma zijn, maar kunnen bijdragen aan bekkenpijn wanneer gewond.5
Bekkenbodemhypertonus kan bij sommige patiënten de primaire oorzaak zijn van bekkenpijn; bij andere patiënten kan het gewoon een reactie zijn op de onderliggende bekkenaandoening.6 verschillende mechanismen van letsel kan leiden tot spasme van de bekkenbodem., Deze omvatten, maar zijn niet beperkt tot, traumatische vaginale bevalling, bekkenchirurgie, positionele beledigingen zoals langdurig rijden of beroepen die langdurig zitten vereisen, loopstoornissen, traumatisch letsel aan de rug of het bekken, en seksueel misbruik. Malalignment van het bekken, vooral in de sacro-iliacale gewricht, als gevolg van trauma, slechte houding, bekkenbodem deconditionering, spier asymmetrie, of overmatige atletiek kan ook bijdragen aan spierdisfunctie van het bekken.
letsel dat leidt tot myofasciale pijn begint met een acute fase, gekenmerkt door inflammatoire en immuunresponsen., De verwonding kan bestendigen zich met spasmen bevorderen verdere ontsteking, neurotransmitter release, en centrale zenuwstelsel Sensibilisatie. Naarmate de verwonding evolueert, is de tweede fase het musculodystrofische stadium, waarin fibrose zich ontwikkelt en het proces een chronisch syndroom begunstigt.
bekkenbodemdisfunctie kan ook optreden als reactie op andere vaak voorkomende chronische pijnsyndromen, zoals endometriose, prikkelbare darmziekte, vulvodynie en interstitiële cystitis., Een prospectieve evaluatie van patiënten met chronische bekkenpijn van verschillende etiologieën vond abnormale musculoskeletale bevindingen bij 37%, versus 5% van de controles.Daarom moet de bekkenbodem bij elke evaluatie worden betrokken, ongeacht de vermoedelijke bron van bekkenpijn.
zoals blijkt uit de 3 gevallen die op pagina 46 zijn beschreven, moeten artsen een hoge indicator van verdenking op musculoskeletale bronnen van bekkenpijn aanhouden om de juiste diagnose te kunnen stellen., Bekkenbodem myalgie en andere aandoeningen van de bekkenbodemspieren, zoals het piriformis-syndroom, worden vaak geïdentificeerd door een medische geschiedenis en onderzoek met één cijfer van de bekkenbodem. Het eenvoudig omkeren van de onderzoekscijfers om de achterste en laterale bekkenspier te beoordelen biedt vaak een snelle klinische diagnose. De 3 cases in de zijbalk op pagina 46 illustreren de diversiteit van presentaties en het gemak van diagnose wanneer de juiste aandacht wordt besteed aan de bekkenbodemspieren.,
evaluatie van chronische bekkenpijn
Identificatie van een myofasciaal syndroom als oorzaak of bijdragende factor is een kritieke stap in de behandeling van patiënten met chronische bekkenpijn.8 het niet herkennen van bekkenbodemdisfunctie kan zeker bijdragen aan de 24% tot 40% negatieve laparoscopie bij patiënten met chronische bekkenpijn. Een gedetailleerde geschiedenis suggereert vaak een bekkenbodem component van de pijn van een patiënt, met druk, zwaarte, en pijn als prominente klachten. Pijn kan worden verergerd door inspanning, eliminatie, zitten, en coïtus., Postcoïtale pijn kan uren of dagen aanhouden. Pijn die uitstraalt naar de heup of onderrug is niet ongewoon, hoewel dit symptoom duidelijk niet beperkt is tot bekkenbodemdisfunctie.
bekkenonderzoek om acute of chronische pijn in het bekkengebied te onderzoeken, dient altijd palpatie met één cijfer van ten minste de levator-ani-en piriformis-spieren te omvatten (figuur, zie p 42). Begin met het palperen van de introitus uit te sluiten vaginisme en ga dan naar de iliococcygeus en pubococcygeus spieren bilateraal, met specifieke aandacht voor bevindingen van banding, spasmen, of tederheid.,1,9 spasme van een deel van de levator ani wordt vaak gedetecteerd als een voelbare band die lijkt op een gitaarsnaar binnen de spier of focale triggerpunten. Onderzoek de piriformis met de vinger gedrukt posterolateraal en superieur aan de ischiale wervelkolom.1 bij de patiënt met een normale bekkenbodemspierstructuur veroorzaakt palpatie van de levator ani en piriformis typisch een gevoel van druk, terwijl een patiënt met bekkenbodemspieralgie significante pijn zal melden. Het ongemak opgewekt bij dergelijke patiënten reproduceert vaak de primaire klacht., Een andere typische bevinding tijdens het onderzoek is een duidelijke asymmetrie tussen de rechter en linker elementen van het bekkendiafragma.Deze verkorting of contractuur zal ipsilaterale om de pijn van de patiënt.
bij chronische bekkenpijn dient ten minste een enkele-cijferige palpatie de levator ani-en piriformis-spieren te omvatten.,
vanuit het perspectief van de fysiotherapeut omvat een grondige evaluatie over het algemeen een orthopedisch onderzoek van de wervelkolom, het bekken en de heupen; een intravaginaal onderzoek om de rustspanning van de bekkenbodem en de heupspieren te kwantificeren; en een biofeedback onderzoek van de bekkenbodem. De fysiotherapeut wil de mate van dysfunctie kwantificeren en identificeren van musculoskeletale of neuromusculaire factoren die bijdragen aan de toestand van de patiënt, zoals bekken obliquity, Been Lengte discrepantie, heup mobiliteit onbalans, sacroiliac gezamenlijke subluxatie, of ischias, onder anderen., Zodra deze variabelen zijn geà dentificeerd, is een fundamenteel onderdeel van fysiotherapie patiëntonderwijs. De meeste patiënten hebben weinig of geen begrip van de musculatuur in het bekken. Patiënten informeren over de bekkenbodem en hoe deze bijdraagt aan acute en chronische bekkenpijn is essentieel.
behandeling van chronische bekkenpijn
de behandeling van symptomatische bekkenbodemhypertonus begint met revalidatie van de neuromusculaire eenheid of neuromusculaire heropvoeding met behulp van biofeedback, spierontspanningstechnieken en manipulatie van weke delen., Tijdens de manipulatie van de aangetaste bekkenbodemspieren door de therapeut wordt de patiënt gevraagd om samen te trekken en te ontspannen. Verbale en tactiele signalen worden gebruikt om de patiënt te helpen herkennen wanneer ze de bekkenbodem op de juiste wijze heeft gecontroleerd. Externe of intravaginale elektroden kunnen worden gebruikt om de elektrische activiteit van het bekken te controleren en bieden visuele of auditieve biofeedback als de patiënt probeert te contracteren of te ontspannen. Een belangrijk doel van neuromusculaire heropvoeding is het verbeteren van het proprioceptieve bewustzijn van de bekkenbodem bij de patiënt., Zodra een vrouw in staat is om gecontracteerde versus ontspannen bekkenspieren te herkennen, is ze beter in staat om de bekkenbodem te controleren.
fysische therapiemodaliteiten voor chronische bekkenpijn omvatten ook massage, echografie en myofasciale afgifte. Therapeuten kunnen intravaginale zachte weefsel werk evenals handmatige stretching uit te voeren, hoewel deze technieken zijn het meest gunstig in de aanwezigheid van trigger punten, banding, of contracturen. Massagegereedschap maakt zelfbehandeling thuis op een frequentere basis mogelijk., Een kristallen toverstok is een van de meest gebruikte apparaten voor onafhankelijke therapie van de bekkenbodem. In sommige gevallen, therapeutische oefening kan aanpakken musculoskeletale onevenwichtigheden, en neuromusculaire stimulatie wordt gebruikt om aanhoudende spasmen te verlichten.
geen enkele modaliteit voor bekkenbodemtherapie is superieur gebleken, misschien omdat de meeste fysiotherapeuten een veelzijdige benadering van deze complexe aandoening hanteren., Hoewel de meeste behandelingsopties kunnen worden toegepast op bijna elke patiënt, onze ervaring suggereert dat gegeneraliseerde hypertonus meestal het beste reageert op gegeneraliseerde therapie (zoals versterking, stretching, biofeedback, echografie), terwijl triggerpoints en andere focale afwijkingen vaker manuele therapie vereisen (zoals myofasciale release, crystal wand manipulatie, triggerpoint injectie). Er bestaat een aanzienlijke overlapping en een multimodale aanpak is dan ook typisch. Sommige behandelingsopties, zoals intravaginale manuele therapie, zijn mogelijk niet voor alle patiënten aanvaardbaar.,
Fysiotherapie is relatief succesvol bij patiënten met chronische bekkenpijn gerelateerd aan disfunctie van de bekkenbodem, vooral gezien de typische uitkomst en persistentie van symptomen voor deze patiëntenpopulatie als geheel. Slechts een paar prospectieve gerandomiseerde studies zijn uitgevoerd,maar FitzGerald et al toonden een 57% responspercentage op myofasciale fysiotherapie voor urologic bekkenpijn syndroom onder patiënten die met gevoeligheid van de bekkenbodem presenteren.,Dezelfde multicenter collaboratieve groep bevestigde later deze resultaten met een respons van 59% bij vrouwen die werden behandeld met myofasciale fysiotherapie voor interstitiële cystitis en pijnlijk blaassyndroom.In een studie van Glazer et al, vertoonden patiënten met vulvaire vestibulitis en bekkenhypertonus ook een respons van 50% op fysiotherapie en biofeedback.
het vinden van een fysiotherapeut die de vaardigheid en interesse heeft om disfunctie van de bekkenbodem aan te pakken, kan in sommige geografische gebieden een uitdaging vormen., Therapeuten die bekend zijn met de gezondheid van vrouwen en chronische bekkenpijn worden vermeld op de website van de American Physical Therapy Association (http://www.apta.org) onder de link “Find a PT”. Het Herman & Wallace Bekkenrehabilitation Institute (http://hermanwallace.com) is gespecialiseerd in bekkenbodemrehabilitatietraining voor fysiotherapeuten en onderhoudt een database van beoefenaars.
farmacologische behandelingsopties voor disfunctie van de bekkenbodem beginnen met niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen, cyclobenzaprine, amitriptyline of baclofen., Narcotica zijn verleidelijk voor patiënten met extreem ongemak, maar zijn een slechte oplossing op lange termijn. Gabapentine en pregabaline zijn veelbelovend gebleken bij patiënten met myalgie van de bekkenbodem.De injectie van aanhoudende trekkerpunten met lidocaïne, met of zonder cortison, is ook een succesvolle benadering van de myofasciale component van bekkenpijn.8 meer recent, gezuiverd botulinum toxine (Botox) is gebruikt voor de behandeling van bekkenbodem spierspasmen, met bewezen succes.8,13 sacrale zenuw, pudendale zenuw, en posterieure tibiale zenuw stimulatie ontwikkelen allemaal modaliteiten met therapeutische belofte.,
samenvatting
zelfs ervaren artsen kunnen patiënten met bekkenpijn een verkeerde diagnose stellen als zij het bekkendiafragma niet specifiek onderzoeken. Aandacht voor de bekkenbodemspieren tijdens bekkenonderzoeken is een effectieve en goedkope diagnostische strategie die levensveranderend kan zijn voor patiënten met bekkenpijn, maar toch minimale tijd en inspanning vereist. Deze patiënten kunnen het gebruikelijke algoritme voor chronische bekkenpijn moeten ondergaan zonder de optie van fysiotherapie als hypertonus niet herkend wordt., Fysiotherapie met of zonder farmacologisch Beheer biedt veel patiënten significante verlichting of zelfs resolutie. Patiënten opleiden en fysiotherapie gebruiken om hen actieve partners te maken in hun eigen zorg geven vrouwen met chronische bekkenpijn een gevoel van empowerment en profiteren hen fysiek en psychologisch. Hoewel het omgekeerde onderzoek met één cijfer van de bekkenbodemspieren in de literatuur goed is ingeburgerd, benadrukken we opnieuw het gebruik ervan als een routinematig element van de bekkenevaluatie., Deze eenvoudige techniek kan kosten en lijden in deze patiëntenpopulatie met minimale diagnostische inspanning verminderen.
Howard FM. Chronische bekkenpijn. Verloskundige Gynaecol. 2003;101(3):594-611.
Zondervan KT, Yudkin PL, Vessey MP, Dawes MG, Barlow DH, Kennedy Sh. Prevalentie en incidentie van chronische bekkenpijn in de eerstelijnszorg: bewijs uit een nationale huisartsenpraktijkdatabase. Br J Verloskundige Gynaecol. 1999;106(11):1149-1155.
Howard FM. De rol van laparoscopie bij chronische bekkenpijn: belofte en valkuilen. Verloskundige Gynaecol Surv. 1993;48(6):357-387.
Hollinshead WH, Rosse C., Leerboek van anatomie. 4e ed. Philadelphia, PA: Harper & Row; 1985: 740-742.
Butrick CW. Pathofysiologie van bekkenbodem hypertone aandoeningen. Verloskundige Gynecol Clin Noord Am. 2009;36(3):699-705.
Butrick CW. Bekkenbodem hypertone aandoeningen: identificatie en beheer. Verloskundige Gynecol Clin Noord Am. 2009;36(3):707-722.
Prendergast SA, Weiss JM. Screening op musculoskeletale oorzaken van bekkenpijn. Clin Verloskundige Gynaecol. 2003;46(4):773-782.
FitzGerald MP, Anderson RU, Potts J, et al; Urological Pelvic Pain Collaborative Research Network., Gerandomiseerde multicenter haalbaarheidsstudie van myofasciale fysiotherapie voor de behandeling van urologische chronische bekken pijnsyndromen. J Urol. 2009;182(2):570-580.
Payne C, Fitzgerald MP, Burks D, et al. Gerandomiseerde multicenter klinische studie toont de werkzaamheid van myofasciale fysiotherapie bij vrouwen met interstitiële cystitis/pijnlijk blaassyndroom (IC/PBS). J Urol. 2010; 183 (4 suppl): e402-e403.
Glazer HI, Rodke G, Swencionis C, Hertz R, Young AW. Treatment of vulvar vestibulitis syndrome with electromyographic biofeedback of bekkenbodemspieratuur. J Reprod Med., 1995;40(4):283-290.
Prather h, Spitznagle TM, Dugan SA. Herkennen en behandelen van bekkenpijn en bekkenbodemdisfunctie. Phys Med Rehabil Clin N Am. 2007; 18(3):477-496, ix.
Dr.SWISHER is assistant professor aan de Virginia Tech Carilion School Of Medicine, Roanoke, Virginia, en vice chief of service and assistant director of minimally invasive gynecologic surgery, Department of Obstetrics and Gynecology, Carilion Roanoke Memorial Hospital, Roanoke, Virginia.RICH is een fysiotherapeut gespecialiseerd in bekkenbodem revalidatie in Roanoke, Virginia.,Dr. WEISS is voorzitter en professor, Department of Obstetrics and Gynecology, Carilion Clinic en Virginia Tech Carilion School Of Medicine, Roanoke, Virginia. De auteurs danken Elizabeth Rutrough voor haar werk en steun bij de voorbereiding van dit document voor publicatie. De auteurs maken bekend dat zij geen belangenconflicten te melden hebben met betrekking tot de inhoud van dit artikel.