historie a fyzické zkoušky může sloužit důležitou roli ve většině trauma práci-ups. Programy Advanced Trauma and Life Support (ATLS) zdůrazňují použití historie a zkoušky během primárních i sekundárních průzkumů. Léčba podezření na život ohrožující zranění může nastat pouze na základě fyzické zkoušky .,
Pro tuto studii jsme vyzvali naše nejzkušenějších chirurgů na prospektivně předvídat zranění, stejně jako pacientů oddělení emergency (ED) dispozice, před zobrazovací studie dokončena. Hodnotící skupina upozornění pacientů po traumatu (GCS 14-15) a s vědomím, že přesnost předpovědi je prvním krokem v potenciálně snížení počtu zobrazovacích studií, při současném snížení pacienta čas strávený v ED. V naší studii však 43/92 (46.,7 %) zranění by byla vynechána, kdyby byla použita pouze historie a zkouška pro počáteční definitivní diagnózy („Zmeškané zranění“).
důvody naší vysoké míry zranění nejsou jasné. Výběrem našich nejzkušenějších chirurgů byl dopad faktoru nezkušenosti snížen. Spokojenost nebo nepozornost k detailům v historii a fyzice mohly nastat i přes jejich významné zkušenosti. V naší instituci, trauma chirurgové nemají pravidelný dům zaměstnanci podporu a zůstat v první linii s rozhodovací pravomocí pro naše trauma pacientů., V moderním hodnocení traumatu by pokračující závislost na zobrazovacích studiích, jako jsou CT vyšetření, jistě mohla vést k menšímu zaměření a soustředění na historii a fyzické vyšetření a narušit tyto klinické dovednosti.
při spoléhání se na historii a fyzickou zkoušku jsme také identifikovali špatnou míru třídění „pod/nad“. Vzhledem k tomu, že naše přesnost předpovědi zranění byla nepřijatelně nízká, bylo to pravděpodobně hlavní příčinou míry poklesu dispozic pacientů.
zranění severity score (ISS) byl vyšší u 34 pacientů s minul zranění (12.6 vs 5.7; p < .0001)., To naznačuje, že neidentifikovaná zranění nebo související bolest mohla být matoucím faktorem při přesném hodnocení rozsahu zranění. ISS je retrospektivně určena registrátory traumatu, a proto by se nezměnila na základě naší definice „zmeškaného zranění“.
Glasgow Coma Score (GCS) na dvě skupiny (nepřijaté zranění vs. žádné zmeškané zranění) byl výrazně neliší (14.8 vs 14.7). Nicméně, 6/34 (17.6 %) pacientů s minul zranění měl GCS 14, zatímco pouze 2/67 (3.0 %) pacientů bez zranění vynechal měl GCS 14. (p = 0, 08)., Ačkoli to není významné, trend mezi rozdíly v duševním stavu mohl hrát roli v celkové přesnosti naší historie a fyzických zkoušek.
průměrný věk těchto pacientů se „minul“ zranění byla starší než ty, s přesné diagnózy (42.8 vs 34.5: p < 0.03). Není neobvyklé, že starší pacienti mají abnormální prahové hodnoty bolesti v různých klinických scénářích. To mohlo mít vliv na historii a fyzické vyšetření našich pacientů.
nezdálo se, že alkohol hrál důležitou roli v našich diagnózách zranění., Celkem 14/50 (28 %) pacientů ve skupině bez zmeškaných zranění mělo zvýšené hladiny alkoholu v krvi (BAL). Pouze 4/35 (11, 4 %) pacientů ve skupině s „vynechanými zraněními“ mělo zvýšené BAL (p = 0, 10).
studie byl původně navržen tak, aby širší spektrum lékařů (studenti medicíny, chirurgické stážistů a intenzivní péči kolegů) také předpovědi s cílem shromáždit údaje od lékařů s více pestrou škálu zážitků, nicméně jejich rotace byla poměrně krátká a počet hodnocení provedených podle těchto lékařů byl velmi malý., Vzhledem k omezenému počtu chirurgů zkušeností v rámci této studie, je možné, že přesnost předpovědi nelze extrapolovat na jiné trauma center nebo chirurgové. Výsledky této studie naznačují, že úplné hodnocení, včetně zobrazování, u pacientů s traumatem poskytne nejvýhodnější plán péče, nicméně pro potvrzení těchto zjištění jsou nutná další vyšetření.
řada studií se zabývala diagnostickou přesností historie / fyzické u různých traumatických poranění., Nikdo nepoužil malou, konzistentní a zkušenou skupinu kliniků, jako jsme to udělali v této studii. Mnozí používají retrospektivní recenze grafů, spíše než potenciální přístup.
Doufal, že snížit počet CT vyšetření v tupé trauma pacientů, Tillou, Cryer a kolegové by vynechal téměř 17% zranění s použitím jejich počáteční klinické hodnocení . Dokonce i u probuzených pacientů s normálním vyšetřením a stabilní hemodynamikou Salim et al. nalézt „klinicky významné nálezy“ v 3,5% CT hlavy, 5.1 % cervikální CT, 7,1% CT břicha a 19,6% hrudníku CT vyšetření., Tato zjištění změnila léčbu pacientů u 19% pacientů .
Předchozí studie traumatického poranění mozku zprávu, aby 20 % míra abnormální CT hlavy a 5 % je třeba pro kraniotomii, a to i s běžnou klinickou zkoušku . „Kanadské pravidlo CT hlavy „a“ kritéria New Orleans “ zůstávají nejlepšími prediktory klinicky významných poranění mozku u pacientů s pohotovostí .
byla hodnocena Klinická kritéria pro vyloučení poranění krční páteře., Národní Nouze Radiologické Využití Studie (NEXUS) v ceně více než 34 000 pacientů v 21 centrech, zatímco „Kanadský C-páteř rule“ prospektivně rozvinutých klinických kritérií přesně vyloučit krční zranění . Tyto studie byly základem pro další novější doporučení, která mají pomoci snížit počet potřebných zobrazovacích studií a zároveň zjednodušit hodnocení děložního čípku u dospělých i dětí .
historie a zkouška mohou být docela přesné pro diagnózy při tupých poraněních hrudníku u dospělých i dětí a argumentují menším počtem zobrazovacích studií ., Blunt abdominální trauma diagnózy mohou být náročné pouze pomocí historie / fyzické. Pacienti se subjektivními příznaky a pozitivními fyzickými nálezy, jako jsou modřiny a něha, budou mít intraabdominální zranění pouze v asi 20% případů . Na druhé straně je také hlášen výskyt skutečných zranění s negativním vyšetřením až o 20%. Další faktory, jako jsou rušivé zranění, nízké GCS a intoxikace alkoholem, mohou ovlivnit přesnost fyzické zkoušky ., Ukázalo se, že fyzická zkouška u dětí je citlivější, ale je stále náročná bez podpory dalších modalit, jako je ultrazvuk .
klinické hodnocení pánevních zlomenin u pacienta s výstrahou může být citlivé . Falešně negativní vyšetření jsou přítomny u 1-7% pacientů s vhodným mechanismem zranění. Fyzikální vyšetření může být někdy citlivější než obyčejné rentgenové záření .
hloubkový přehled přesnosti historie / fyzické diagnózy torakolumbárních zlomenin našel konfliktní výsledky ., Několik zpráv podporuje předpoklad, že nedostatek příznaků a něhy předpovídá velmi nízké riziko zlomenin . Prospektivní, prediktivní studie Holmese a jeho kolegů podporuje tato zjištění u pacientů s pohotovostí . Diagnostické pokyny pro hodnocení torakolumbální páteře byly stanoveny Východní Asociací pro chirurgii traumatu (východ) . Na druhé straně bylo hlášeno, že 20-50% těchto zlomenin nemá žádné příznaky ani fyzické nálezy, a to ani u pacientů s pohotovostí .
muskuloskeletální poranění byla historicky nejčastěji vynechanými traumatickými zraněními ., Výskyt zranění vynechal nebo opožděné diagnózy muskuloskeletální poranění byl ohlásen být od 1.3-39 %, s vyšší sazby viděl ve více těžce zraněných, a to zejména v těch s změněný duševní stav . Více než 20% těchto zmeškaných zranění může být klinicky významné . Užitečnost klinického vyšetření v diagnostice muskuloskeletálního traumatu nebyla široce studována a dostupné údaje jsou většinou ze studií nízké energie, izolovaných zranění, často pozorovaných u ambulantních pacientů; např.,
zatímco bylo napsáno hodně o hodnocení a řízení pronikajících cévních poranění, tupé cévní trauma bylo méně dobře studováno. Tupá arteriální poranění zahrnují pouze asi 20% arteriálního traumatu a mohou se vyskytovat s minimálními klinickými nálezy . Mechanismus nebo vzorec zranění může být jediným faktorem, který způsobuje podezření na arteriální zranění. Tupá poranění hrudní aorty zřídka mají rozdíl krevního tlaku mezi pažemi a nohama. Dokonce i CXR jsou normální u 7,3-23% pacientů s tupým poraněním hrudní aorty ., Bylo hlášeno“ traumatické skóre poranění aorty“ (vlaky), ale spoléhá se spíše na rentgen hrudníku a diagnózu dalších souvisejících zranění než na historii a zkoušku .
klinické rizikové faktory pro poranění tupé krční nebo vertebrální tepny byly nedávno hlášeny v dokumentu kritického rozhodnutí Western Trauma Association. Bohužel až 20% pacientů s takovými zraněními nemá žádný z těchto rizikových faktorů ., S důrazem na význam včasné a přesné diagnózy, VÝCHODNÍ skupina zveřejnila praxe pokyny k řízení tupá cévní poranění, a citovat 80 % nemocnosti a 40 % úmrtnost, pokud neurologické příznaky se vyvíjejí z těchto zranění .