De geschiedenis en lichamelijk onderzoek kan een belangrijke rol spelen bij de meeste traumaonderzoeken. Advanced Trauma and Life Support (ATLS) programma ‘ s benadrukken het gebruik van een geschiedenis en examen tijdens zowel de primaire en secundaire enquãates. Behandeling van vermoedelijke levensbedreigende verwondingen kan optreden op basis van alleen het fysieke onderzoek .,
voor deze studie daagden we onze meest ervaren trauma Chirurgen uit om de blessures te voorspellen, evenals de dispositie van de spoedeisende hulp afdeling (ED) van de patiënten, voordat beeldvormingsstudies werden voltooid. Het evalueren van een groep alert trauma patiënten (GCS 14-15) en het kennen van de nauwkeurigheid van onze voorspellingen is een eerste stap in het mogelijk verminderen van het aantal beeldvormingsstudies, terwijl het verminderen van de patiënt tijd doorgebracht in de ED. In onze studie, echter, 43/92 (46.,7 %) letsel zou zijn gemist als alleen de geschiedenis en het examen was gebruikt voor de eerste definitieve diagnoses (“gemiste verwonding”).
de redenen voor ons hoge aantal gemiste letsels zijn niet duidelijk. Door onze meest ervaren chirurgen te kiezen, werd de impact van de onervaringsfactor verminderd. Zelfgenoegzaamheid of onoplettendheid aan detail in de geschiedenis en fysicals kunnen ondanks hun significante ervaring hebben plaatsgevonden. In onze instelling hebben de trauma chirurgen geen regelmatige ondersteuning van het huispersoneel en blijven ze de frontlinie beslissers voor onze traumapatiënten., In de moderne trauma evaluatie, kan het voortdurende vertrouwen op beeldvormingsstudies, zoals CT-scans, zeker leiden tot minder focus en concentratie op de geschiedenis en fysieke examen en eroderen deze klinische vaardigheden.
we identificeerden ook slechte”onder/over” -triage rates bij het vertrouwen op de geschiedenis en lichamelijk onderzoek. Aangezien onze nauwkeurigheid van de letselvoorspelling onaanvaardbaar laag was, was dit waarschijnlijk de belangrijkste oorzaak van de undertriage-ratio voor de disposities van patiënten.
De injury severity score (ISS) was hoger bij de 34 patiënten met gemiste verwondingen (12,6 vs 5,7; p < .0001)., Dit suggereert dat de ongeïdentificeerde verwondingen, of de bijbehorende pijn, een verstorende factor in het nauwkeurig beoordelen van de omvang van de verwonding zou kunnen zijn geweest. Het ISS wordt retrospectief bepaald door de trauma registrars en zou dus niet zijn veranderd op basis van onze definitie van een “gemiste blessure”.
De Glasgow Coma Score (GCS) van de twee groepen (gemiste verwondingen vs.geen gemiste verwondingen) was niet significant verschillend (14,8 vs 14,7). Echter, 6/34 (17,6 %) patiënten met gemiste verwondingen hadden een GCS van 14, terwijl slechts 2/67 (3,0 %) patiënten zonder gemiste verwondingen hadden een GCS van 14. (p = 0,08)., Hoewel niet significant, kan de trend hier tussen verschillen in mentale toestand een rol hebben gespeeld in de algemene nauwkeurigheid van onze geschiedenis en lichamelijke onderzoeken.
De gemiddelde leeftijd van de patiënten met “gemiste verwondingen” was ouder dan die met nauwkeurige diagnoses (42,8 vs 34,5: p < 0,03). Het is niet ongebruikelijk voor oudere patiënten om abnormale pijndrempels in een verscheidenheid van klinische scenario ‘ s. Dit kan een effect hebben gehad op de geschiedenis en fysieke onderzoeken van onze patiënten.
Het bleek niet dat alcohol een belangrijke rol speelde bij onze diagnose van verwondingen., Een totaal van 14/50 (28 %) patiënten in de groep zonder gemiste verwondingen hadden verhoogde bloedalcoholspiegels (BAL). Slechts 4/35 (11,4 %) van de patiënten in de groep met “gemiste verwondingen” had verhoogde BAL (p = 0,10).
De studie was oorspronkelijk bedoeld om een breder scala van clinici (medische studenten, chirurgische stagiaires en critical care fellows) ook voorspellingen te laten doen om gegevens te verzamelen van clinici met een meer gevarieerde reeks ervaringen, maar hun rotaties waren relatief kort en het aantal evaluaties door deze clinici was zeer klein., Gezien het beperkte aantal ervaringen van chirurgen binnen deze studie, is het mogelijk dat de nauwkeurigheid van de voorspellingen niet kan worden geëxtrapoleerd naar andere traumacentra of chirurgen. De resultaten van deze studie geven aan dat een volledige evaluatie, inclusief beeldvorming, bij traumapatiënten het meest voordelige zorgplan zal opleveren, maar verder onderzoek is vereist om deze bevindingen te bevestigen.
een aantal studies heeft betrekking op de diagnostische nauwkeurigheid van de geschiedenis/fysieke in een verscheidenheid van traumatische letsels., Niemand heeft gebruik gemaakt van een kleine, consistente en ervaren groep van clinici, zoals we deden in deze studie. Velen hebben gebruik gemaakt van retrospectieve grafiek reviews, in plaats van een prospectieve aanpak.
in de hoop het aantal CT-scans bij patiënten met stomp trauma te verminderen, zouden Tillou, Cryer en collega ‘ s bijna 17% van de verwondingen hebben gemist met behulp van hun eerste klinische evaluatie . Zelfs bij wakkere patiënten met een normaal onderzoek en stabiele hemodynamica, Salim et al. vond “klinisch significante bevindingen” in 3,5% van hoofd CT ‘s, 5,1% van cervicale CT’ s, 7,1% van abdominale CT ‘ s en 19,6% van borst CT scans., Deze bevindingen veranderden de behandeling van de patiënt bij 19% van de patiënten .
eerdere studies van traumatisch hersenletsel melden een percentage van 20% van abnormale hoofd CT ‘ s en een 5% behoefte aan craniotomie, zelfs met een normaal klinisch onderzoek . “De Canadese hoofd ct regel “en de” New Orleans criteria ” blijven de beste voorspellers van klinisch significante hersenletsel bij alert patiënten .
klinische criteria om letsel aan de cervicale wervelkolom uit te sluiten zijn geëvalueerd., De National Emergency Radiologic utilisation Study (NEXUS) omvatte meer dan 34.000 patiënten in 21 centra, terwijl de “Canadian C spine rule” prospectief klinische criteria ontwikkelde om cervicale verwondingen nauwkeurig uit te sluiten . Deze studies vormden de basis voor andere, meer recente aanbevelingen om het aantal benodigde beeldvormingsstudies te helpen verminderen en tegelijkertijd de cervicale evaluaties bij zowel volwassenen als kinderen te vereenvoudigen .
De geschiedenis en het onderzoek kunnen vrij nauwkeurig zijn voor diagnoses bij botte borstletsels bij zowel volwassenen als kinderen, wat pleit voor minder beeldvormingsstudies ., De stompe diagnoses van het buiktrauma kunnen uitdagend zijn gebruikend slechts de geschiedenis/fysiek. Patiënten met subjectieve symptomen en positieve fysieke bevindingen, zoals blauwe plekken en gevoeligheid, zullen intra-abdominale verwondingen hebben in slechts ongeveer 20% van de gevallen . Aan de andere kant, de incidentie van werkelijke verwondingen met een negatief onderzoek is ook gemeld tot 20 % . Andere factoren zoals afleidende verwondingen, lage GCS en alcoholintoxicatie kunnen de nauwkeurigheid van het fysieke onderzoek beïnvloeden ., Lichamelijk onderzoek bij kinderen is aangetoond gevoeliger te zijn, maar is nog steeds uitdagend zonder de steun van andere modaliteiten zoals echografie .
klinische beoordeling van bekkenfracturen bij het bed kan gevoelig zijn bij de patiënt die alert is . Vals-negatieve onderzoeken zijn aanwezig bij 1-7 % van de patiënten met het juiste mechanisme van letsel. Lichamelijk onderzoek kan soms gevoeliger zijn dan gewone röntgenfoto ‘ s .
een diepgaand onderzoek van de nauwkeurigheid van de anamnese/fysieke diagnostiek van thoracolumbale fracturen leverde tegenstrijdige resultaten op ., Verschillende rapporten ondersteunen de aanname dat het gebrek aan symptomen en gevoeligheid een zeer laag risico op fracturen voorspelt . Een prospectieve, voorspellende studie door Holmes en collega ‘ s ondersteunt deze bevindingen bij alert patiënten . Diagnostische richtlijnen voor thoracolumbale wervelkolom evaluaties zijn vastgesteld door de Eastern Association for Surgery of Trauma (Oost) . Aan de andere kant is gemeld dat 20-50% van deze fracturen geen symptomen of fysieke bevindingen vertonen, zelfs bij patiënten die alert zijn .musculoskeletale letsels zijn in het verleden de meest overgeslagen traumatische letsels geweest ., De incidentie van gemiste verwondingen of vertraagde diagnoses van musculoskeletale trauma ‘ s is gemeld te zijn van 1,3-39 %, met de hogere percentages gezien bij de meer ernstig gewonden, en in het bijzonder bij degenen met een veranderde mentale toestand . Meer dan 20 % van deze gemiste verwondingen kan klinisch significant zijn . Het nut van het klinische onderzoek bij de diagnose van musculoskeletale trauma is niet op grote schaal bestudeerd, en de beschikbare gegevens zijn meestal uit studies van lage energie, geïsoleerde verwondingen, vaak gezien bij ambulante patiënten; bijv., elleboog, pols, hand .,
hoewel er veel is geschreven over de evaluatie en behandeling van penetrerende vasculaire letsels, is Bot vasculaire trauma minder goed bestudeerd. Bot slagaderlijke letsels omvatten slechts ongeveer 20 % van arterieel trauma en kan met minimale klinische bevindingen presenteren . Het mechanisme of patroon van verwonding kan de enige factor zijn om iemand verdacht voor slagaderlijke verwonding te maken. Botte thoracale aorta verwondingen hebben zelden een bloeddrukverschil tussen de armen en benen. Zelfs CXR ‘ s zijn normaal bij 7,3-23% van degenen met stompe thoracale aorta verwondingen ., Een” traumatische aorta letsel score ” (treinen) is gemeld, maar is meer gebaseerd op de borst x-ray en de diagnose van andere gerelateerde verwondingen, in plaats van op de geschiedenis en het examen .
klinische risicofactoren voor een verwonding van een botte halsslagader of wervelslagader werden onlangs gemeld in een kritische beslissingsnota voor Western Trauma Association . Helaas heeft tot 20% van de patiënten met dergelijke verwondingen geen van deze risicofactoren ., De EAST group benadrukte het belang van tijdige en nauwkeurige diagnoses en publiceerde richtlijnen voor bot cerebrovasculaire letsels, en citeerde een morbiditeit van 80% en een sterftecijfer van 40% als neurologische symptomen zich ontwikkelen uit deze letsels .