akut eller kronisk bäckensmärta beror ofta på muskuloskeletala störningar, vilket kan gå okänt under en traditionell bäckenundersökning. Korrekt utvärdering underlättar diagnosen spasm eller utlösningspunkter, och fysisk terapi uppnår ofta en stor förbättring av livskvaliteten för dessa kvinnor.
muskuloskeletala sjukdomar i bäckenbotten är vanliga hos kvinnor och går alltför ofta okända under utvärderingen av bäckensmärtssyndrom., Även om det är väl beskrivet i litteraturen, orsakar dessa störningar olika symptom som kan missas genom en traditionell undersökning av livmoderhalsen, livmodern och adnexa. Screening av den inferolaterala bäckenbottenmuskulaturen under en rutinmässig bäckenundersökning är mycket användbar för att identifiera spasmer och utlösningspunkter som bidrar till eller härrör från en patients bäckensmärta., En kort palpation av den bakre och laterala bäckenet för att identifiera kramp i levator ani (pubococcygeus, iliococcygeus, och puborectalis) ofta identifierar komponenter av smärta i bäckenet som kan förbättras dramatiskt genom fysisk behandling och andra interventioner. Vi presenterar en fallserie och granskning som beskriver framgångsrik identifiering och hantering av dessa akuta och kroniska syndrom.
prevalens och orsaker till bäckensmärta
bäckensmärta är relativt vanligt bland kvinnor, med en prevalens på minst 3,8%., 1,2 symtom på bäckensmärta kan kräva frekvent användning av medicinska resurser och ett betydande antal kirurgiska ingrepp. Det uppskattas att 40% av diagnostiska laparoskopier och 12% av hysterektomier utförs för bäckensmärta. 3 tyvärr har vissa av dessa patienter en diagnos som inte är kirurgiskt korrigeringsgill eller har en multifaktoriell etiologi för deras smärta, som därför kvarstår trots operation.
bäckenbottenmuskulaturen är väl erkänd som en potentiell orsak till akut och kronisk bäckensmärta, men det försummas alltför ofta under utvärderingen av bäckensmärta., Muskuloskeletala etiologier för akut och kronisk smärta bör inkluderas i den första bedömningen av sådana patienter. 1 tyvärr har kriterier för att diagnostisera muskuloskeletal smärta i bäckenet inte fastställts eller validerats. 4
bäckenbotten består av tvärstrimmiga muskler, ligament och bindväv som stöder bäckenorganen mot gravitation och intraabdominalt tryck. Bäckenmembranet består av coccygeusmuskeln bakom och levatorn ani anterolateralt., Även om de inte är helt distinkta består komponenterna i levator ani av iliococcus, pubococcygeus och puborectalis muskelgrupp. Bäckenbotten måste tillåta avslappning av detta stöd vid urogenital hiatus under tömning och förlossning samtidigt som den anatomiska positionen av bäckenstrukturer upprätthålls. Den komplexa mekaniken i dess bimodala funktion och frekventa förolämpningar mot bäckens membrans integritet från gravitation, dagliga aktiviteter och vaginal födelse bidrar till bäckenmuskulaturens sårbarhet för skador och skador., Ligger inom bäckenhålan är piriformis, och obturator muskler, som inte är delar av bäcken membran men kan bidra till bäcken smärta när skadade.5
bäckenbottenhypertonus kan vara den främsta orsaken till bäckensmärta hos vissa patienter; i andra kan det helt enkelt vara ett svar på den underliggande bäckensstörningen.6 flera skademekanismer kan leda till spasmer i bäckenbotten., Dessa inkluderar, men är inte begränsade till, traumatisk vaginal leverans, bäcken kirurgi, positions förolämpningar såsom långvarig körning eller yrken som kräver långvarigt sittande, gångstörningar, traumatisk skada på ryggen eller bäckenet, och sexuella övergrepp. Malalignment av bäckenet, särskilt i den sacroiliac gemensamma, på grund av trauma, dålig hållning, bäckenbotten dekonditionering, muskulär asymmetri, eller överdriven friidrott kan också bidra till muskeldysfunktion i bäckenet.
skada som leder till myofascial smärta börjar med en akut fas, kännetecknad av inflammatoriska och immunsvar., Skadan kan föreviga sig med spasm som främjar ytterligare inflammation, neurotransmittorfrisättning och centrala nervsystemet sensibilisering. När skadan utvecklas är det andra steget det muskulodystrofa steget, under vilket fibros utvecklas och processen gynnar ett kroniskt syndrom.
dysfunktion i bäckenbotten kan också uppstå som svar på andra vanliga kroniska smärtssyndrom, såsom endometrios, irritabel tarmsjukdom, vulvodyni och interstitiell cystit., En prospektiv utvärdering av patienter med kronisk bäckensmärta av olika etiologier fann onormala muskuloskeletala fynd hos 37%, jämfört med 5% av kontrollerna.7 av denna anledning bör bäckenbotten ingå i någon utvärdering oavsett den misstänkta källan till bäckensmärta.
som de 3 fall som beskrivs på sidan 46 visar måste kliniker upprätthålla ett högt index för misstanke om muskuloskeletala källor till bäckensmärta för att bestämma lämplig diagnos., Bäckenbottenmyalgi och andra sjukdomar i bäckenbottenmuskulaturen, såsom piriformis syndrom, identifieras ofta av en medicinsk historia och ensiffrig undersökning av bäckenbotten. Att helt enkelt invertera de undersökande siffrorna för att bedöma den bakre och laterala bäckensmuskulaturen ger ofta en snabb klinisk diagnos. De 3 fallen i sidofältet på sidan 46 illustrerar mångfalden av presentationer och den enkla diagnosen när korrekt uppmärksamhet ägnas åt bäckenbottenmuskulaturen.,
utvärdering av kronisk bäckensmärta
identifiering av ett myofasciellt syndrom som orsak eller bidragande faktor är ett kritiskt steg i hanteringen av patienter med kronisk bäckensmärta.8 underlåtenhet att känna igen bäckenbotten dysfunktion kan säkert bidra till 24% till 40% negativ laparoskopi hastighet hos patienter med kronisk bäckensmärta. En detaljerad historia föreslår ofta en bäckenbottenkomponent i patientens smärta, med tryck, tyngd och värk som framträdande klagomål. Smärta kan förvärras av ansträngning, eliminering, sittande och coitus., Postkoital smärta kan kvarstå i timmar eller dagar. Smärta som strålar ut i höften eller nedre delen av ryggen är inte ovanligt, även om detta symptom uppenbarligen inte är begränsat till bäckenbotten dysfunktion.
bäcken undersökning för att undersöka akut eller kronisk bäckensmärta bör alltid omfatta ensiffrig palpation av åtminstone levator ani och piriformis muskler (figur, se p 42). Börja med att palpera introitusen för att utesluta vaginismus och sedan flytta till iliococcygeus och pubokockygeus muskler bilateralt, med särskild uppmärksamhet på fynd av banding, spasm eller ömhet.,1,9 Spasm av en del av levator ani detekteras ofta som ett palpabelt band som liknar en gitarrsträng inom muskeln eller brännpunkten. Undersök piriformis med fingret pressat posterolateralt och överlägsen den ischiala ryggraden.1 i patienten med normal bäckenbottenmuskulatur, palpation av levator ani och piriformis framkallar typiskt en känsla av tryck, medan en patient med bäckenbottenmyalgi kommer att rapportera betydande smärta. Det obehag som framkallas hos sådana patienter reproducerar ofta det primära klagomålet., En annan typisk upptäckt under undersökningen är en distinkt asymmetri mellan bäckens membrans högra och vänstra element.Denna förkortning eller kontraktur kommer att vara ipsilateral mot patientens smärta.
åtminstone bör ensiffrig palpation för kronisk bäckensmärta omfatta levator ani och piriformis muskler.,
ur fysioterapeutens perspektiv innehåller en grundlig utvärdering i allmänhet en ortopedisk undersökning av ryggraden, bäckenet och höfterna; en intravaginal undersökning för att kvantifiera vilospänningen hos bäckenbotten och höftmuskulaturen; och biofeedback-undersökning av bäckenbotten. Sjukgymnasten syftar till att kvantifiera graden av dysfunktion och identifiera muskuloskeletala eller neuromuskulära faktorer som bidrar till patientens tillstånd, såsom bäckens snedställdhet, benlängdsskillnad, höftmobilitet obalans, sacroiliac gemensam subluxation eller ischias, bland annat., När dessa variabler har identifierats är en grundläggande del av fysisk terapi patientutbildning. De flesta patienter har liten eller ingen förståelse för muskulaturen i bäckenet. Att utbilda patienter om bäckenbotten och hur det bidrar till akut och kronisk bäckensmärta är viktigt.
hantering av kronisk bäckensmärta
behandlingen av symptomatisk bäckensgolvhypertonus börjar med rehabilitering av den neuromuskulära enheten eller neuromuskulär reeducering med hjälp av biofeedback, muskelavslappningstekniker och mjukvävnadsmanipulation., Under terapeutens manipulation av den drabbade bäckenbottenmuskulaturen uppmanas patienten att komma i kontakt och slappna av. Verbala och taktila ledtrådar används för att hjälpa patienten att känna igen när hon på lämpligt sätt har kontrollerat bäckenbotten. Externa eller intravaginala elektroder kan användas för att övervaka bäckens elektriska aktivitet och ge visuell eller auditiv biofeedback när patienten försöker komma i kontakt eller slappna av. Ett viktigt mål för neuromuskulär reeducation är att förbättra patientens proprioceptiva medvetenhet om bäckenbotten., När en kvinna kan känna igen kontraherad kontra avslappnad bäckenmuskulatur, är hon bättre kunna styra bäckenbotten.
fysisk terapi modaliteter för kronisk bäckensmärta inkluderar även massage, ultraljud och myofascial frisättning. Terapeuter kan utföra intravaginal mjukvävnadsarbete samt manuell sträckning, även om dessa tekniker är mest fördelaktiga i närvaro av utlösningspunkter, banding eller kontrakturer. Massageverktyg tillåter självbehandling hemma oftare., En kristallstav är en av de vanligaste enheterna för oberoende behandling av bäckenbotten. I vissa fall kan terapeutisk träning ta itu med muskuloskeletala obalanser, och neuromuskulär stimulering används för att lindra bestående spasmer.
ingen enskild modalitet för bäckenbotten terapi har visat sig vara överlägsen, kanske för att de flesta sjukgymnaster tar en mångfacetterad inställning till denna komplexa sjukdom., Även om de flesta behandlingsalternativ kan tillämpas på nästan vilken patient som helst, föreslår vår erfarenhet att generaliserad hypertonus vanligtvis svarar bäst på generaliserad terapi (såsom förstärkning, sträckning, biofeedback, ultraljud), medan utlösningspunkter och andra fokala anomalier oftare kräver manuell terapi (såsom myofascial frisättning, kristallstav manipulation, trigger Point injection). Det finns en betydande överlappning, och ett multimodalt tillvägagångssätt är därför typiskt. Vissa terapialternativ, såsom intravaginal manuell terapi, kan inte vara acceptabla för alla patienter.,
fysisk terapi är relativt framgångsrik för patienter med kronisk bäckensmärta relaterad till bäckenbotten dysfunktion, särskilt med tanke på det typiska resultatet och ihållande symptom för denna patientpopulation som helhet. Endast ett fåtal prospektiva randomiserade studier har utförts, men FitzGerald et al visade en 57% svarsfrekvens på myofascial fysisk terapi för urologiskt bäckensmärtssyndrom bland patienter som uppvisar ömhet i bäckenbotten.,10 samma multicenter-samarbetsgrupp bekräftade senare dessa resultat med en 59% – svarsfrekvens hos kvinnor som behandlats med myofascial fysisk terapi för interstitiell cystit och smärtsam blåssyndrom.11 i en studie av Glazer et al visade patienter med vulvar vestibulit och bäckenhypertonus också en 50% svarsfrekvens på fysisk terapi och biofeedback.12
att hitta en sjukgymnast med skicklighet och intresse att ta itu med bäckenbotten dysfunktion kan utgöra en utmaning i vissa geografiska områden., Terapeuter som är bekanta med kvinnors hälsofrågor och kronisk bäckensmärta listas på American Physical Therapy Association webbplats (http://www.apta.org) under länken ”hitta en PT”. Herman& Wallace Pelvic Rehabilitation Institute (http://hermanwallace.com) specialiserar sig på bäckenbottenrehabiliteringsträning för fysioterapeuter och upprätthåller en databas med utövare.
farmakologiska hanteringsalternativ för bäckenbotten dysfunktion börjar med icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel, cyklobenzaprin, amitriptylin eller baclofen., Narkotika är frestande för patienter i extrem obehag men är en dålig långsiktig lösning. Gabapentin och pregabalin har visat löfte hos patienter med bäckenbottenmyalgi.8,13 injektion av ihållande utlösningspunkter med lidokain, med eller utan kortison, är också ett framgångsrikt tillvägagångssätt för den myofasciala komponenten av bäckensmärta.8 på senare tid har renat botulinumtoxin (Botox) använts för att behandla muskelspasmer i bäckenbotten, med bevisad framgång.8,13 sakral nerv, pudendal nerv och bakre tibial nervstimulering utvecklar alla modaliteter med terapeutiskt löfte.,8
sammanfattning
även erfarna utövare kan feldiagnostisera patienter med bäckensmärta om de inte specifikt undersöker bäckenmembranet. Uppmärksamhet på bäckenbottenmuskulaturen under bäckenundersökningar är en effektiv och billig diagnostisk strategi som kan vara livsförändrande för patienter med bäckensmärta, men kräver minimal tid och ansträngning. Dessa patienter kan behöva genomgå den vanliga kroniska bäckensmärtsalgoritmen utan möjlighet till fysisk terapi om hypertonus går okänt., Fysisk terapi med eller utan farmakologisk hantering erbjuder många patienter signifikant lättnad eller till och med upplösning. Utbilda patienter och använda sjukgymnastik för att göra dem aktiva partners i sin egen vård ge kvinnor med kronisk bäckensmärta en känsla av egenmakt och gynna dem fysiskt och psykiskt. Även om den inverterade ensiffriga undersökningen av bäckenbottenmuskulaturen är väl etablerad i litteraturen, betonar vi igen användningen som ett rutinmässigt element i bäckenutvärderingen., Denna enkla teknik kan minska kostnader och lidande i denna patientpopulation med minimal diagnostisk ansträngning.
Howard FM. Kronisk bäckensmärta. Obstett Gynekol. 2003;101(3):594-611.
Zondervan KT, Yudkin PL, Vessey MP, Dawes MG, Barlow DH, Kennedy SH. Prevalens och förekomst av kronisk bäckensmärta i primärvården: bevis från en nationell allmän övningsdatabas. Br J Obstet Gynaecol. 1999;106(11):1149-1155.
Howard FM. Rollen av laparoskopi vid kronisk bäckensmärta: löfte och fallgropar. Obstett Gynekol Surv. 1993;48(6):357-387.
Hollinshead WH, Rosse C., Lärobok i anatomi. 4th ed. Philadelphia, PA: Harper & Rad; 1985:740-742.
Butrick CW. Patofysiologi av bäckenbottenhypertoniska störningar. Obstet Gynecol Clin North Am. 2009;36(3):699-705.
Butrick CW. Pelvic floor hypertoniska störningar: identifiering och hantering. Obstet Gynecol Clin North Am. 2009;36(3):707-722.
Prendergast SA, Weiss JM. Screening för muskuloskeletala orsaker till bäckensmärta. Clin Obstett Gynekol. 2003;46(4):773-782.
FitzGerald MP, Anderson RU, Potts J, et al; urologisk bäckensmärta samarbete forskningsnätverk., Randomiserad multicenter genomförbarhetsstudie av myofascial fysisk terapi för behandling av urologiska kroniska bäckensmärtssyndrom. J Urol. 2009;182(2):570-580.
Payne C, Fitzgerald MP, Burks D, et al. Randomiserad multicenter klinisk studie visar effekten av myofascial fysisk terapi hos kvinnor med interstitiell cystit / smärtsam blåssyndrom (IC/PBS). J Urol. 2010;183(4 suppl):e402-e403.
Glazer HEJ, Rodke G, Swencionis C, Hertz R, Unga AW. Behandling av vulvar vestibulit syndrom med elektromyografisk biofeedback av bäckenbottenmuskulaturen. J Reprod Med., 1995;40(4):283-290.
Prather H, Spitznagle TM, Dugan SA. Känna igen och behandla bäckensmärta och bäckenbotten dysfunktion. Phys Med Rehabil Clin N Är. 2007;18(3):477-496, s. ix.
DR SWISHER är biträdande professor vid Virginia Tech Carilion School of Medicine, Roanoke, Virginia, och vice chef för service och biträdande direktör för minimalt invasiv gynekologisk kirurgi, Institutionen för Obstetrik och Gynekologi, Carilion Roanoke Memorial Hospital, Roanoke, Virginia.
dr. RICH är en sjukgymnast som specialiserat sig på bäckenbottenrehabilitering i Roanoke, Virginia.,
DR WEISS, som är ordförande och professor, Avdelningen för Obstetrik och Gynekologi, Carilion Klinik och Virginia Tech Carilion School of Medicine, Roanoke, Virginia. Författarna tackar Elizabeth Rutrough för hennes arbete och stöd vid utarbetandet av detta dokument för publicering. Författarna avslöjar att de inte har några intressekonflikter att rapportera med avseende på innehållet i denna artikel.