durerea pelvină acută sau cronică se datorează adesea tulburărilor musculo-scheletice, care pot rămâne nerecunoscute în timpul unui examen pelvin tradițional. Evaluarea corectă facilitează diagnosticarea punctelor de spasm sau de declanșare, iar terapia fizică realizează adesea o îmbunătățire majoră a calității vieții pentru aceste femei.tulburările musculo-scheletice ale podelei pelvine sunt frecvente la femei și prea des sunt nerecunoscute în timpul evaluării sindroamelor durerii pelvine., Deși bine descrise în literatura de specialitate, aceste tulburări provoacă diverse simptome care pot fi ratate de o examinare tradițională a colului uterin, a uterului și a adnexei. Screening-ul musculaturii inferioare a podelei pelvine în timpul unei examinări pelvine de rutină este foarte util pentru identificarea spasmului și a punctelor de declanșare care contribuie sau rezultă din durerea pelvină a pacientului., O scurtă palparea posterioară și laterală a pelvisului pentru a identifica spasmul în levator ani (pubococcigian, iliococcygeus, și puborectalis) de multe ori se identifică componente de dureri pelviene, care poate fi îmbunătățită dramatic de terapie fizică și de alte intervenții. Prezentăm o serie de cazuri și o revizuire care descrie identificarea și gestionarea cu succes a acestor sindroame acute și cronice.
prevalența și cauzele durerii pelvine
durerea pelvină este relativ frecventă în rândul femeilor, cu o prevalență de cel puțin 3, 8%., 1,2 simptomele durerii pelvine pot necesita utilizarea frecventă a resurselor medicale și un număr semnificativ de intervenții chirurgicale. Se estimează că 40% din laparoscopiile diagnostice și 12% din histerectomii sunt efectuate pentru durerea pelvină. 3 din Păcate, unii dintre acești pacienți au un diagnostic care nu este chirurgical correctible sau au o etiologie multifactorială, pentru durerea lor, care, prin urmare, persistă în ciuda chirurgie.musculatura podelei pelvine este bine recunoscută ca o cauză potențială a durerii pelvine acute și cronice, dar este prea adesea neglijată în timpul evaluării durerii pelvine., Etiologiile musculo-scheletice pentru durerea acută și cronică trebuie incluse în evaluarea inițială a acestor pacienți. 1 din păcate, criteriile pentru diagnosticarea durerii musculo-scheletice a pelvisului nu au fost stabilite sau validate. 4
podeaua pelviană constă din mușchi striați, ligamente și țesuturi conjunctive care susțin organele pelvine împotriva gravitației și a presiunii intraabdominale. Diafragma pelviană este compusă din mușchiul coccygeus posterior și levatorul ani anterolateral., Deși nu sunt complet distincte, componente ale levator ani constau din iliococcygeus, la pubococcigian, și puborectalis grupa de muschi. Planșeul pelvin trebuie să permită relaxarea acestui suport la hiatusul urogenital în timpul golirii și parturiției, menținând în același timp poziția anatomică a structurilor pelvine. Mecanica complexă a funcției sale bimodale și insultele frecvente la integritatea diafragmei pelvine din gravitație, activitățile zilnice și nașterea vaginală contribuie la vulnerabilitatea musculaturii pelvine la daune și vătămări., Situată în interiorul cavității pelvine sunt piriformis și mușchii obturatori, care nu sunt elemente ale diafragmei pelvine, dar pot contribui la durerea pelvină atunci când sunt răniți.5
hipertonul pelvian poate fi cauza principală a durerii pelvine la unii pacienți; în altele poate fi pur și simplu un răspuns la tulburarea pelviană subiacentă.6 mai multe mecanisme de rănire pot duce la spasmul podelei pelvine., Acestea includ, dar nu se limitează la, nașterea vaginală traumatică, chirurgia pelviană, insultele poziționale, cum ar fi conducerea prelungită sau ocupațiile care necesită ședere prelungită, tulburări de mers, leziuni traumatice ale spatelui sau pelvisului și abuz sexual. Malalignment a bazinului, mai ales în comun sacroiliace, din cauza traume, săraci postură, pelvieni decondiționarea, muscular asimetrie, sau excesiv de atletism, de asemenea, poate contribui la disfuncție musculară a bazinului.leziunea care duce la durerea miofascială începe cu o fază acută, caracterizată prin răspunsuri inflamatorii și imune., Leziunea se poate perpetua cu spasm care promovează inflamația ulterioară, eliberarea neurotransmițătorilor și sensibilizarea sistemului nervos central. Pe măsură ce leziunea evoluează, a doua etapă este etapa musculodistrofică, în timpul căreia se dezvoltă fibroza, iar procesul favorizează un sindrom cronic.disfuncția podelei pelvine poate apărea, de asemenea, ca răspuns la alte sindroame dureroase cronice comune, cum ar fi endometrioza, boala intestinului iritabil, vulvodinia și cistita interstițială., O evaluare prospectivă a pacienților cu durere pelvină cronică de diverse etiologii a constatat constatări musculo-scheletice anormale la 37%, comparativ cu 5% din grupurile de control.7 din acest motiv, podeaua pelvină trebuie inclusă în orice evaluare, indiferent de sursa suspectată de durere pelvină.după cum demonstrează cele 3 cazuri descrise la pagina 46, clinicienii trebuie să mențină un indice ridicat de suspiciune pentru sursele musculo-scheletice de durere pelvină pentru a determina diagnosticul adecvat., Mialgia podelei pelvine și alte tulburări ale musculaturii podelei pelvine, cum ar fi sindromul piriformis, sunt adesea identificate printr-un istoric medical și o examinare cu o singură cifră a podelei pelvine. Pur și simplu inversarea cifrelor de examinare pentru a evalua musculatura pelviană posterioară și laterală oferă adesea un diagnostic clinic prompt. Cele 3 cazuri din bara laterală de la pagina 46 ilustrează diversitatea prezentărilor și ușurința diagnosticului atunci când se acordă o atenție adecvată musculaturii podelei pelvine.,
evaluarea durerii pelvine cronice
identificarea unui sindrom miofascial ca cauză sau factor care contribuie este un pas critic în managementul pacienților cu durere pelvină cronică.8 eșecul de a recunoaște disfuncția podelei pelvine ar putea contribui cu siguranță la rata de laparoscopie negativă de 24% până la 40% la pacienții cu dureri pelvine cronice. Un istoric detaliat sugerează adesea o componentă a podelei pelvine a durerii unui pacient, cu presiune, greutate și dureri ca plângeri proeminente. Durerea poate fi exacerbată prin efort, eliminare, ședință și coitus., Durerea postcoitală poate persista ore sau zile. Durerea care radiază la șold sau partea inferioară a spatelui nu este neobișnuită, deși acest simptom nu se limitează, evident, la disfuncția podelei pelvine.examinarea pelviană pentru investigarea durerii pelvine acute sau cronice trebuie să includă întotdeauna palparea cu o singură cifră a cel puțin a mușchilor levator ani și piriformis (figura, vezi p 42). Încep prin palparea ale deschiderii pentru a exclude vaginism și apoi trece la iliococcygeus și mușchilor pubococcigian bilateral, cu o atenție specială pentru constatările de banding, spasm, sau sensibilitate.,1,9 spasmul unei porțiuni a levatorului ani este adesea detectat ca o bandă palpabilă care seamănă cu o coardă de chitară în punctele de declanșare musculare sau focale. Examinați piriformul cu degetul apăsat posterolateral și superior coloanei vertebrale ischiale.1 la pacientul cu musculatură normală a podelei pelvine, palparea levatorului ani și piriformis provoacă de obicei o senzație de presiune, în timp ce un pacient cu mialgie a podelei pelvine va raporta dureri semnificative. Disconfortul provocat la astfel de pacienți reproduce adesea plângerea primară., O altă constatare tipică în timpul examinării este o asimetrie distinctă între elementele din dreapta și din stânga ale diafragmei pelvine.Această scurtare sau contracție va fi ipsilaterală la durerea pacientului.cel puțin, palparea cu o singură cifră pentru durerea pelvină cronică ar trebui să includă mușchii levator ani și piriformis., din perspectiva terapeutului fizic, o evaluare amănunțită include, în general, un studiu ortopedic al coloanei vertebrale, pelvisului și șoldurilor; o examinare intravaginală pentru a cuantifica tensiunea de repaus a podelei pelvine și a musculaturii șoldului; și examinarea biofeedback a podelei pelvine. Terapeutul încearcă să cuantifice gradul de disfuncție și de a identifica tulburări musculo-scheletice sau neuromusculare factori care contribuie la starea pacientului, cum ar fi oblicitatea pelvisului, lungime picior discrepanță, hip mobilitate dezechilibru, comun sacroiliace subluxație, sau sciatica, printre altele., Odată ce aceste variabile au fost identificate, o componentă fundamentală a terapiei fizice este educația pacientului. Majoritatea pacienților au o înțelegere mică sau deloc a musculaturii din pelvis. Educarea pacienților despre podeaua pelvină și modul în care aceasta contribuie la durerea pelvină acută și cronică este esențială.tratamentul hipertonului simptomatic al podelei pelvine începe cu reabilitarea unității neuromusculare sau reeducarea neuromusculară folosind biofeedback, tehnici de relaxare musculară și manipulare a țesuturilor moi., În timpul manipulării terapeutului asupra musculaturii afectate a podelei pelvine, pacientul este rugat să se contracte și să se relaxeze. Semnele verbale și tactile sunt folosite pentru a ajuta pacientul să recunoască când a controlat în mod corespunzător podeaua pelviană. Electrozii externi sau intravaginali pot fi utilizați pentru a monitoriza activitatea electrică a pelvisului și pentru a oferi biofeedback vizual sau auditiv, pe măsură ce pacientul încearcă să se contracte sau să se relaxeze. Un obiectiv cheie al reeducării neuromusculare este îmbunătățirea conștientizării proprioceptive a pacientului asupra podelei pelvine., Odată ce o femeie este capabilă să recunoască musculatura pelviană contractată versus relaxată, ea este mai capabilă să controleze podeaua pelviană.modalitățile de terapie fizică pentru durerea pelvină cronică includ, de asemenea, masajul, ultrasunetele și eliberarea miofascială. Terapeuții pot efectua lucrări intravaginale ale țesuturilor moi, precum și întinderea manuală, deși aceste tehnici sunt cele mai benefice în prezența punctelor de declanșare, banding sau contracturi. Instrumentele de masaj permit auto-tratamentul la domiciliu pe o bază mai frecventă., O baghetă de cristal este unul dintre cele mai frecvent utilizate dispozitive pentru terapia independentă a podelei pelvine. În unele cazuri, exercițiile terapeutice pot aborda dezechilibrele musculo-scheletice, iar stimularea neuromusculară este utilizată pentru ameliorarea spasmului persistent.nici o modalitate unică de terapie a podelei pelvine nu sa dovedit a fi superioară, probabil pentru că majoritatea terapeuților fizici adoptă o abordare multilaterală a acestei tulburări complexe., Deși cele mai multe opțiuni de tratament poate fi aplicat la aproape orice pacient, experiența noastră sugerează că generalizate hipertonus, de obicei, răspunde cel mai bine la generalizate terapie (cum ar fi consolidarea, stretching, biofeedback-ul, ultrasunete), întrucât punctele de declanșare și alte anomalii focale mai multe ori necesita terapie manuală (cum ar fi eliberarea myofascial, cristal bagheta manipulare, punctul de declanșare de injecție). Există o suprapunere substanțială și, prin urmare, o abordare multimodală este tipică. Unele opțiuni de terapie, cum ar fi terapia manuală intravaginală, pot să nu fie acceptabile pentru toți pacienții.,terapia fizică este relativ reușită pentru pacienții cu dureri pelvine cronice legate de disfuncția podelei pelvine, în special având în vedere rezultatul tipic și persistența simptomelor pentru această populație de pacienți în ansamblu. Doar câteva studii randomizate prospective au fost efectuate, dar FitzGerald et al au demonstrat o rată de răspuns de 57% la terapia fizică miofascială pentru sindromul durerii pelvine urologice la pacienții care prezintă sensibilitate la podea pelvină.,10 același grup de colaborare multicentric a confirmat ulterior aceste rezultate cu o rată de răspuns de 59% la femeile tratate cu terapie fizică miofascială pentru cistita interstițială și sindromul vezicii dureroase.11 într-un studiu realizat de Glazer et al, pacienții cu vestibulită vulvară și hipertonus pelvian au demonstrat, de asemenea, o rată de răspuns de 50% la terapia fizică și biofeedback.12
găsirea unui terapeut fizic cu abilitatea și interesul de a aborda disfuncția podelei pelvine poate reprezenta o provocare în unele zone geografice., Terapeuții familiarizați cu problemele de sănătate ale femeilor și durerea pelvină cronică sunt enumerați pe site-ul web al Asociației Americane de terapie fizică (http://www.apta.org) sub linkul „găsiți un PT”. Herman & Wallace Pelviene Reabilitarea Institutului (http://hermanwallace.com) este specializata in reabilitarea planseului pelvin formare pentru terapeuti fizice și menține o bază de date de practicieni.opțiunile de management farmacologic pentru disfuncția podelei pelvine încep cu medicamente antiinflamatoare nesteroidiene, ciclobenzaprină, amitriptilină sau baclofen., Narcoticele sunt tentante pentru pacienții cu disconfort extrem, dar sunt o soluție slabă pe termen lung. Gabapentina și pregabalinul au arătat promisiune la pacienții cu mialgie a podelei pelvine.8,13 injectarea punctelor de declanșare persistente cu lidocaină, cu sau fără cortizon, este, de asemenea, o abordare reușită a componentei miofasciale a durerii pelvine.8 mai recent, toxina botulinică purificată (Botox) a fost utilizată pentru a trata spasmul muscular al podelei pelvine, cu succes dovedit.8,13 nervul Sacral, nervul pudendal și stimularea nervului tibial posterior dezvoltă modalități cu promisiune terapeutică.,8
rezumat
chiar și practicienii cu experiență pot diagnostica greșit pacienții cu dureri pelvine dacă nu examinează în mod specific diafragma pelvină. Atenția la musculatura podelei pelvine în timpul examinărilor pelvine este o strategie de diagnostic eficientă și ieftină, care poate schimba viața pacienților cu dureri pelvine, dar necesită timp și efort minim. Acești pacienți pot fi nevoiți să se supună algoritmului obișnuit de durere pelvină cronică fără opțiunea terapiei fizice dacă hipertonul nu este recunoscut., Terapia fizică cu sau fără management farmacologic oferă multor pacienți o ușurare semnificativă sau chiar o rezoluție. Educarea pacienților și utilizarea terapiei fizice pentru a le face parteneri activi în propria lor îngrijire oferă femeilor cu dureri pelvine cronice un sentiment de împuternicire și le beneficiază fizic și psihologic. Deși examinarea inversată cu o singură cifră a musculaturii podelei pelvine este bine stabilită în literatura de specialitate, subliniem din nou utilizarea sa ca element de rutină al evaluării pelvine., Această tehnică simplă poate reduce costurile și suferința la această populație de pacienți cu un efort minim de diagnosticare.
Howard FM. Durere pelvină cronică. Obstet Gynecol. 2003;101(3):594-611.Zondervan KT, Yudkin PL, Vessey MP, Dawes MG, Barlow DH, Kennedy sh. Prevalența și incidența durerii pelvine cronice în îngrijirea primară: dovezi dintr-o bază de date națională de practică generală. Br J Obstetret Gynaecol. 1999;106(11):1149-1155.
Howard FM. Rolul laparoscopiei în durerea pelvină cronică: promisiune și capcane. Obstetret Gynecol Surv. 1993;48(6):357-387.
Hollinshead WH, Rosse C., Manual de anatomie. A 4-a ed. Philadelphia, PA: Harper & Rând; 1985:740-742.
Butrick CW. Fiziopatologia tulburărilor hipertonice ale podelei pelvine. De Sex Masculin De Sex Masculin. 2009;36(3):699-705.
Butrick CW. Tulburări hipertonice ale podelei pelvine: identificare și management. De Sex Masculin De Sex Masculin. 2009;36(3):707-722.Prendergast SA, Weiss JM. Screening pentru cauzele musculo-scheletice ale durerii pelvine. Clin Obstet Gynecol. 2003;46(4):773-782.FitzGerald MP, Anderson RU, Potts J, și colab., Studiu de fezabilitate multicentric randomizat al terapiei fizice miofasciale pentru tratamentul sindroamelor urologice de durere pelvină cronică. J Urol. 2009;182(2):570-580.Payne C, Fitzgerald MP, Burks D și colab. Studiul clinic multicentric randomizat arată eficacitatea terapiei fizice miofasciale la femeile cu cistită interstițială/sindrom dureros al vezicii urinare (IC/PBS). J Urol. 2010; 183 (4 suppl):e402-e403.
Glazer SALUT, Rodke G, Swencionis C, Hertz R, Tineri AW. Tratamentul sindromului vestibulitei vulvare cu biofeedback electromiografic al musculaturii podelei pelvine. J Reprod Med., 1995;40(4):283-290.Prather H, Spitznagle TM, Dugan sa. Recunoscând și tratând durerea pelvină și disfuncția podelei pelvine. Phys Med Rehabil Clin N Am. 2007;18(3):477-496, a ix-a.
DR. SWISHER este asistent profesor la Virginia Tech Carilion Scoala de Medicina, Roanoke, Virginia, și vice-șef de serviciu și director adjunct de minim invazivă ginecologica chirurgie, Departamentul de Obstetrică și Ginecologie, Carilion Roanoke Memorial Hospital, Roanoke, Virginia.Dr. RICH este un terapeut fizic specializat în reabilitarea podelei pelvine din Roanoke, Virginia.,dr. WEISS este președinte și profesor, Departamentul de Obstetrică și ginecologie, clinica Carilion și Virginia Tech Carilion School of Medicine, Roanoke, Virginia. Autorii îi mulțumesc lui Elizabeth Rutrough pentru munca și sprijinul acordat în pregătirea acestui document pentru publicare. Autorii dezvăluie că nu au conflicte de interese de raportat cu privire la conținutul acestui articol.