La storia e l’esame fisico può servire un ruolo importante nella maggior parte dei traumi work-up. I programmi Advanced Trauma and Life Support (ATLS) enfatizzano l’uso di una storia e di un esame durante le indagini primarie e secondarie. Il trattamento di sospette lesioni potenzialmente letali può verificarsi solo in base all’esame fisico .,
Per questo studio, abbiamo sfidato i nostri chirurghi traumatologici più esperti a prevedere in modo prospettico le lesioni, così come la disposizione del dipartimento di emergenza dei pazienti (ED), prima di completare qualsiasi studio di imaging. Valutare un gruppo di pazienti traumatizzati alert (GCS 14-15) e conoscere l’accuratezza delle nostre previsioni è un primo passo per ridurre potenzialmente il numero di studi di imaging, riducendo al contempo il tempo trascorso dal paziente nell’ED. Nel nostro studio, tuttavia, 43/92 (46.,7 %) le lesioni sarebbero state perse se solo la storia e l’esame fossero stati utilizzati per le diagnosi definitive iniziali (”Lesioni mancate”).
Le ragioni del nostro alto tasso di infortuni mancati non sono chiare. Scegliendo i nostri chirurghi più esperti, l’impatto del fattore di inesperienza è stato ridotto. La compiacenza o la disattenzione ai dettagli nella storia e nei fisici possono essersi verificati nonostante la loro significativa esperienza. Nella nostra istituzione, i chirurghi traumatologici non hanno un regolare supporto del personale della casa e rimangono i decisori in prima linea per i nostri pazienti traumatizzati., Nella moderna valutazione del trauma, la continua dipendenza dagli studi di imaging, come le scansioni TC, potrebbe certamente portare a meno attenzione e concentrazione sulla storia e sull’esame fisico e erodere queste abilità cliniche.
Abbiamo anche identificato poveri “sotto / sopra”-tassi di triage quando ci si basa sulla storia e l’esame fisico. Dal momento che la nostra precisione di previsione degli infortuni era inaccettabilmente bassa, questa era probabilmente la causa principale del tasso di undertriage per le disposizioni dei pazienti.
Il punteggio di gravità delle lesioni (ISS) era più alto nei 34 pazienti con lesioni mancate (12,6 vs 5,7; p<.0001)., Ciò suggerisce che le lesioni non identificate, o il dolore associato, avrebbero potuto essere un fattore confondente nel valutare con precisione l’entità della lesione. La ISS è determinata retrospettivamente dai registrar del trauma e quindi non sarebbe cambiata in base alla nostra definizione di “infortunio mancato”.
Il Glasgow Coma Score (GCS) dei due gruppi (infortuni mancati vs nessun infortunio mancato) non era significativamente diverso (14.8 vs 14.7). Tuttavia, 6/34 (17,6 %) pazienti con lesioni mancate avevano un GCS di 14, mentre solo 2/67 (3,0 %) pazienti senza lesioni mancate avevano un GCS di 14. (p = 0,08)., Sebbene non significativo, la tendenza qui tra le differenze nello stato mentale avrebbe potuto svolgere un ruolo nell’accuratezza complessiva della nostra storia e degli esami fisici.
L’età media di quei pazienti con “lesioni mancate” era più vecchia di quelli con diagnosi accurate (42.8 vs 34.5: p< 0.03). Non è insolito per i pazienti anziani avere soglie di dolore anormali in una varietà di scenari clinici. Questo potrebbe aver avuto un effetto sulla storia e gli esami fisici dei nostri pazienti.
Non sembrava che l’alcol avesse un ruolo importante nelle nostre diagnosi di lesioni., Un totale di 14/50 (28%) pazienti nel gruppo senza lesioni perse avevano livelli elevati di alcol nel sangue (BAL). Solo 4/35 (11,4 %) dei pazienti nel gruppo con “lesioni mancate” avevano BAL elevato (p = 0,10).
Lo studio è stato originariamente progettato per avere una gamma più ampia di medici (studenti di medicina, stagisti chirurgici e compagni di terapia intensiva) anche fare previsioni al fine di raccogliere dati da medici con una gamma più varia esperienze tuttavia le loro rotazioni erano relativamente brevi e il numero di valutazioni completate da questi medici era molto piccolo., Dato il numero limitato di esperienze dei chirurghi all’interno di questo studio, è possibile che l’accuratezza delle previsioni non possa essere estrapolata ad altri centri traumatologici o chirurghi. I risultati di questo studio indicano che una valutazione completa, inclusa l’imaging, nei pazienti traumatizzati fornirà il piano di assistenza più vantaggioso, tuttavia sono necessarie ulteriori indagini per confermare questi risultati.
Un certo numero di studi hanno affrontato l’accuratezza diagnostica della storia/fisica in una varietà di lesioni traumatiche., Nessuno ha usato un piccolo, consistente ed esperto gruppo di medici, come abbiamo fatto in questo studio. Molti hanno impiegato recensioni di grafici retrospettivi, piuttosto che un approccio prospettico.
Sperando di ridurre il numero di scansioni TC in pazienti con trauma contusivo, Tillou, Cryer e colleghi avrebbero perso quasi il 17% delle lesioni con l’uso della loro valutazione clinica iniziale . Anche in pazienti svegli con un esame normale e emodinamica stabile, Salim et al. trovato “risultati clinicamente significativi” nel 3,5% della TC della testa, nel 5,1% della TC cervicale, nel 7,1% della TC addominale e nel 19,6% delle scansioni TC del torace., Questi risultati hanno modificato la gestione del paziente nel 19% dei pazienti .
Precedenti studi di lesioni cerebrali traumatiche riportano fino a un tasso del 20% di CT testa anormale e una necessità del 5% per craniotomia, anche con un normale esame clinico . “La regola del CT della testa canadese “e i” criteri di New Orleans ” rimangono i migliori predittori di lesioni cerebrali clinicamente significative nei pazienti in allerta .
Sono stati valutati criteri clinici per escludere lesioni della colonna cervicale., Il National Emergency Radiologic Utilization Study (NEXUS) ha incluso oltre 34.000 pazienti in 21 centri, mentre la “Canadian C spine rule” ha sviluppato in modo prospettico criteri clinici per escludere accuratamente le lesioni cervicali . Questi studi sono stati la base per altre raccomandazioni più recenti per aiutare a ridurre il numero di studi di imaging necessari, semplificando le valutazioni cervicali sia negli adulti che nei bambini .
La storia e l’esame possono essere abbastanza precisi per le diagnosi in lesioni al torace smussato in adulti e bambini, sostenendo per un minor numero di studi di imaging ., Le diagnosi di trauma addominale smussato possono essere impegnative usando solo la storia / fisica. I pazienti con sintomi soggettivi e risultati fisici positivi, come lividi e dolorabilità, avranno lesioni intra-addominali solo in circa il 20% dei casi . D’altra parte, l’incidenza di lesioni reali con un esame negativo è anche riportata fino al 20 % . Altri fattori come lesioni distraenti, bassi GCS e intossicazione da alcol possono influenzare l’accuratezza dell’esame fisico ., L’esame fisico nei bambini ha dimostrato di essere più sensibile, ma è ancora impegnativo senza il supporto di altre modalità come l’ecografia .
La valutazione clinica al capezzale per le fratture pelviche può essere sensibile nel paziente vigile . Gli esami falsi negativi sono presenti nell ‘ 1-7% dei pazienti con il meccanismo appropriato di lesione. L’esame fisico a volte può essere più sensibile dei normali raggi X.
Una revisione approfondita dell’accuratezza della storia/fisica nelle diagnosi di fratture toracolombari ha trovato risultati contrastanti ., Diversi rapporti supportano la premessa che la mancanza di sintomi e tenerezza predice un rischio molto basso per le fratture . Uno studio prospettico e predittivo di Holmes e colleghi supporta questi risultati in pazienti in allerta . Le linee guida diagnostiche per le valutazioni della colonna vertebrale toracolombare sono state stabilite dall’Associazione orientale per la chirurgia del trauma (EST) . D’altra parte, il 20-50% di queste fratture è stato segnalato per non avere sintomi o risultati fisici, anche in pazienti in allerta .
Le lesioni muscoloscheletriche sono state storicamente le lesioni traumatiche più comunemente mancate ., L’incidenza di lesioni mancate o diagnosi ritardate di trauma muscoloscheletrico è stata riportata da 1.3 – 39%, con i tassi più elevati osservati nei feriti più gravi, e specialmente in quelli con stato mentale alterato . Più del 20% di queste lesioni perse può essere clinicamente significativo . L’utilità dell’esame clinico nella diagnosi del trauma muscolo-scheletrico non è stata ampiamente studiata e i dati disponibili provengono principalmente da studi su lesioni isolate a bassa energia, spesso osservate in pazienti ambulatoriali; ad esempio, gomito, polso, mano .,
Mentre è stato scritto molto sulla valutazione e la gestione delle lesioni vascolari penetranti, il trauma vascolare smussato è stato meno studiato. Le lesioni arteriose smussate comprendono soltanto circa 20% del trauma arterioso e possono presentare con i risultati clinici minimi . Il meccanismo o il modello di lesione può essere l’unico fattore per fare uno sospetto per lesione arteriosa. Le lesioni aortiche toraciche smussate raramente hanno una differenza di pressione sanguigna tra le braccia e le gambe. Anche i CXR sono normali nel 7,3-23 % di quelli con lesioni aortiche toraciche smussate ., È stato riportato un “punteggio di lesione aortica traumatica” (TRENI), ma si basa più sulla radiografia del torace e sulla diagnosi di altre lesioni associate, piuttosto che sulla storia e sull’esame .
I fattori di rischio clinici per una lesione della carotide o dell’arteria vertebrale smussata sono stati recentemente riportati in un documento decisionale critico della Western Trauma Association . Sfortunatamente, fino al 20% dei pazienti con tali lesioni non ha nessuno di questi fattori di rischio ., Sottolineando l’importanza di diagnosi tempestive e accurate, il gruppo EAST ha pubblicato le linee guida di gestione della pratica per le lesioni cerebrovascolari smussate e cita una morbilità dell ‘ 80% e un tasso di mortalità del 40% se i sintomi neurologici si sviluppano da queste lesioni .