akut eller kronisk bækkensmerter skyldes ofte muskuloskeletale lidelser, som kan gå ukendt under en traditionel bækkenundersøgelse. Korrekt evaluering letter diagnosen spasme eller triggerpunkter, og fysioterapi opnår ofte en større forbedring af livskvaliteten for disse kvinder.
bækkenbundsmuskuloskeletale lidelser er almindelige hos kvinder og går for ofte ukendt under evalueringen af bækkensmertsyndrom., Selvom de er godt beskrevet i litteraturen, forårsager disse lidelser forskellige symptomer, der kan gå glip af en traditionel undersøgelse af livmoderhalsen, livmoderen og adne .a. Screening af den inferolaterale bækkenbundsmuskulatur under en rutinemæssig bækkenundersøgelse er meget nyttig til at identificere spasmer og triggerpunkter, der bidrager til eller skyldes en patients bækkensmerter., En kort palpation af det bageste og laterale bækken for at identificere spasmer i levator ani (pubococcygeus, iliococcygeus og puborectalis) identificerer ofte komponenter i bækkensmerter, der kan forbedres dramatisk ved fysioterapi og andre indgreb. Vi præsenterer en caseserie og gennemgang, der beskriver den vellykkede identifikation og håndtering af disse akutte og kroniske syndromer.
UDBREDELSE OG ÅRSAGER TIL BÆKKENSMERTER
Bækkensmerter er relativt udbredt blandt kvinder, med en prævalens på mindst 3.8%., 1,2 symptomer på bækkensmerter kan kræve hyppig brug af medicinske ressourcer og et betydeligt antal kirurgiske indgreb. Det anslås, at 40% af diagnostiske laparoskopier og 12% af hysterektomier udføres for bækkensmerter. 3 desværre har nogle af disse patienter en diagnose, der ikke er kirurgisk korrektiv eller har en multifaktoriel ætiologi for deres smerter, som derfor vedvarer på trods af operation.
bækkenbundsmuskulaturen er velkendt som en potentiel årsag til akut og kronisk bækkensmerter, men det forsømmes for ofte under evalueringen af bækkensmerter., Muskuloskeletale ætiologier for akut og kronisk smerte bør indgå i den indledende vurdering af sådanne patienter. 1 Desværre er kriterier for diagnosticering af muskuloskeletale smerter i bækkenet ikke fastlagt eller valideret. 4
bækkenbunden består af stribede muskler, ledbånd og bindevæv, der understøtter bækkenorganerne mod tyngdekraft og intraabdominalt tryk. Bækken membran er sammensat af coccygeus muskel posterior og levator ani anterolaterally., Selvom de ikke er helt forskellige, består komponenterne i levator ani af iliococcygeus, pubococcygeus og puborectalis muskelgruppen. Bækkenbunden skal tillade afslapning af denne støtte ved den urogenitale hiatus under udtømning og fødsel, samtidig med at den anatomiske position af bækkenstrukturer opretholdes. Den komplicerede mekanik i sin bimodal funktion og hyppige fornærmelser mod integriteten af bækken membran fra tyngdekraften, daglige aktiviteter, og vaginal fødsel bidrage til bækken muskulatur ‘ s sårbarhed over for skader og kvæstelser., Ligger i bækkenhulen er piriformis og obturator muskler, som ikke er elementer i bækken membran, men kan bidrage til bækken smerter, når de er skadet.5
Bækkenbundshypertonus kan være den primære årsag til bækkensmerter hos nogle patienter; hos andre kan det simpelthen være et svar på den underliggende bækkenforstyrrelse.6 flere mekanismer for skade kan føre til krampe i bækkenbunden., Disse inkluderer, men er ikke begrænset til, traumatisk vaginal fødsel, bækkenkirurgi, positionelle fornærmelser såsom langvarig kørsel eller erhverv, der kræver langvarig siddende, gangforstyrrelser, traumatisk skade på ryggen eller bækkenet og seksuelt misbrug. Forkert justering af bækkenet, især i det sacroiliac led, på grund af traumer, dårlig kropsholdning, dekonditionering af bækkenbunden, muskulær asymmetri eller overdreven atletik kan også bidrage til muskeldysfunktion i bækkenet.
skade, der fører til myofascial smerte, begynder med en akut fase, der er karakteriseret ved inflammatoriske og immunresponser., Skaden kan forevige sig selv med spasmer fremme yderligere inflammation, frigivelse neurotransmitter, og centralnervesystemet sensibilisering. Efterhånden som skaden udvikler sig, er den anden fase det muskulodystrofiske stadium, hvor fibrose udvikler sig, og processen favoriserer et kronisk syndrom.
Bækkenbundsdysfunktion kan også opstå som reaktion på andre almindelige kroniske smertesyndromer, såsom endometriose, irritabel tarmsygdom, vulvodyni og interstitiel cystitis., En prospektiv evaluering af patienter med kronisk bækkensmerter af forskellige etiologier fandt unormale muskuloskeletale fund hos 37% mod 5% af kontrollerne.7 af denne grund skal bækkenbunden inkluderes i enhver evaluering uanset den mistænkte kilde til bækkensmerter.
som de 3 tilfælde, der er beskrevet på side 46, viser, skal klinikere opretholde et højt indeks for mistanke for muskuloskeletale kilder til bækkensmerter for at bestemme den passende diagnose., Bækkenbundsmyalgi og andre lidelser i bækkenbundsmuskulaturen, såsom piriformis syndrom, identificeres ofte ved en medicinsk historie og encifret undersøgelse af bækkenbunden. Blot at vende de undersøgende cifre for at vurdere den bageste og laterale bækkenmuskulatur giver ofte en hurtig klinisk diagnose. De 3 tilfælde i sidebjælken på side 46 illustrerer mangfoldigheden af præsentationer og den lette diagnose, når der tages behørigt hensyn til bækkenbundsmuskulaturen.,
evaluering af kronisk bækkensmerter
identifikation af et myofascialt syndrom som årsag eller medvirkende faktor er et kritisk trin i behandlingen af patienter med kronisk bækkensmerter.8 manglende genkendelse af dysfunktion i bækkenbunden kan bestemt bidrage til den 24% Til 40% negative laparoskopirate hos patienter med kronisk bækkensmerter. En detaljeret historie antyder ofte en bækkenbundskomponent i en patients smerte, med tryk, tyngde og smerter som fremtrædende klager. Smerter kan forværres ved anstrengelse, eliminering, siddende og coitus., Postcoital smerte kan vare i timer eller dage. Smerter, der udstråler til hoften eller korsryggen, er ikke ualmindelige, selvom dette symptom åbenbart ikke er begrænset til dysfunktion i bækkenbunden.
bækkenundersøgelse for at undersøge akut eller kronisk bækkensmerter skal altid omfatte encifret palpation af mindst levator ani og piriformis muskler (figur, se p 42). Begynde med føles det introitus at udelukke vaginismus og derefter flytte til iliococcygeus og pubococcygeus muskler bilateralt, med særlig opmærksomhed på resultaterne af banding, spasmer, eller ømhed.,1,9 spasmer af en del af levator ani registreres ofte som et håndgribeligt bånd, der ligner en guitarstreng inden i musklerne eller fokal triggerpunkter. Undersøg piriformis med fingeren presset posterolaterally og overlegen i forhold til ischial rygsøjlen.1 hos patienten med normal bækkenbundsmuskulatur fremkalder palpation af levator ani og piriformis typisk en følelse af tryk, hvorimod en patient med bækkenbundsmyalgi vil rapportere betydelig smerte. Det ubehag, der fremkaldes hos sådanne patienter, gengiver ofte den primære klage., Et andet typisk fund under undersøgelsen er en tydelig asymmetri mellem højre og venstre elementer i bækkenmembranen.Denne forkortelse eller kontraktur vil være ipsilateral for patientens smerte.
i det mindste bør encifret palpation for kronisk bækkensmerter omfatte levator ani og piriformis muskler.,
Fra fysioterapeut perspektiv, en grundig evaluering generelt omfatter en ortopædisk undersøgelse af rygsøjlen, bækken og hofter; en intravaginal undersøgelse for at kvantificere den hvile spænding af bækkenbunden og hip muskulatur og biofeedback undersøgelse af bækkenbunden. Fysioterapeuten søger at kvantificere graden af dysfunktion og identificere muskel-eller neuromuskulære faktorer, der bidrager til patientens tilstand, såsom bækken skævhed, benlængde forskel, hip mobilitet ubalance, sacroiliac fælles subluksation, eller iskias, blandt andre., Når disse variabler er blevet identificeret, er en grundlæggende komponent i fysioterapi patientuddannelse. De fleste patienter har ringe eller ingen forståelse af muskulaturen i bækkenet. Det er vigtigt at uddanne patienter om bækkenbunden og hvordan det bidrager til akut og kronisk bækkensmerter.
FORVALTNING AF KRONISKE BÆKKENSMERTER
behandling af symptomatisk bækkenbunden hypertonus begynder med rehabilitering af den neuromuskulære enhed eller neuromuskulær genoptræning ved hjælp af biofeedback, muskel afslapning teknikker, og blødt væv manipulation., Under terapeutens manipulation af den berørte bækkenbundsmuskulatur bliver patienten bedt om at indgå kontrakt og slappe af. Verbale og taktile Signaler bruges til at hjælpe patienten med at genkende, når hun har kontrolleret bækkenbunden korrekt. Eksterne eller intravaginale elektroder kan bruges til at overvåge bækkenets elektriske aktivitet og give visuel eller auditiv biofeedback, når patienten forsøger at trække sig sammen eller slappe af. Et centralt mål med neuromuskulær genuddannelse er at forbedre patientens proprioceptive bevidsthed om bækkenbunden., Når en kvinde er i stand til at genkende kontraheret versus afslappet bækkenmuskulatur, er hun bedre i stand til at kontrollere bækkenbunden.
fysioterapimetoder til kronisk bækkensmerter inkluderer også massage, ultralyd og myofascial frigivelse. Terapeuter kan udføre intravaginalt blødt vævsarbejde såvel som manuel strækning, selvom disse teknikker er mest gavnlige i nærvær af triggerpunkter, banding eller kontrakturer. Massageværktøjer tillader selvbehandling hjemme hyppigere., En krystalstav er en af de mest anvendte enheder til uafhængig terapi af bækkenbunden. I nogle tilfælde kan terapeutisk træning adressere muskuloskeletale ubalancer, og neuromuskulær stimulering bruges til at lindre vedvarende spasme.
ingen enkelt modalitet til bækkenbundsterapi har vist sig at være overlegen, måske fordi de fleste fysioterapeuter tager en mangesidig tilgang til denne komplekse lidelse., Selv om de fleste behandlingsmuligheder kan anvendes til næsten enhver patient, vores erfaringer tyder på, at generaliseret hypertonus normalt reagerer bedst generaliseret terapi (såsom styrke, udspænding, biofeedback, ultralyd), der henviser til, at triggerpunkter og andre centrale anomalier mere ofte kræver manuel terapi (såsom myofascial release, crystal wand manipulation, trigger point injection). Der findes en betydelig overlapning, og en multimodal tilgang er derfor typisk. Nogle terapimuligheder, såsom intravaginal manuel terapi, er muligvis ikke acceptable for alle patienter.,
fysioterapi er relativt vellykket for patienter med kronisk bækkensmerter relateret til bækkenbundsdysfunktion, især i betragtning af det typiske resultat og vedvarende symptomer for denne patientpopulation som helhed. Kun få prospektive, randomiserede forsøg er blevet udført, men FitzGerald et al viste 57% svarprocenten på myofasciale fysisk terapi for urologiske bækkensmerter syndrom blandt patienter med bækkenbunden ømhed.,10 den samme multicenter-kollaborative gruppe bekræftede senere disse resultater med en 59% responsrate hos kvinder, der blev behandlet med myofascial fysioterapi for interstitiel cystitis og smertefuldt blæresyndrom.11 i en undersøgelse af GLA .er et al viste patienter med vulvar vestibulitis og bækkenhypertonus også en 50% responsrate på fysioterapi og biofeedback.12
at finde en fysioterapeut med evnen og interessen for at tackle bækkenbundsdysfunktion kan udgøre en udfordring i nogle geografiske områder., Terapeuter, der er bekendt med kvinders sundhedsspørgsmål og kroniske bækkensmerter, er opført på American Physical Therapy Association Webebsted (http://www.apta.org) under linket “Find A PT”. Herman & Wallace Bækken Rehabilitering Institut (http://hermanwallace.com) har specialiseret sig i bækkenbunden rehabilitering uddannelse for fysioterapeuter og vedligeholder en database af praktiserende læger.
farmakologiske styringsmuligheder for bækkenbundsdysfunktion begynder med ikke-steroide antiinflammatoriske lægemidler, cycloben .aprin, amitriptylin eller baclofen., Narkotika er fristende for patienter i ekstremt ubehag, men er en dårlig langsigtet løsning. Gabapentin og pregabalin har vist lovende hos patienter med bækkenbundsmalgi.8,13 injektion af vedvarende triggerpunkter med lidokain, med eller uden kortison, er også en vellykket tilgang til den myofasciale komponent i bækkensmerter.8 for nylig er renset botulinumtoksin (Boto.) blevet brugt til behandling af bækkenbundsmuskelkramper med bevist succes.8,13 sakral nerve, pudendal nerve og posterior tibial nervestimulering udvikler alle modaliteter med terapeutisk løfte.,8
resum.
selv erfarne praktiserende læger kan fejldiagnostisere patienter med bækkensmerter, hvis de ikke specifikt undersøger bækkenmembranen. Opmærksomhed på bækkenbundsmuskulaturen under bækkenundersøgelser er en effektiv og billig diagnostisk strategi, der kan være livsændrende for patienter med bækkensmerter, men alligevel kræver minimal tid og kræfter. Disse patienter må muligvis gennemgå den sædvanlige kroniske bækkenpine-algoritme uden mulighed for fysioterapi, hvis hypertonus ikke genkendes., Fysioterapi med eller uden farmakologisk behandling tilbyder mange patienter betydelig lettelse eller endda opløsning. Uddannelse af patienter og brug af fysioterapi for at gøre dem aktive partnere i deres egen pleje giver kvinder med kronisk bækkensmerter en følelse af empo .erment og gavner dem fysisk og psykologisk. Selvom den inverterede enkeltcifrede undersøgelse af bækkenbundsmuskulaturen er veletableret i litteraturen, understreger vi igen dens anvendelse som et rutinemæssigt element i bækkenevalueringen., Denne enkle teknik kan reducere omkostninger og lidelse i denne patientpopulation med minimal diagnostisk indsats.Ho .ard FM. Kronisk bækken smerte. Obstet Gynecol. 2003;101(3):594-611.
Zondervan KT, Yudkin PL, Vessey MP, Dawes MG, Barlow DH, Kennedy SH. Forekomst og forekomst af kroniske bækkensmerter i primærpleje: bevis fra en national database for Almen Praksis. Br J Obstet Gynaecol. 1999;106(11):1149-1155.Ho .ard FM. Rolle laparoskopi i kroniske bækkensmerter: løfte og faldgruber. Obstet Gynecol Surv. 1993;48(6):357-387.
Hollinshead C.h, Rosse C., Lærebog af anatomi. 4. udgave. Philadelphia, PA: Harper & række; 1985: 740-742.Butrick C.. Patofysiologi af bækkenbund hypertoniske lidelser. Obstet Gynecol Clin Nord Am. 2009;36(3):699-705.Butrick C.. Bækkenbund hypertoniske lidelser: identifikation og håndtering. Obstet Gynecol Clin Nord Am. 2009;36(3):707-722.
Prendergast SA, JEISS JM. Screening for muskuloskeletale årsager til bækkensmerter. Clin Obstet Gynecol. 2003;46(4):773-782.fit Fitgerald MP, Anderson RU, Potts J, et al; urologisk bækken smerte Collaborative Research Net .ork., Randomiseret multicenter gennemførlighed forsøg med myofascial fysioterapi til behandling af urologiske kroniske bækkensmerter syndromer. J Urol. 2009;182(2):570-580.
Payne C, Fitzgerald MP, Burks D, et al. Randomiseret multicenter klinisk forsøg viser effektiviteten af myofascial fysioterapi hos kvinder med interstitiel cystitis/smertefuld blære syndrom (IC/PBS). J Urol. 2010; 183 (4 suppl):e402-E403.
GLA Glazer Hej, Rodke G, S .encionis C, Hert.R, Young a.. Behandling af vulvar vestibulitis syndrom med elektromyografisk biofeedback af bækkenbundsmuskulatur. J Reprod Med., 1995;40(4):283-290.
Prather h, Spit .nagle TM, Dugan SA. Genkendelse og behandling af bækkensmerter og bækkenbundsdysfunktion. Phys Med Rehabil Clin N Am. 2007;18(3):477-496, ix.
DR. SWISHER er assistant professor ved Virginia Tech Carilion School of Medicine, Roanoke, Virginia, og vice chef for service og assisterende direktør for minimalt invasiv gynækologisk kirurgi, Afdeling for Obstetrik og Gynækologi, Carilion Roanoke Memorial Hospital, Roanoke, Virginia.Dr. RICH er en fysioterapeut med speciale i bækkenbundsrehabilitering i Roanoke, Virginia.,
DR. WEISS er formand, og professor, Institut for Obstetrik og Gynækologi, Carilion Klinik og Virginia Tech Carilion School of Medicine, Roanoke, Virginia. Forfatterne takker Eli .abeth Rutrough for hendes arbejde og støtte i forberedelsen af dette dokument til offentliggørelse. Forfatterne afslører, at de ikke har nogen interessekonflikter at rapportere med hensyn til indholdet af denne artikel.