Akutní nebo chronická pánevní bolest je často v důsledku onemocnění pohybového aparátu, které mohou jít nepovšimnutý během tradiční pánevní vyšetření. Správné hodnocení usnadňuje diagnostiku křečí nebo spouštěcích bodů a fyzikální terapie často dosahuje významného zlepšení kvality života těchto žen.
poruchy pohybového aparátu pánevního dna jsou časté u žen a příliš často se při hodnocení syndromů pánevní bolesti nerozpoznávají., Přestože jsou tyto poruchy dobře popsány v literatuře, způsobují různé příznaky, které mohou chybět tradičním vyšetřením děložního čípku, dělohy a adnexy. Screening svalů pánevního dna během rutinního pánevního vyšetření je velmi užitečný pro identifikaci křečí a spouštěcích bodů přispívajících nebo vyplývajících z pánevní bolesti pacienta., Stručný prohmatání zadní a boční pánve identifikovat křeč v m. levator ani (pubococcygeus, iliococcygeus, a puborectalis), často se identifikuje složky pánevní bolest, která může být výrazně zlepšena pomocí fyzikální terapie a další zásahy. Představujeme případě série a recenze popisující úspěšné identifikaci a řízení těchto akutních a chronických syndromů.
PREVALENCE A PŘÍČINY PÁNEVNÍ BOLESTI
Pánevní bolesti je poměrně časté u žen, s prevalencí alespoň 3.8%., 1,2 příznaky pánevní bolesti mohou vyžadovat časté využívání lékařských zdrojů a značný počet chirurgických zákroků. Odhaduje se, že pro pánevní bolest se provádí 40% diagnostických laparoskopií a 12% hysterektomií. 3 Bohužel někteří z těchto pacientů mají diagnózu, která není chirurgicky opravitelná nebo má multifaktoriální etiologii pro jejich bolest, která proto přetrvává i přes operaci.
svalstvo pánevního dna je dobře rozpoznáno jako potenciální příčina akutní a chronické pánevní bolesti, ale při hodnocení pánevní bolesti je příliš často zanedbáváno., Muskuloskeletální etiologie akutní a chronické bolesti by měly být zahrnuty do počátečního hodnocení těchto pacientů. 1 bohužel nebyla stanovena ani validována kritéria pro diagnostiku muskuloskeletální bolesti pánve. 4
pánevní dno se skládá z pruhovaných svalů, vazů a pojivových tkání, které podporují pánevní orgány proti gravitaci a intraabdominálnímu tlaku. Pánevní membrána se skládá ze svalu coccygeus posteriorly a levator ani anterolaterálně., Ačkoli nejsou zcela odlišné, složky levator ani se skládají z iliococcygeus, puboccygeus a svalové skupiny puborectalis. Pánevní dno musí umožnit uvolnění této podpory při urogenitálním hiatusu během vyprazdňování a porodu při zachování anatomické polohy pánevních struktur. Složitá mechanika jeho bimodální funkce a časté urážky integrity pánevní membrány z gravitace, každodenních činností a vaginálního porodu přispívají k zranitelnosti pánevního svalstva vůči poškození a zranění., Ležící v pánevní dutině jsou piriformis a obturatorové svaly, které nejsou prvky pánevní membrány, ale mohou přispět k pánevní bolesti při zranění.5
hypertonus pánevního dna může být u některých pacientů primární příčinou pánevní bolesti; u jiných to může být jednoduše reakce na základní pánevní poruchu.6 několik mechanismů poranění může vést k spasmu pánevního dna., Tyto zahrnují, ale nejsou omezeny na, traumatický vaginální porod, pánevní chirurgie, poziční urážky jako při dlouhotrvající jízdě nebo povolání, které vyžadují dlouhé sezení, chůze poruchy, traumatické poranění zad nebo pánve, a sexuální zneužívání. Malalignment pánve, zejména v sakroiliakálního kloubu, v důsledku traumatu, špatné držení těla, pánevní dno deconditioning, svalové asymetrie, nebo nadměrné atletika také může přispět k svalové dysfunkci pánve.
poranění vedoucí k myofasciální bolesti začíná akutní fází charakterizovanou zánětlivými a imunitními reakcemi., Zranění se může udržovat spasmem podporujícím další zánět, uvolňování neurotransmiterů a senzibilizaci centrálního nervového systému. Jak se zranění vyvíjí, druhým stupněm je muskulodystrofická fáze, během níž se vyvíjí fibróza a proces upřednostňuje chronický syndrom.
dysfunkce pánevního dna může také vzniknout v reakci na jiné běžné syndromy chronické bolesti, jako je endometrióza, onemocnění dráždivého tračníku, vulvodynie a intersticiální cystitida., Prospektivní hodnocení pacientů s chronickou pánevní bolestí různých etiologií zjistilo abnormální nálezy pohybového aparátu u 37% oproti 5% kontrol.7 z tohoto důvodu by mělo být pánevní dno zahrnuto do jakéhokoli hodnocení bez ohledu na podezření na zdroj pánevní bolesti.
jak ukazují 3 případy popsané na straně 46, lékaři musí udržovat vysoký index podezření na muskuloskeletální zdroje pánevní bolesti, aby určili vhodnou diagnózu., Myalgie pánevního dna a další poruchy svalstva pánevního dna, jako je syndrom piriformis, jsou často identifikovány anamnézou a jednociferným vyšetřením pánevního dna. Jednoduše převrácení vyšetřovacích číslic k posouzení zadního a laterálního pánevního svalstva často poskytuje rychlou klinickou diagnózu. 3 případy v postranním panelu na straně 46 ilustrují rozmanitost prezentací a snadnou diagnózu, když je věnována náležitá pozornost svalstvu pánevního dna.,
HODNOCENÍ CHRONICKÉ PÁNEVNÍ BOLESTI
Identifikace myofasciální syndrom jako příčina nebo přispívající faktor je rozhodující krok v léčbě pacientů s chronickou pánevní bolest.8 neschopnost rozpoznat dysfunkci pánevního dna by jistě mohla přispět k 24% až 40% negativní laparoskopii u pacientů s chronickou pánevní bolestí. Podrobná historie často naznačuje složku pánevního dna bolesti pacienta, s tlakem, těžkostí a bolestí jako prominentní stížnosti. Bolest může být zhoršena námahou, eliminací, sedením a koitusem., Postkoitální bolest může přetrvávat hodiny nebo dny. Bolest vyzařující do kyčle nebo dolní části zad není neobvyklá, i když tento příznak zjevně není omezen na dysfunkci pánevního dna.
pánevní vyšetření k vyšetření akutní nebo chronické pánevní bolesti by mělo vždy zahrnovat jednociferné palpace alespoň svalů levator ani a piriformis (obrázek, viz p 42). Začněte tím, že pohmatem poševní vchod vyloučit vaginismus a pak se přesunout do iliococcygeus a pubococcygeus svaly bilaterálně, se zvláštním důrazem na zjištění pruhy, křeče, nebo citlivost.,1,9 spasmus části levator ani je často detekován jako hmatatelná kapela připomínající kytarový řetězec ve svalech nebo ohniskových spouštěcích bodech. Zkontrolujte piriformis prstem stisknutým posterolaterálně a nadřazený ischiální páteři.1 u pacienta s normálním svalstvem pánevního dna obvykle palpace levator ani a piriformis vyvolává pocit tlaku, zatímco pacient s myalgií pánevního dna ohlásí významnou bolest. Nepohodlí vyvolané u těchto pacientů často reprodukuje primární stížnost., Dalším typickým nálezem během vyšetření je zřetelná asymetrie mezi pravými a levými prvky pánevní membrány.Toto zkrácení nebo kontraktura bude ipsilaterální k bolesti pacienta.
minimálně jednociferná palpace pro chronickou pánevní bolest by měla zahrnovat svaly levator ani a piriformis.,
Od fyzioterapeuta pohledu, důkladné hodnocení obvykle zahrnuje ortopedické průzkumu páteře, pánve a boků; intravaginální vyšetření kvantifikovat klidové napětí pánevního dna a bederní svalstvo; a biofeedback vyšetření pánevního dna. Fyzioterapeut se snaží kvantifikovat stupeň dysfunkce a identifikovat pohybového aparátu nebo neuromuskulární faktory, které přispívají k stavu pacienta, jako jsou pánevního sklonu, délka nohavic, hip mobility nerovnováha, sakroiliakální kloubní subluxace, nebo ischias, mezi ostatními., Jakmile jsou tyto proměnné identifikovány, základní složkou fyzikální terapie je vzdělávání pacientů. Většina pacientů má malé nebo žádné pochopení svalstva v pánvi. Vzdělávání pacientů o pánevním dně a o tom, jak přispívá k akutní a chronické pánevní bolesti, je nezbytné.
MANAGEMENT CHRONICKÉ PÁNEVNÍ BOLESTI
léčba symptomatické hypertonus pánevního dna začíná s rehabilitací, neuromuskulární jednotky nebo neuromuskulární reedukace pomocí biofeedback, svalové relaxační techniky a měkkých tkání manipulace., Během manipulace terapeuta s postiženým svalstvem pánevního dna je pacient požádán, aby se uzavřel a uvolnil. Verbální a hmatové narážky se používají k tomu, aby pomohly pacientovi rozpoznat, kdy vhodně kontrolovala pánevní dno. Vnější nebo intravaginální elektrody mohou být použity ke sledování elektrické aktivity pánve a poskytují vizuální nebo sluchové biofeedback jako pacient pokusí smlouvy nebo si odpočinout. Klíčovým cílem neuromuskulární reedukace je zlepšit proprioceptivní povědomí pacienta o pánevním dně., Jakmile je žena schopna rozpoznat kontrahované versus uvolněné pánevní svalstvo, je lépe schopna ovládat pánevní dno.
fyzikální terapie modality pro chronickou pánevní bolest také zahrnují masáž, ultrazvuk a myofasciální uvolnění. Terapeuti mohou provádět intravaginální práce měkkých tkání, stejně jako ruční protahování, i když tyto techniky jsou nejvýhodnější v přítomnosti spouštěcích bodů, páskování nebo kontraktur. Masážní nástroje umožňují samoléčbu doma častěji., Křišťálová hůlka je jedním z nejčastěji používaných zařízení pro nezávislou terapii pánevního dna. V některých případech může terapeutické cvičení řešit muskuloskeletální nerovnováhu a neuromuskulární stimulace se používá ke zmírnění přetrvávajícího křeče.
žádná jediná modalita pro terapii pánevního dna se neprokázala jako nadřazená, možná proto, že většina fyzioterapeutů má mnohostranný přístup k této komplexní poruše., I když většinu možností léčby může být aplikován na téměř jakýkoli pacient, naše zkušenosti naznačují, že generalizovaná hypertonus obvykle nejlépe reaguje na zobecněné terapii (jako je posilování, protahování, biofeedback, ultrazvuk), vzhledem k tomu, že spouštěcí body a další kontaktní anomálií více často vyžadují manuální terapie (např. myofasciální uvolnění, křišťálově hůlka manipulace, trigger point injection). Existuje značné překrytí a je proto typický multimodální přístup. Některé možnosti léčby, jako je intravaginální manuální terapie, nemusí být přijatelné pro všechny pacienty.,
Fyzikální terapie je poměrně úspěšná u pacientů s chronickou pánevní bolestí týkající se pánevního dna dysfunkce, zejména s ohledem na typické výsledku a přetrvávání příznaků u této populace pacientů jako celku. Bylo provedeno pouze několik potenciálních randomizovaných studií, ale FitzGerald et al prokázal 57% míru odpovědi na myofasciální fyzikální terapii urologického syndromu pánevní bolesti u pacientů s tendencí pánevního dna.,10 stejná multicentrická kolaborativní skupina později potvrdila tyto výsledky s 59% mírou odezvy u žen léčených myofasciální fyzikální terapií pro intersticiální cystitidu a bolestivý syndrom močového měchýře.11 Ve studii Glazer et al, u pacientů s vulvární vestibulitida a pánve hypertonus také prokázala 50% četnost odpovědí na fyzikální terapie a biofeedback.12
nalezení fyzioterapeuta s dovedností a zájmem řešit dysfunkci pánevního dna může v některých geografických oblastech představovat výzvu., Terapeuti obeznámeni s dámské zdravotní problémy a chronické pánevní bolesti jsou uvedeny na Americké Fyzikální Terapie Asociace Webových stránek (http://www.apta.org) pod „Najít PT“ odkaz. Herman & Wallace Pánevní Rehabilitační Ústav (http://hermanwallace.com) se specializuje na pánevní dno, rehabilitace školení pro fyzioterapeuty a udržuje databázi odborníků z praxe.
farmakologické možnosti léčby dysfunkce pánevního dna začínají nesteroidními protizánětlivými léky, cyklobenzaprinem, amitriptylinem nebo baklofenem., Narkotika jsou lákavé pro pacienty v extrémní nepohodlí, ale jsou špatné dlouhodobé řešení. Gabapentin a pregabalin prokázaly příslib u pacientů s myalgií pánevního dna.8,13 injekce přetrvávajících spouštěcích bodů lidokainem s kortizonem nebo bez něj je také úspěšným přístupem k myofasciální složce pánevní bolesti.8 nedávno byl vyčištěný botulotoxin (Botox) používán k léčbě svalového spasmu pánevního dna s prokázaným úspěchem.8,13 sakrální nerv, pudendální nerv a stimulace zadního tibiálního nervu jsou všechny vývojové modality s terapeutickým příslibem.,8
SHRNUTÍ
Dokonce i zkušení lékaři mohou určil pacientů s pánevní bolesti, pokud nejsou konkrétně zkoumat pánevní bránice. Pozornost svalstva pánevního dna během pánevních vyšetření je účinnou a levnou diagnostickou strategií, která může u pacientů s pánevní bolestí změnit život, ale vyžaduje minimální čas a úsilí. Tito pacienti mohou muset podstoupit obvyklý algoritmus chronické pánevní bolesti bez možnosti fyzikální terapie, pokud se hypertonus nerozpozná., Fyzikální terapie s farmakologickou léčbou nebo bez ní nabízí mnoha pacientům významnou úlevu nebo dokonce rozlišení. Vzdělávání pacientů a používání fyzikální terapie, aby byly aktivními partnery ve své vlastní péči, dávají ženám s chronickou pánevní bolestí pocit posílení a prospěchu jim fyzicky i psychologicky. Přestože je v literatuře dobře zavedeno obrácené jednociferné vyšetření svalstva pánevního dna, znovu zdůrazňujeme jeho použití jako rutinního prvku pánevního hodnocení., Tato jednoduchá technika může snížit náklady a utrpení u této populace pacientů s minimálním diagnostickým úsilím.
Howard FM. Chronická pánevní bolest. Obstet Gynecol. 2003;101(3):594-611.
Zondervan KT, Yudkin PL, Vessey MP, Dawes MG, Barlow DH, Kennedy SH. Prevalence a výskyt chronické pánevní bolesti v primární péči: důkazy z národní databáze obecné praxe. Br J Obstet Gynaecol. 1999;106(11):1149-1155.
Howard FM. Úloha laparoskopie při chronické pánevní bolesti: slib a úskalí. Obstet Gynecol Surv. 1993;48(6):357-387.
Hollinshead WH, Rosse C., Učebnice anatomie. 4.ed. Philadelphia, PA: Harper & řádek; 1985: 740-742.
Butrick CW. Patofyziologie hypertonických poruch pánevního dna. Obstet Gynecol Clin North Am. 2009;36(3):699-705.
Butrick CW. Hypertonické poruchy pánevního dna: identifikace a řízení. Obstet Gynecol Clin North Am. 2009;36(3):707-722.
Prendergast SA, Weiss JM. Screening muskuloskeletálních příčin pánevní bolesti. Clinton Gynecol. 2003;46(4):773-782.
FitzGerald MP, Anderson RU, Potts J, et al; Urologická výzkumná síť pro spolupráci s pánevní bolestí., Randomizovaná multicentrická studie proveditelnosti myofasciální fyzikální terapie pro léčbu urologických syndromů chronické pánevní bolesti. J Urol. 2009;182(2):570-580.
Payne C, Fitzgerald MP, Burks D, et al. Randomizovaná multicentrická klinická studie ukazuje účinnost myofasciální fyzikální terapie u žen s intersticiální cystitidou / bolestivým syndromem močového měchýře (IC/PBS). J Urol. 2010; 183 (4 suppl):e402-e403.
Glazer HI, Rodke G, Swencionis C, Hertz R, Young AW. Léčba syndromu vulvární vestibulitidy s elektromyografickým biofeedbackem svalstva pánevního dna. J Reprad Med., 1995;40(4):283-290.
Prather H, Spitznagle TM, Dugan SA. Rozpoznání a léčba pánevní bolesti a dysfunkce pánevního dna. Phys Med Rehabil Clin N Am. 2007;18(3):477-496, ix.
DR. SWISHER je asistent profesor na Virginia Tech Carilion School of Medicine, Roanoke, Virginia, a vice vedoucí služeb a zástupce ředitele miniinvazivní gynekologické chirurgie, Oddělení Porodnictví a Gynekologie, Carilion Roanoke Memorial Hospital, Roanoke, Virginia.
DR. RICH je fyzioterapeut specializující se na rehabilitaci pánevního dna v Roanoke ve Virginii.,
DR. WEISS je předseda a profesor, oddělení porodnictví a gynekologie, Carilion Clinic a Virginia Tech Carilion School of Medicine, Roanoke, Virginie. Autoři děkují Elizabeth Rutrough za její práci a podporu při přípravě tohoto dokumentu k publikaci. Autoři sdělit, že nemají žádný střet zájmů nahlásit s ohledem na obsah tohoto článku.