Akuutti tai krooninen lantion kipu johtuu usein tuki-ja liikuntaelimistön häiriöt, jotka saattavat jäädä tunnistamatta aikana perinteisen lantion tutkimus. Asianmukainen arviointi helpottaa kouristus-tai laukaisupisteiden diagnosointia, ja fysioterapialla saavutetaan usein merkittävä elämänlaadun paraneminen näille naisille.
Lantionpohjan tuki-ja liikuntaelinten sairaudet ovat yleisiä naisilla ja liian usein jäädä tunnistamatta arvioinnin aikana lantion kipu oireyhtymiä., Vaikka hyvin kuvattu kirjallisuudessa, nämä sairaudet aiheuttavat erilaisia oireita, jotka voivat jäädä huomaamatta perinteinen tutkiminen kohdunkaula, kohtu, ja adnexa. Seulonta inferolateral lantionpohjan lihaksisto rutiini lantion tutkimus on erittäin hyödyllistä tunnistaa kouristus-ja trigger-pisteitä, edistää, tai johtuvat, potilaan lantion kipu., Lyhyt tunnustelu, posterior ja sivusuunnassa lantion tunnistaa kouristus levator ani (pubococcygeus, iliococcygeus ja puborectalis) usein tunnistaa komponentit, lantion kipu, joka voidaan dramaattisesti parantaa fysioterapia, ja muut toimenpiteet. Esitämme tapaussarjan ja tarkastelun, jossa kuvataan näiden akuuttien ja kroonisten oireyhtymien onnistunutta tunnistamista ja hallintaa.
lantion alueen kivun esiintyvyys ja syyt
lantion alueen kipu on suhteellisen yleistä naisilla, ja esiintyvyys on vähintään 3, 8%., 1,2 lantiokivun oireet voivat vaatia usein lääkintäresurssien käyttöä ja merkittävän määrän kirurgisia toimenpiteitä. On arvioitu, että 40% diagnostisten laparoscopies ja 12% hysterectomies suoritetaan lantion kipu. 3 Valitettavasti jotkut näistä potilaista on diagnoosin, joka ei ole kirurgisesti correctible tai on monitekijäinen etiologia niiden kipua, joka siis jatkuu huolimatta leikkausta.
lantionpohjan lihaksisto on hyvin tunnustettu mahdollinen syy akuutti ja krooninen lantion kipu, mutta se on liian usein laiminlyöty arvioinnin aikana lantion kipu., Tuki-ja liikuntaelimistön etiologiat akuuttia ja kroonista kipua varten olisi sisällytettävä tällaisten potilaiden alustavaan arviointiin. 1 valitettavasti perusteita lantion tuki-ja liikuntaelimistön kivun diagnosointiin ei ole vahvistettu tai vahvistettu. 4
lantionpohjan koostuu poikkijuovaisten lihasten, nivelsiteiden ja sidekudoksen, jotka tukevat lantion elimiä painovoimaa vastaan ja intra-abdominaalinen paine. Lantion kalvo koostuu coccygeus-lihas posteriorly ja levator ani anterolaterally., Vaikka ne eivät ole täysin erillisiä, osat levator ani koostuu iliococcygeus, pubococcygeus, ja puborectalis lihas ryhmä. Lantionpohjan täytyy antaa rentoutumista tätä tukea virtsa-tauon aikana virtsaamisen ja synnytykseen säilyttäen anatominen asento lantion rakenteisiin. Monimutkainen mekaniikka sen bimodaalinen toiminto ja usein loukkaukset eheyden lantion pallean painovoima, päivittäistä toimintaa, ja emättimen syntymän edistää lantion lihaksisto on alttiutta vahinkoa ja vammoja., Makaa sisällä lantion pesillä on piriformis, ja sulkuelimen lihaksia, jotka eivät ole elementtejä lantion kalvo, mutta voi edistää lantion kipu, kun loukkaantunut.5
Lantionpohjan hypertonus voi olla ensisijainen syy lantion kipu joillakin potilailla; toisissa, se voi yksinkertaisesti olla vastaus taustalla lantion häiriö.6 useat vammojen mekanismit voivat johtaa lantionpohjan kouristuksiin., Näitä ovat, mutta eivät rajoitu, traumaattinen alatiesynnytys, suoritettu lantion alueen leikkaus, asentohuimaus loukkauksia, kuten pitkäaikainen ajo-tai ammateissa, jotka vaativat pitkäaikainen istuminen, kävelyn häiriöt, traumaattinen vahinkoa takaisin tai lantion, ja seksuaalinen hyväksikäyttö. Malalignment lantion, varsinkin sacroiliac yhteinen, koska trauma, huono ryhti, lantionpohjan deconditioning, lihaksikas epäsymmetria, tai liiallinen urheilu voi myös edistää lihasten toimintahäiriöstä lantion.
myofascial-kipuun johtava vamma alkaa akuutista vaiheesta, jolle on ominaista tulehdusreaktiot ja immuunivasteet., Vamma voi ylläpitää itseään spasmi edistää edelleen tulehdusta, välittäjäaine vapauttaa, ja keskushermoston herkistymistä. Koska vahingon kehittyy, toinen vaihe on musculodystrophic vaihe, jonka aikana fibroosi kehittyy ja prosessi suosii krooninen oireyhtymä.
Lantionpohjan toimintahäiriöitä voi myös syntyä vastauksena muita yleisiä krooninen kipu oireyhtymiä, kuten endometrioosi, ärtyvän suolen sairaus, vulvodynia, ja interstitiaalinen kystiitti., Eri etiologioiden kroonista lantiokipua sairastavien potilaiden prospektiivisessa arvioinnissa havaittiin epänormaaleja muskuloskeletaalisia löydöksiä 37%: lla ja 5%: lla verrokeista.7 tästä syystä lantionpohjan olisi sisällytettävä arviointi siitä riippumatta, epäillyn lähde lantion kipu.
Kuin 3 tapauksia on kuvattu sivulla 46 osoittaa, hoitohenkilökunta on säilyttää korkea indeksi epäily tuki-ja liikuntaelinten lähteet lantion kipu selvittää oikea diagnoosi., Lantionpohjan lihaskipu ja muut lantionpohjan lihaksiston häiriöt, kuten piriformis-oireyhtymä, tunnistetaan usein lantionpohjan sairaushistorian ja yksinumeroisen tutkimuksen perusteella. Yksinkertaisesti kääntää tutkivan numeroa arvioida posteriorisen ja sivusuunnassa lantion lihaksisto usein tarjoaa nopean kliinisen diagnoosin. Sivun 46 sivupalkissa olevat 3 tapausta kuvaavat esitysten monimuotoisuutta ja diagnoosin helppoutta, kun lantionpohjan lihaksistoon kiinnitetään asianmukaista huomiota.,
ARVIOINTI KROONINEN LANTION KIPU
Tunnistaminen myofaskiaalisen oireyhtymän syy tai myötävaikuttava tekijä on kriittinen askel hoitoa potilaille, joilla on krooninen lantion kipu.8 Epäonnistuminen tunnistaa lantionpohjan toimintahäiriö voisi varmasti edistää 24% 40% negatiivinen laparoskopia korko potilailla, joilla on krooninen lantion kipu. Yksityiskohtainen historia usein viittaa lantionpohjan osa potilaan kipua, paine, raskaus ja kipeä kuin näkyvä valituksia. Kipua voivat pahentaa rasitus, eliminaatio, istuminen ja yhdyntä., Postkoitaalinen kipu voi jatkua tunteja tai päiviä. Lonkkaan tai alaselkään säteilevä kipu ei ole harvinaista, vaikka tämä oire ei tietenkään rajoitu lantionpohjan toimintahäiriöön.
Lantion tutkimus tutkimaan akuutti tai krooninen lantion kipu tulisi aina sisältää yksi-numeroinen tunnustelu ainakin levator ani ja piriformis lihakset (Kuva, ks. s. 42). Aluksi tunnustelemalla introitus sulkea pois vaginismus ja sitten siirtyä iliococcygeus ja pubococcygeus lihaksia kahdenvälisesti, jossa kiinnitetään erityistä huomiota tulosten ryhmittelyä, kouristus, tai arkuus.,1,9 Kouristus osa levator ani on usein havaittu ilmeinen bändi muistuttava kitara merkkijono sisällä lihas-tai polttoväli laukaista pistettä. Tutkia piriformis sormi painetaan posterolateraalisesti ja ylivertainen iskiaalinen selkärangan.1 potilaan kanssa normaali lantionpohjan lihaksisto, tunnustelu levator ani ja piriformis tyypillisesti saa aikaan paineen tunne, ottaa huomioon, että potilaan lantionpohjan lihaskipu raportoivat merkittävää kipua. Tällaisilla potilailla esiintyvä vaiva toistaa usein ensisijaisen valituksen., Toinen tyypillinen havainto tutkimuksen aikana on selvä epäsymmetria välillä oikean ja vasemman osat lantion kalvo.Tämä lyheneminen tai supistuminen on ipsilateraalinen potilaan kipuun.
vähintään yhden numeron tunnustelu krooninen lantion kipu tulee sisältää levator ani ja piriformis lihaksia.,
fyysinen terapeutin näkökulmasta, perusteellinen arviointi sisältää yleensä ortopedinen tutkimus selkärangan, lantion ja lantion; suhde intravaginaalinen tarkastelu määrällisesti lepää jännitystä lantionpohjan ja lantion lihaksista; ja biofeedback tutkiminen lantionpohjan. Fysioterapeutti pyrkii määrittämään, missä määrin toimintahäiriöitä ja tunnistaa tuki-ja liikuntaelinten tai neuromuskulaarisia tekijöitä, jotka vaikuttavat potilaan tila, kuten lantion vinous, jalkojen pituus ristiriita, lonkan liikkuvuus epätasapainoa, sacroiliac yhteinen subluxation, tai iskias, mm., Kun nämä muuttujat on tunnistettu, on olennainen osa fysioterapiaa on potilaan ohjaus. Useimmilla potilailla on vain vähän tai ei lainkaan ymmärrystä lantion lihaksistosta. Potilaiden kouluttaminen lantionpohjasta ja siitä, miten se edistää akuuttia ja kroonista lantion kipua, on välttämätöntä.
HALLINTA KROONINEN LANTION KIPU
hoito oireenmukaista lantionpohjan hypertonus alkaa kuntoutus hermo-yksikkö tai hermo uudelleenkoulutukseen käyttämällä biofeedback, lihasten rentoutumista tekniikoita, ja pehmytkudoksen manipulointia., Terapeutin manipuloidessa sairastunutta lantionpohjan lihaksistoa potilasta pyydetään supistumaan ja rentoutumaan. Verbaalisia ja tuntoaistimuksia käytetään auttamaan potilasta tunnistamaan, milloin hän on säätänyt lantionpohjaa asianmukaisesti. Ulkoinen tai intravaginaalista elektrodia voidaan käyttää seurata sähköistä toimintaa lantion ja antaa visuaalinen tai auditiivinen biofeedback kuin potilas pyrkii supistumaan tai rentoutumaan. Keskeinen tavoite hermo uudelleenkoulutukseen on parantaa potilaan asentotunto tietoisuutta lantionpohjan., Kun nainen pystyy tunnistamaan supistui vs. rento lantion lihaksisto, hän pystyy paremmin hallitsemaan lantionpohjan.
fysioterapia menettelyt krooninen lantion kipu kuuluu myös hieronta, ultraääni, ja myofascial release. Terapeutit voi suorittaa intravaginaalinen pehmytkudoksen toimi niin hyvin kuin manuaalinen venyttely, vaikka nämä tekniikat ovat eniten hyötyä, kun läsnä trigger-pisteitä, juovia tai kontraktuuria. Hierontatyökalut mahdollistavat itsehoidon kotona useammin., Kristallisauva on yksi yleisimmin käytetyistä laitteista lantionpohjan itsenäiseen hoitoon. Joissakin tapauksissa terapeuttinen liikunta voi puuttua tuki-ja liikuntaelinten epätasapainoon, ja neuromuskulaarista stimulaatiota käytetään lievittämään jatkuvaa kouristusta.
Ei yhden modaliteetin lantionpohjan hoito on osoittautunut olevan parempi, ehkä, koska useimmat fysioterapeutteja ottaa monitahoinen lähestymistapa tämän monimutkaisen häiriö., Vaikka useimmat hoitovaihtoehdot voidaan soveltaa lähes mihin tahansa potilas, meidän kokemuksemme viittaa siihen, että yleistynyt hypertonus yleensä vastaa parhaiten yleistynyt hoito (kuten vahvistaminen, venyttely, biofeedback, ultraääni), ottaa huomioon, että trigger-pisteitä ja muita polttoväli poikkeavuuksia useammin vaativat manuaalinen terapia (kuten myofaskiaaliset julkaisu, crystal sauva manipulointi, trigger point injection). Päällekkäisyyksiä on huomattavasti, joten multimodaalinen lähestymistapa on tyypillinen. Jotkut hoitovaihtoehdot, kuten intravaginaalinen manuaalinen hoito, eivät välttämättä ole hyväksyttäviä kaikille potilaille.,
Fyysinen hoito on suhteellisen onnistunut potilaille, joilla on krooninen lantion kipu liittyy lantionpohjan toimintahäiriö, varsinkin kun otetaan huomioon, tyypillinen tulos ja pysyvyys oireita on tässä potilasryhmässä kokonaisuutena. Vain muutama mahdollinen satunnaistettuja tutkimuksia ei ole tehty, mutta FitzGerald et al osoitti 57% vastausprosentti myofascial fysioterapia urologic lantion kipu-oireyhtymä potilailla esiintyy lantionpohjan arkuus.,10 sama monikeskustutkimus yhteistyöryhmä myöhemmin vahvisti nämä tulokset 59% vastausprosentti naisilla, joita on hoidettu myofascial fysikaalinen hoito interstitiaalinen kystiitti ja tuskallista virtsarakon oireyhtymä.11 erään tutkimuksen mukaan Glazer et al, potilailla, joilla on vulvar vestibulitis ja lantion hypertonus myös osoittaneet, että 50% vastausprosentti fysioterapia ja biofeedback.12
fysioterapeutin löytäminen, jolla on taitoa ja kiinnostusta puuttua lantionpohjan toimintahäiriöön, voi olla haaste joillakin maantieteellisillä alueilla., Terapeutit perehtynyt naisten terveyteen liittyviä kysymyksiä ja krooninen lantion kipu on lueteltu American Physical Therapy Association verkkosivuilla (http://www.apta.org) alla ”Etsi PT” – linkkiä. Hermanin & Wallace Lantion Kuntoutus-Instituutti (http://hermanwallace.com) on erikoistunut lantionpohjan kuntoutus koulutus fysioterapeutteja ja ylläpitää tietokantaa harjoittajia.
Farmakologinen hallinta vaihtoehtoja lantionpohjan toimintahäiriö alkaa ei-steroidiset anti-inflammatoriset lääkkeet, cyclobenzaprine, amitriptyliini, tai baclofen., Huumausaineet ovat houkuttelevia potilaille äärimmäisen epämukava, mutta ne ovat huono pitkän aikavälin ratkaisu. Gabapentiini ja pregabaliini ovat osoittautuneet lupaaviksi potilailla, joilla on lantionpohjan myalgia.8,13 Injektio laukaista pysyviä pistettä lidokaiinin kanssa, tai ilman kortisonia, on myös onnistunut lähestymistapa myofascial osa lantion kipu.8 viime aikoina puhdistettua botuliinitoksiinia (Botox)on käytetty lantionpohjan lihaskouristusten hoitoon, todistetusti onnistuneena.8,13 Ristinikaman hermo, pudendal hermo, ja posterior sääriluun hermo stimulaatio ovat kaikki kehittää menettelytavat, joiden terapeuttinen lupaa.,8
YHTEENVETO
Jopa kokeneet toimijat voivat misdiagnose potilaat, joilla on lantion kipu, jos heillä ei ole erityisesti tutkia lantion pallean. Huomiota lantionpohjan lihaksisto aikana lantion tutkimukset on tehokas ja edullinen diagnostinen strategia, joka voi olla elämää muuttava potilaille, joilla on lantion kipu, mutta vaatii vähän aikaa ja vaivaa. Nämä potilaat voivat joutua tavallista krooninen lantion kipu-algoritmia ilman mahdollisuutta fysioterapia, jos hypertonus menee huomaamatta., Fysioterapia kanssa tai ilman farmakologinen hallinta tarjoaa monia potilaista merkittävää helpotusta tai jopa resoluutio. Kouluttaa potilaille ja käyttämällä fysioterapia tehdä niistä aktiivisia kumppaneita omaan hoitoonsa antaa naisille, joilla on krooninen lantion kipu tunnetta vaikutusmahdollisuuksien ja hyödyttää heitä fyysisesti ja henkisesti. Vaikka lantionpohjan lihaksiston Käänteinen yksinumeroinen tutkimus on kirjallisuudessa vakiintunut, korostamme sen käyttöä jälleen lantion arvioinnin rutiininomaisena osana., Tämä yksinkertainen tekniikka voi vähentää kustannuksia ja kärsimystä tässä potilasryhmässä pienellä diagnostisia vaivaa.
Howard FM. Krooninen lantiokipu. Obstet Gynecol. 2003;101(3):594-611.
Zondervan KT, Yudkin PL, Vessey MP, Dawes MG, Barlow DH, Kennedy SH. Kroonisen lantion alueen kivun esiintyvyys ja esiintyvyys perusterveydenhuollossa: kansallisen yleisen käytännön tietokannan näyttö. Br J Obstet Gynaecol. 1999;106(11):1149-1155.
Howard FM. Rooli laparoskopia krooninen lantion kipu: lupaus ja sudenkuopat. Obstet Gynecol Surv. 1993;48(6):357-387.
Hollinshead WH, Rosse C., Anatomian oppikirja. 4.toim. Philadelphia, PA: Harper & Rivi; 1985:740-742.
Butrick CW. Lantionpohjan hypertonisten häiriöiden patofysiologia. Obstet Gynecol Clin North Am. 2009;36(3):699-705.
Butrick CW. Lantionpohjan hypertoniset häiriöt: tunnistaminen ja hallinta. Obstet Gynecol Clin North Am. 2009;36(3):707-722.
Prendergast SA, Weiss JM. Lantion alueen kivun tuki-ja liikuntaelimistön sairauksien seulonta. Clin Obstet Gynecol. 2003;46(4):773-782.
FitzGerald MP, Anderson RU, Potts J, et al; Urologiset Lantion Kipu Collaborative Research Network., Satunnaistettu monikeskustutkimus myofascial-fysioterapiasta urologisten kroonisten lantion kipuoireiden hoitoon. J. Urol. 2009;182(2):570-580.
Payne C, Fitzgerald MP, Burks D, et al. Satunnaistettu kliininen monikeskustutkimus osoittaa myofascial-hoidon tehon naisilla, joilla on interstitiaalinen kystiitti/kivulias virtsarakon oireyhtymä (IC/PBS). J. Urol. 2010; 183 (4 suppl):e402-e403.
Glazer HI, Rodke G, Swencionis C, Hertz R, Young AW. Hoito vulvar vestibulitis syndrome, jossa elektromyografialla biopalaute lantionpohjan lihaksista. J Ojenna Med., 1995;40(4):283-290.
Prather H, Spitznagle TM, Dugan SA. Lantion alueen kivun ja lantionpohjan toimintahäiriön tunnistaminen ja hoito. Phys Med Rehabil Clin N Am. 2007;18(3):477-496, ix.
TRI SWISHER on assistant professor Virginia Tech Carilion School of Medicine, Roanoke, Virginia, ja vice chief of service ja avustaja johtaja vähän invasiivisia gynecologic leikkaus, Laitos Naistenklinikka, Carilion Roanoke Memorial Hospital, Roanoke, Virginia.
DR. RICH on fysioterapeutti, joka on erikoistunut lantionpohjan kuntoutukseen Roanokessa Virginiassa.,
TRI WEISS on puheenjohtaja ja professori, Naistentautien ja Synnytysten, Carilion Klinikka ja Virginia Tech Carilion School of Medicine, Roanoke, Virginia. Kirjoittajat kiittävät Elizabeth Rutrough hänen työstään ja tukea valmistelussa tämän asiakirjan julkaisua. Kirjoittajat paljastavat, että heillä ei ole eturistiriitoja raportoitavaksi tämän artikkelin sisällöstä.