El dolor pélvico agudo o crónico a menudo se debe a trastornos musculoesqueléticos, que pueden no reconocerse durante un examen pélvico tradicional. La evaluación adecuada facilita el diagnóstico de espasmos o puntos desencadenantes, y la fisioterapia a menudo logra una mejora importante en la calidad de vida de estas mujeres.
los trastornos musculoesqueléticos del suelo pélvico son comunes en las mujeres y con demasiada frecuencia no se reconocen durante la evaluación de los síndromes de dolor pélvico., Aunque están bien descritos en la literatura, estos trastornos causan diversos síntomas que se pueden pasar por alto en un examen tradicional del cuello uterino, el útero y los anexos. La detección de la musculatura inferolateral del suelo pélvico durante un examen pélvico de rutina es muy útil para identificar espasmos y puntos desencadenantes que contribuyen al dolor pélvico de un paciente o que resultan de él., Una breve palpación de la pelvis posterior y lateral para identificar el espasmo en el Ani del elevador (pubococcígeo, iliococcígeo y puborrectal) a menudo identifica componentes del dolor pélvico que pueden mejorarse dramáticamente mediante fisioterapia y otras intervenciones. Presentamos una serie de casos y una revisión que describen la identificación y el manejo exitosos de estos síndromes agudos y crónicos.
prevalencia y causas de dolor pélvico
el dolor pélvico es relativamente común entre las mujeres, con una prevalencia de al menos 3,8%., 1,2 los síntomas de dolor pélvico pueden requerir el uso frecuente de recursos médicos y un número significativo de intervenciones quirúrgicas. Se estima que el 40% de las laparoscopias diagnósticas y el 12% de las histerectomías se realizan para el dolor pélvico. 3 desafortunadamente, algunos de estos pacientes tienen un diagnóstico que no es quirúrgicamente corregible o tienen una etiología multifactorial para su dolor, que por lo tanto persiste a pesar de la cirugía.
la musculatura del suelo pélvico es bien reconocida como una causa potencial de dolor pélvico agudo y crónico, pero con demasiada frecuencia se descuida durante la evaluación del dolor pélvico., Las etiologías musculoesqueléticas para el dolor agudo y crónico deben incluirse en la evaluación inicial de estos pacientes. 1 desafortunadamente, los criterios para diagnosticar el dolor musculoesquelético de la pelvis no han sido establecidos o validados. 4
el suelo pélvico consiste en músculos estriados, ligamentos y tejidos conectivos que soportan los órganos pélvicos contra la gravedad y la presión intraabdominal. El diafragma pélvico está compuesto por el músculo coccigeo posterior y el elevador ani anterolateralmente., Aunque no son completamente distintos, los componentes del Ani del elevador consisten en el iliococcígeo, el pubococcígeo y el grupo muscular puborectálico. El suelo pélvico debe permitir la relajación de este soporte en el hiato urogenital durante la micción y el parto, manteniendo la posición anatómica de las estructuras pélvicas. La compleja mecánica de su función bimodal y los frecuentes insultos a la integridad del diafragma pélvico por la gravedad, las actividades diarias y el parto vaginal contribuyen a la vulnerabilidad de la musculatura pélvica a daños y lesiones., Dentro de la cavidad pélvica se encuentran el piriforme y los músculos obturadores, que no son elementos del diafragma pélvico, pero pueden contribuir al dolor pélvico cuando se lesionan.5
el hipertono del suelo pélvico puede ser la causa primaria del dolor pélvico en algunos pacientes; en otros puede ser simplemente una respuesta al trastorno pélvico subyacente.6 varios mecanismos de lesión pueden llevar al espasmo del suelo pélvico., Estos incluyen, pero no se limitan a, parto vaginal traumático, cirugía pélvica, insultos posicionales como conducción prolongada u ocupaciones que requieren estar sentado durante mucho tiempo, trastornos de la marcha, lesión traumática en la espalda o la pelvis y abuso sexual. La mala alineación de la pelvis, especialmente en la articulación sacroilíaca, debido a trauma, mala postura, descondicionamiento del suelo pélvico, asimetría muscular o atletismo excesivo también puede contribuir a la disfunción muscular de la pelvis.
la lesión que conduce al dolor miofascial comienza con una fase aguda, caracterizada por respuestas inflamatorias e inmunitarias., La lesión puede perpetuarse con espasmo promoviendo una mayor inflamación, liberación de neurotransmisores y sensibilización del sistema nervioso central. A medida que la lesión evoluciona, la segunda etapa es la etapa musculodistrófica, durante la cual se desarrolla fibrosis y el proceso favorece un síndrome crónico.
la disfunción del suelo pélvico también puede surgir en respuesta a otros síndromes comunes de dolor crónico, como endometriosis, enfermedad del intestino irritable, vulvodinia y cistitis intersticial., Una evaluación prospectiva de pacientes con dolor pélvico crónico de diversas etiologías encontró hallazgos musculoesqueléticos anormales en 37%, versus 5% de los controles.7 por esta razón, el suelo pélvico debe incluirse en cualquier evaluación independientemente de la fuente sospechada de dolor pélvico.
como demuestran los 3 casos descritos en la página 46, los médicos deben mantener un alto índice de sospecha de fuentes musculoesqueléticas de dolor pélvico para determinar el diagnóstico apropiado., La mialgia del suelo pélvico y otros trastornos de la musculatura del suelo pélvico, como el síndrome piriforme, a menudo se identifican mediante una historia clínica y un examen de un solo dígito del suelo pélvico. Simplemente invertir los dedos examinadores para evaluar la musculatura pélvica posterior y lateral a menudo proporciona un diagnóstico clínico rápido. Los 3 casos en la barra lateral de la página 46 ilustran la diversidad de presentaciones y la facilidad de diagnóstico cuando se presta la debida atención a la musculatura del suelo pélvico.,
evaluación del dolor pélvico crónico
la identificación de un síndrome miofascial como causa o factor contribuyente es un paso crítico en el manejo de pacientes con dolor pélvico crónico.8 El no reconocer la disfunción del suelo pélvico ciertamente podría contribuir a la tasa de laparoscopia negativa de 24 a 40% en pacientes con dolor pélvico crónico. Una historia detallada a menudo sugiere un componente del suelo pélvico del dolor de un paciente, con presión, pesadez y dolor como quejas prominentes. El dolor puede ser exacerbado por el esfuerzo, la eliminación, el estar sentado y el coito., El dolor Postcoital puede persistir durante horas o días. El dolor que irradia a la cadera o la espalda baja no es infrecuente, aunque este síntoma obviamente no se limita a la disfunción del suelo pélvico.
el examen pélvico para investigar el dolor pélvico agudo o crónico debe incluir siempre la palpación de un solo dígito de al menos los músculos levantadores ani y piriformes (figura, Ver p 42). Comience por palpar el introito para descartar vaginismo y luego pase a los músculos iliococcígeo y pubococcígeo bilateralmente, con atención específica a los hallazgos de bandas, espasmos o sensibilidad.,1,9 el espasmo de una porción del elevador ani a menudo se detecta como una banda palpable que se asemeja a una cuerda de guitarra dentro del músculo o los puntos focales del gatillo. Examine el piriforme con el dedo presionado posterolateralmente y superior a la columna isquiática.1 en el paciente con musculatura normal del suelo pélvico, la palpación del elevador ani y el piriforme suele provocar una sensación de presión, mientras que un paciente con mialgia del suelo pélvico reportará dolor significativo. La incomodidad provocada en tales pacientes a menudo reproduce la queja primaria., Otro hallazgo típico durante el examen es una asimetría distintiva entre los elementos derecho e izquierdo del diafragma pélvico.Este acortamiento o contractura será ipsilateral al dolor del paciente.
como mínimo, la palpación de un solo dígito para el dolor pélvico crónico debe incluir los músculos levantadores ani y piriformes.,
desde la perspectiva del fisioterapeuta, una evaluación exhaustiva generalmente incluye un estudio ortopédico de la columna vertebral, la pelvis y las caderas; un examen intravaginal para cuantificar la tensión en reposo del suelo pélvico y la musculatura de la cadera; y un examen de biorretroalimentación del suelo pélvico. El fisioterapeuta busca cuantificar el grado de disfunción e identificar factores musculoesqueléticos o neuromusculares que contribuyen a la condición del paciente, como oblicuidad pélvica, discrepancia en la longitud de las piernas, desequilibrio en la movilidad de la cadera, subluxación de la articulación sacroilíaca o ciática, entre otros., Una vez identificadas estas variables, un componente fundamental de la fisioterapia es la educación del paciente. La mayoría de los pacientes tienen poca o ninguna comprensión de la musculatura dentro de la pelvis. Educar a los pacientes sobre el suelo pélvico y cómo contribuye al dolor pélvico agudo y crónico es esencial.
manejo del dolor pélvico crónico
el tratamiento del hipertono sintomático del suelo pélvico comienza con la rehabilitación de la unidad neuromuscular o reeducación neuromuscular mediante biorretroalimentación, técnicas de relajación muscular y manipulación de tejidos blandos., Durante la manipulación por el terapeuta de la musculatura del suelo pélvico afectada, se le pide al paciente que se contraiga y se relaje. Se utilizan señales verbales y táctiles para ayudar al paciente a reconocer cuándo ha controlado adecuadamente el suelo pélvico. Se pueden usar electrodos externos o intravaginales para monitorear la actividad eléctrica de la pelvis y proporcionar biorretroalimentación visual o auditiva mientras el paciente intenta contraerse o relajarse. Un objetivo clave de la reeducación neuromuscular es mejorar la conciencia propioceptiva del suelo pélvico del paciente., Una vez que una mujer es capaz de reconocer la musculatura pélvica contraída versus relajada, es más capaz de controlar el suelo pélvico.
Las modalidades de fisioterapia para el dolor pélvico crónico también incluyen masaje, ultrasonido y liberación miofascial. Los terapeutas pueden realizar el trabajo intravaginal de tejidos blandos, así como el estiramiento manual, aunque estas técnicas son más beneficiosas en presencia de puntos desencadenantes, bandas o contracturas. Las herramientas de masaje permiten el autotratamiento en el hogar de manera más frecuente., Una varita de cristal es uno de los dispositivos más utilizados para la terapia independiente del suelo pélvico. En algunos casos, el ejercicio terapéutico puede abordar los desequilibrios musculoesqueléticos, y la estimulación neuromuscular se utiliza para aliviar el espasmo persistente.
ninguna modalidad única para la terapia del suelo pélvico ha demostrado ser superior, tal vez porque la mayoría de los fisioterapeutas adoptan un enfoque multifacético para este trastorno complejo., Aunque la mayoría de las opciones de tratamiento se pueden aplicar a casi cualquier paciente, Nuestra experiencia sugiere que el hipertono generalizado generalmente responde mejor a la terapia generalizada (como el fortalecimiento, el estiramiento, la biorretroalimentación, el ultrasonido), mientras que los puntos gatillo y otras anomalías focales requieren más a menudo terapia manual (como la liberación miofascial, la manipulación de la varita cristalina, la inyección del punto gatillo). Existe una superposición considerable, por lo que es típico un enfoque multimodal. Algunas opciones de terapia, como la terapia manual intravaginal, pueden no ser aceptables para todos los pacientes.,
La fisioterapia es relativamente exitosa para pacientes con dolor pélvico crónico relacionado con disfunción del suelo pélvico, especialmente considerando el desenlace típico y la persistencia de los síntomas para esta población de pacientes en su conjunto. Solo se han realizado unos pocos ensayos aleatorizados prospectivos, pero FitzGerald et al demostraron una tasa de respuesta del 57% a la fisioterapia miofascial para el síndrome de dolor pélvico urológico entre los pacientes que presentaban sensibilidad en el suelo pélvico.,10 el mismo grupo colaborativo multicéntrico confirmó posteriormente estos resultados con una tasa de respuesta del 59% en mujeres tratadas con fisioterapia miofascial para cistitis intersticial y síndrome de vejiga dolorosa.11 en un estudio de Glazer et al, los pacientes con vestibulitis vulvar e hipertono pélvico también demostraron una tasa de respuesta del 50% a la fisioterapia y la biorretroalimentación.12
Encontrar un fisioterapeuta con la habilidad e interés para abordar la disfunción del suelo pélvico puede plantear un desafío en algunas áreas geográficas., Los terapeutas familiarizados con los problemas de salud de las mujeres y el dolor pélvico crónico están listados en el Sitio Web de la Asociación Americana de Fisioterapia (http://www.apta.org) bajo el enlace «encuentra un PT». El Herman & Wallace Pélvic Rehabilitation Institute (http://hermanwallace.com) se especializa en la capacitación en rehabilitación del suelo pélvico para fisioterapeutas y mantiene una base de datos de profesionales.
las opciones de tratamiento farmacológico para la disfunción del suelo pélvico comienzan con medicamentos antiinflamatorios no esteroideos, ciclobenzaprina, amitriptilina o baclofeno., Los narcóticos son tentadores para los pacientes con molestias extremas, pero son una mala solución a largo plazo. La gabapentina y la pregabalina han demostrado ser prometedoras en pacientes con mialgia del suelo pélvico.8,13 la inyección de puntos desencadenantes persistentes con lidocaína, con o sin cortisona, también es un enfoque exitoso para el componente miofascial del dolor pélvico.8 más recientemente, la toxina botulínica purificada (Botox) se ha utilizado para tratar el espasmo muscular del suelo pélvico, con éxito comprobado.8,13 la estimulación del nervio sacro, el nervio pudendo y el nervio tibial posterior están desarrollando modalidades con promesa terapéutica.,8
resumen
incluso los médicos experimentados pueden diagnosticar erróneamente a los pacientes con dolor pélvico si no examinan específicamente el diafragma pélvico. La atención a la musculatura del suelo pélvico durante los exámenes pélvicos es una estrategia de diagnóstico eficaz y económica que puede cambiar la vida de los pacientes con dolor pélvico, pero requiere un tiempo y esfuerzo mínimos. Estos pacientes pueden tener que someterse al algoritmo habitual de dolor pélvico crónico sin la opción de fisioterapia si hipertono no se reconoce., La fisioterapia con o sin manejo farmacológico ofrece a muchos pacientes un alivio significativo o incluso una resolución. Educar a los pacientes y usar la terapia física para hacerlos socios activos en su propio cuidado les da a las mujeres con dolor pélvico crónico una sensación de empoderamiento y las beneficia física y psicológicamente. Aunque el examen invertido de un solo dígito de la musculatura del suelo pélvico está bien establecido en la literatura, nuevamente enfatizamos su uso como un elemento rutinario de la evaluación pélvica., Esta técnica simple puede reducir el costo y el sufrimiento en esta población de pacientes con un esfuerzo diagnóstico mínimo.
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El DR. SWISHER es profesor asistente en Virginia Tech Carilion School Of Medicine, Roanoke, Virginia, y vice jefe de servicio y subdirector de cirugía ginecológica mínimamente invasiva, Departamento de Obstetricia y Ginecología, Carilion Roanoke Memorial Hospital, Roanoke, Virginia.
el DR. RICH es un fisioterapeuta especializado en rehabilitación del suelo pélvico en Roanoke, Virginia.,
el DR. WEISS es Presidente y Profesor, Departamento de Obstetricia y Ginecología, Carilion Clinic y Virginia Tech Carilion School of Medicine, Roanoke, Virginia. Los autores agradecen a Elizabeth Rutrough por su trabajo y apoyo en la preparación de este documento para su publicación. Los autores revelan que no tienen conflictos de interés que informar con respecto al contenido de este artículo.