Akute oder chronische Beckenschmerzen sind häufig auf Erkrankungen des Bewegungsapparates zurückzuführen, die bei einer herkömmlichen Beckenuntersuchung nicht erkannt werden können. Die richtige Bewertung erleichtert die Diagnose von Spasmen oder Triggerpunkten, und die physikalische Therapie erreicht oft eine wesentliche Verbesserung der Lebensqualität für diese Frauen.
Erkrankungen des Beckenbodens Muskel-Skelett-Erkrankungen sind bei Frauen häufig und gehen bei der Beurteilung von Beckenschmerzsyndromen zu oft unerkannt., Obwohl in der Literatur gut beschrieben, verursachen diese Störungen verschiedene Symptome, die bei einer traditionellen Untersuchung von Gebärmutterhals, Gebärmutter und Adnexa übersehen werden können. Das Screening der inferolateralen Beckenbodenmuskulatur während einer routinemäßigen Beckenuntersuchung ist sehr nützlich, um Spasmen und Triggerpunkte zu identifizieren, die zu den Beckenschmerzen eines Patienten beitragen oder daraus resultieren., Eine kurze Palpation des hinteren und lateralen Beckens zur Identifizierung von Spasmen im Levator ani (Pubococcygeus, Iliococcygeus und puborectalis) identifiziert häufig Komponenten von Beckenschmerzen, die durch physikalische Therapie und andere Interventionen dramatisch verbessert werden können. Wir präsentieren eine Fallserie und einen Review, die die erfolgreiche Identifizierung und Behandlung dieser akuten und chronischen Syndrome beschreiben.
PRÄVALENZ UND URSACHEN VON BECKENSCHMERZEN
Beckenschmerzen sind bei Frauen mit einer Prävalenz von mindestens 3,8% relativ häufig., Die Symptome von Beckenschmerzen können häufige Verwendung von medizinischen Ressourcen und eine erhebliche Anzahl von chirurgischen Eingriffen erfordern. Es wird geschätzt, dass 40% der diagnostischen Laparoskopien und 12% der Hysterektomien für Beckenschmerzen durchgeführt werden. 3 Leider haben einige dieser Patienten eine Diagnose, die operativ nicht korrigierbar ist oder eine multifaktorielle Ätiologie für ihre Schmerzen aufweist, die daher trotz Operation anhält.
Die Beckenbodenmuskulatur ist als mögliche Ursache für akute und chronische Beckenschmerzen bekannt, wird jedoch bei der Beurteilung von Beckenschmerzen zu oft vernachlässigt., Muskel-Skelett-Ätiologien für akute und chronische Schmerzen sollten in die erste Beurteilung solcher Patienten einbezogen werden. 1 Leider wurden keine Kriterien für die Diagnose von Muskel-Skelett-Schmerzen im Becken festgelegt oder validiert. 4
Der Beckenboden besteht aus quergestreiften Muskeln, Bändern und Bindegeweben, die die Beckenorgane gegen Schwerkraft und intraabdominalen Druck unterstützen. Das Beckenmembran besteht posterior aus dem Coccygeus-Muskel und dem Levator ani anterolateral., Obwohl sie nicht vollständig verschieden sind, bestehen die Bestandteile des Levator ani aus dem Iliococcygeus, dem Pubococcygeus und der Puborectalis-Muskelgruppe. Der Beckenboden muss eine Entspannung dieser Stütze in der urogenitalen Pause während des Entleerens und der Geburt unter Beibehaltung der anatomischen Position der Beckenstrukturen ermöglichen. Die komplexe Mechanik seiner bimodalen Funktion und häufige Beleidigungen der Integrität des Beckenmembrans durch Schwerkraft, tägliche Aktivitäten und vaginale Geburt tragen zur Anfälligkeit der Beckenmuskulatur für Schäden und Verletzungen bei., In der Beckenhöhle liegen die Piriformis-und Obturatormuskeln, die keine Elemente des Beckenmembrans sind, aber bei Verletzungen zu Beckenschmerzen beitragen können.5
Beckenbodenhypertonus kann bei einigen Patienten die Hauptursache für Beckenschmerzen sein; Bei anderen kann es einfach eine Reaktion auf die zugrunde liegende Beckenerkrankung sein.6 Mehrere Verletzungsmechanismen können zu Krämpfen des Beckenbodens führen., Dazu gehören traumatische vaginale Entbindung, Beckenoperationen, Positionsverletzungen wie längeres Fahren oder Berufe, die längeres Sitzen erfordern, Gangstörungen, traumatische Verletzungen des Rückens oder Beckens und sexueller Missbrauch. Eine Fehlstellung des Beckens, insbesondere im Iliosakralgelenk, aufgrund eines Traumas, einer schlechten Körperhaltung, einer Dekonditionierung des Beckenbodens, einer Muskelasymmetrie oder einer übermäßigen Bewegung kann ebenfalls zu einer Muskelfunktionsstörung des Beckens beitragen.
Verletzungen, die zu myofaszialen Schmerzen führen, beginnen mit einer akuten Phase, die durch Entzündungs-und Immunantworten gekennzeichnet ist., Die Verletzung kann sich mit Krämpfen fortsetzen, die eine weitere Entzündung, Neurotransmitterfreisetzung und Sensibilisierung des Zentralnervensystems fördern. Während sich die Verletzung entwickelt, ist das zweite Stadium das muskulodystrophische Stadium, in dem sich Fibrose entwickelt und der Prozess ein chronisches Syndrom begünstigt.
Beckenbodenfunktionsstörungen können auch als Reaktion auf andere häufige chronische Schmerzsyndrome wie Endometriose, Reizdarmerkrankungen, Vulvodynie und interstitielle Zystitis auftreten., Eine prospektive Bewertung von Patienten mit chronischen Beckenschmerzen verschiedener Ätiologien ergab bei 37% abnormale Muskel-Skelett-Befunde gegenüber 5% der Kontrollen.7 Aus diesem Grund sollte der Beckenboden unabhängig von der vermuteten Quelle von Beckenschmerzen in jede Bewertung einbezogen werden.
Wie die 3 auf Seite 46 beschriebenen Fälle zeigen, müssen Kliniker einen hohen Verdachtsindex für Muskel-Skelett-Quellen von Beckenschmerzen aufrechterhalten, um die geeignete Diagnose zu bestimmen., Beckenbodenmyalgie und andere Erkrankungen der Beckenbodenmuskulatur, wie das Piriformis-Syndrom, werden häufig durch eine Anamnese und eine einstellige Untersuchung des Beckenbodens identifiziert. Das einfache Umkehren der Untersuchungsziffern zur Beurteilung der hinteren und lateralen Beckenmuskulatur führt häufig zu einer sofortigen klinischen Diagnose. Die 3 Fälle in der Seitenleiste auf Seite 46 veranschaulichen die Vielfalt der Präsentationen und die einfache Diagnose, wenn der Beckenbodenmuskulatur gebührende Aufmerksamkeit geschenkt wird.,
BEWERTUNG CHRONISCHER BECKENSCHMERZEN
Die Identifizierung eines myofaszialen Syndroms als Ursache oder beitragender Faktor ist ein kritischer Schritt bei der Behandlung von Patienten mit chronischen Beckenschmerzen.8 Das Versagen, eine Beckenbodenfunktionsstörung zu erkennen, könnte sicherlich zur negativen Laparoskopierate von 24% bis 40% bei Patienten mit chronischen Beckenschmerzen beitragen. Eine detaillierte Anamnese deutet häufig auf eine Beckenbodenkomponente des Schmerzes eines Patienten hin, wobei Druck, Schweregefühl und Schmerzen als auffällige Beschwerden auftreten. Schmerzen können durch Anstrengung, Beseitigung, Sitzen und Koitus verschlimmert werden., Postkoitale Schmerzen können stunden oder Tage anhalten. Schmerzen, die auf die Hüfte oder den unteren Rücken ausstrahlen, sind keine Seltenheit, obwohl dieses Symptom offensichtlich nicht auf eine Beckenbodenfunktionsstörung beschränkt ist.
Die Beckenuntersuchung zur Untersuchung akuter oder chronischer Beckenschmerzen sollte immer eine einstellige Palpation mindestens der Muskeln Levator ani und piriformis umfassen (Abbildung, siehe p 42). Beginnen Sie mit dem Abtasten des Introitus, um Vaginismus auszuschließen, und gehen Sie dann bilateral zu den Muskeln Iliococcygeus und Pubococcygeus, wobei Sie besonders auf Banding -, Krampf-oder Zärtlichkeitsbefunde achten.,1,9 Der Krampf eines Teils des Levator-Ani wird häufig als tastbares Band erkannt, das einer Gitarrensaite innerhalb des Muskels oder der fokalen Triggerpunkte ähnelt. Untersuchen Sie die Piriformis mit dem Finger, der posterolateral gedrückt und der Ischialwirbelsäule überlegen ist.1 Bei dem Patienten mit normaler Beckenbodenmuskulatur löst die Palpation des Levators Ani und Piriformis typischerweise ein Druckgefühl aus, während ein Patient mit Beckenbodenmyalgie erhebliche Schmerzen meldet. Das Unbehagen, das bei solchen Patienten hervorgerufen wird, reproduziert oft die primäre Beschwerde., Ein weiterer typischer Befund während der Untersuchung ist eine ausgeprägte Asymmetrie zwischen dem rechten und dem linken Element des Beckenmembrans.Diese Verkürzung oder Kontraktur ist ipsilateral für die Schmerzen des Patienten.
Bei einer minimalen einstelligen Palpation für chronische Beckenschmerzen sollten die Muskeln Levator ani und piriformis enthalten sein.,
Aus Sicht des Physiotherapeuten umfasst eine gründliche Bewertung im Allgemeinen eine orthopädische Untersuchung der Wirbelsäule, des Beckens und der Hüften; eine intravaginale Untersuchung zur Quantifizierung der Ruhespannung des Beckenbodens und der Hüftmuskulatur; und Biofeedback-Untersuchung des Beckenbodens. Der Physiotherapeut versucht, den Grad der Funktionsstörung zu quantifizieren und Muskel-Skelett-oder neuromuskuläre Faktoren zu identifizieren, die zum Zustand des Patienten beitragen, wie z. B. Obliquität des Beckens, Diskrepanz der Beinlänge, Ungleichgewicht der Hüftbeweglichkeit, Subluxation der Ischias der Ischias., Sobald diese Variablen identifiziert wurden, ist eine grundlegende Komponente der Physiotherapie die Patientenerziehung. Die meisten Patienten haben wenig oder kein Verständnis für die Muskulatur im Becken. Die Aufklärung der Patienten über den Beckenboden und wie er zu akuten und chronischen Beckenschmerzen beiträgt, ist unerlässlich.
BEHANDLUNG CHRONISCHER BECKENSCHMERZEN
Die Behandlung des symptomatischen Beckenbodenhypertonus beginnt mit der Rehabilitation der neuromuskulären Einheit oder der neuromuskulären Umerziehung unter Verwendung von Biofeedback, Muskelentspannungstechniken und Weichgewebemanipulation., Während der Manipulation der betroffenen Beckenbodenmuskulatur durch den Therapeuten wird der Patient gebeten, sich zusammenzuziehen und zu entspannen. Verbale und taktile Signale werden verwendet, um der Patientin zu helfen, zu erkennen, wann sie den Beckenboden angemessen kontrolliert hat. Externe oder intravaginale Elektroden können verwendet werden, um die elektrische Aktivität des Beckens zu überwachen und visuelles oder auditives Biofeedback bereitzustellen, wenn der Patient versucht, sich zusammenzuziehen oder zu entspannen. Ein Hauptziel der neuromuskulären Umerziehung ist es, das propriozeptive Bewusstsein des Patienten für den Beckenboden zu verbessern., Sobald eine Frau kontrahierte oder entspannte Beckenmuskulatur erkennen kann, kann sie den Beckenboden besser kontrollieren.
Physikalische Therapiemodalitäten für chronische Beckenschmerzen umfassen auch Massage, Ultraschall und myofasziale Freisetzung. Therapeuten können intravaginale Weichteilarbeit sowie manuelle Dehnung durchführen, obwohl diese Techniken in Gegenwart von Triggerpunkten, Bandagen oder Kontrakturen am vorteilhaftesten sind. Massagewerkzeuge ermöglichen eine häufigere Selbstbehandlung zu Hause., Ein Kristallstab ist eines der am häufigsten verwendeten Geräte zur unabhängigen Therapie des Beckenbodens. In einigen Fällen kann therapeutische Übung Muskel-Skelett-Ungleichgewichte adressieren, und neuromuskuläre Stimulation wird verwendet, um anhaltende Krämpfe zu lindern.
Keine einzige Modalität für die Beckenbodentherapie hat sich als überlegen erwiesen, vielleicht weil die meisten Physiotherapeuten einen facettenreichen Ansatz für diese komplexe Störung verfolgen., Obwohl die meisten Behandlungsoptionen auf fast jeden Patienten angewendet werden können, deutet unsere Erfahrung darauf hin, dass der generalisierte Hypertonus normalerweise am besten auf eine generalisierte Therapie anspricht (z. B. Stärkung, Dehnung, Biofeedback, Ultraschall), während Triggerpunkte und andere fokale Anomalien häufiger eine manuelle Therapie erfordern (z. B. myofasziale Freisetzung, Kristallstabmanipulation, Triggerpunktinjektion). Es gibt erhebliche Überschneidungen, und daher ist ein multimodaler Ansatz typisch. Einige Therapieoptionen, wie die intravaginale manuelle Therapie, sind möglicherweise nicht für alle Patienten akzeptabel.,
Die Physiotherapie ist bei Patienten mit chronischen Beckenschmerzen im Zusammenhang mit Beckenbodenfunktionsstörungen relativ erfolgreich, insbesondere unter Berücksichtigung des typischen Ergebnisses und des Fortbestehens der Symptome für diese Patientenpopulation insgesamt. Es wurden nur wenige prospektive randomisierte Studien durchgeführt,aber FitzGerald et al. zeigten eine 57% ige Ansprechrate auf myofasziale physikalische Therapie für urologisches Beckenschmerzsyndrom bei Patienten mit Beckenbodenempfindlichkeit.,10 Dieselbe multizentrische kollaborative Gruppe bestätigte diese Ergebnisse später mit einer Ansprechrate von 59% bei Frauen, die mit einer myofaszialen Physiotherapie bei interstitieller Zystitis und schmerzhaftem Blasensyndrom behandelt wurden.11 In einer Studie von Glazer et al.zeigten Patienten mit vulva Vestibulitis und Becken-Hypertonus auch eine 50% ige Ansprechrate auf Physiotherapie und Biofeedback.12
Die Suche nach einem Physiotherapeuten mit der Fähigkeit und dem Interesse, Beckenbodenfunktionsstörungen zu behandeln, kann in einigen geografischen Gebieten eine Herausforderung darstellen., Therapeuten, die mit gesundheitlichen Problemen von Frauen und chronischen Beckenschmerzen vertraut sind, sind auf der Website der American Physical Therapy Association (http://www.apta.org) unter dem Link „Find a PT“ aufgeführt. Das Herman & Wallace Becken Rehabilitation Institute (http://hermanwallace.com) ist spezialisiert auf Beckenboden Rehabilitation Training für Physiotherapeuten und unterhält eine Datenbank von Praktikern.
Pharmakologische Managementoptionen für Beckenbodenfunktionsstörungen beginnen mit nichtsteroidalen entzündungshemmenden Arzneimitteln, Cyclobenzaprin, Amitriptylin oder Baclofen., Betäubungsmittel sind verlockend für Patienten mit extremen Beschwerden, sind aber eine schlechte langfristige Lösung. Gabapentin und Pregabalin haben sich bei Patienten mit Beckenbodenmyalgie bewährt.8,13 Die Injektion persistierender Triggerpunkte mit Lidocain mit oder ohne Cortison ist auch ein erfolgreicher Ansatz für die myofasziale Komponente von Beckenschmerzen.8 In jüngerer Zeit wurde gereinigtes Botulinumtoxin (Botox) zur Behandlung von Beckenbodenmuskelkrämpfen mit nachgewiesenem Erfolg eingesetzt.8,13 Sakralnerv, Pudendalnerv und posteriore Tibialnervstimulation entwickeln alle Modalitäten mit therapeutischem Versprechen.,8
ZUSAMMENFASSUNG
Selbst erfahrene Ärzte können Patienten mit Beckenschmerzen falsch diagnostizieren, wenn sie das Beckenmembran nicht spezifisch untersuchen. Die Aufmerksamkeit auf die Beckenbodenmuskulatur während der Beckenuntersuchungen ist eine effektive und kostengünstige diagnostische Strategie, die für Patienten mit Beckenschmerzen lebensverändernd sein kann, jedoch nur minimalen Zeit-und Arbeitsaufwand erfordert. Diese Patienten müssen sich möglicherweise dem üblichen chronischen Beckenschmerzalgorithmus ohne die Möglichkeit einer Physiotherapie unterziehen, wenn Hypertonus nicht erkannt wird., Die Physiotherapie mit oder ohne pharmakologisches Management bietet vielen Patienten eine signifikante Linderung oder sogar Auflösung. Die Aufklärung von Patienten und die Verwendung von Physiotherapie, um sie zu aktiven Partnern in ihrer eigenen Obhut zu machen, geben Frauen mit chronischen Beckenschmerzen ein Gefühl der Ermächtigung und profitieren sie körperlich und psychisch. Obwohl die umgekehrte einstellige Untersuchung der Beckenbodenmuskulatur in der Literatur gut etabliert ist, betonen wir erneut ihre Verwendung als Routineelement der Beckenbewertung., Diese einfache Technik kann Kosten und Leiden in dieser Patientenpopulation mit minimalem Diagnoseaufwand reduzieren.
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DR. SWISHER ist Assistenzprofessor an der Virginia Tech Carilion School of Medicine, Roanoke, Virginia, und stellvertretender Dienststellenleiter und stellvertretender Direktor der minimal invasiven gynäkologischen Chirurgie, Abteilung für Geburtshilfe und Gynäkologie, Carilion Roanoke Memorial Hospital, Roanoke, Virginia.
DR. RICH ist ein Physiotherapeut, spezialisiert in Beckenboden-rehabilitation in Roanoke, Virginia.,
DR. WEISS ist Vorsitzender und professor, Abteilung für Geburtshilfe und Gynäkologie, Carilion Clinic und der Virginia Tech Carilion School of Medicine Roanoke, Virginia. Die Autoren danken Elizabeth Rutrough für ihre Arbeit und Unterstützung bei der Vorbereitung dieses Dokuments zur Veröffentlichung. Die Autoren geben bekannt, dass sie in Bezug auf den Inhalt dieses Artikels keine Interessenkonflikte zu melden haben.