Les antécédents et l’examen physique peuvent jouer un rôle important dans la Les programmes de traumatologie Avancée et de soutien à la vie (ATLS) mettent l’accent sur l’utilisation d’un historique et d’un examen pendant les enquêtes primaires et secondaires. Le traitement des blessures suspectées mettant la vie en danger peut se produire uniquement sur la base de l’examen physique .,
pour cette étude, nous avons mis au défi nos chirurgiens traumatologues les plus expérimentés de prévoir de manière prospective les blessures, ainsi que la disposition du service d’urgence des patients, avant que toute étude d’imagerie ne soit terminée. L’évaluation d’un groupe de patients traumatisés par l’alerte (GCS 14-15) et la connaissance de l’exactitude de nos prédictions constituent une première étape pour réduire potentiellement le nombre d’études d’imagerie, tout en diminuant le temps passé par les patients à L’urgence. Dans notre étude, cependant, 43/92 (46.,7 %) les blessures auraient été manquées si seulement les antécédents et l’examen avaient été utilisés pour les diagnostics initiaux définitifs (”blessure manquée »).
Les raisons de notre taux élevé de blessures manquées ne sont pas claires. En choisissant nos chirurgiens les plus expérimentés, l’impact du facteur d’inexpérience a été réduit. La complaisance ou l’inattention aux détails de l’histoire et des examens physiques peuvent s’être produites malgré leur expérience significative. Dans notre établissement, les chirurgiens traumatologues n’ont pas de soutien régulier du personnel à domicile et demeurent les décideurs de première ligne pour nos patients traumatisés., Dans l’évaluation moderne des traumatismes, la dépendance continue aux études d’imagerie, telles que les tomodensitogrammes, pourrait certainement réduire l’attention et la concentration sur les antécédents et l’examen physique et éroder ces compétences cliniques.
Nous avons également identifié de faibles taux de « sous/sur”-triage lorsque nous nous appuyons sur les antécédents et l’examen physique. Étant donné que notre précision de prédiction des blessures était inacceptable, c’était probablement la principale cause du taux de sous-couche pour les dispositions des patients.
le score de gravité des blessures (ISS) était plus élevé chez les 34 patients ayant subi des blessures manquées (12,6 vs 5,7; p <.0001)., Cela suggère que les blessures non identifiées, ou la douleur associée, pourraient avoir été un facteur de confusion dans l’évaluation précise de l’étendue de la blessure. L’ISS est déterminée rétrospectivement par les bureaux d’enregistrement des traumatismes et n’aurait donc pas changé en fonction de notre définition de « blessure manquée”.
le score de coma de Glasgow (SCG) des deux groupes (blessures manquées vs aucune blessure manquée) n’était pas significativement différent (14,8 vs 14,7). Cependant, 6/34 (17,6 %) des patients avec des blessures manquées avaient un GCS de 14, tandis que seulement 2/67 (3,0 %) des patients sans blessures manquées avaient un GCS de 14. (p = 0,08)., Bien que non significative, la tendance ici entre les différences d’état mental pourrait avoir joué un rôle dans la précision globale de nos antécédents et des examens physiques.
l’âge moyen des patients présentant des « blessures manquées” était plus âgé que celui des patients ayant reçu un diagnostic précis (42,8 vs 34,5: p < 0,03). Il n’est pas rare que des patients âgés présentent des seuils de douleur anormaux dans divers scénarios cliniques. Cela aurait pu avoir un effet sur les antécédents et les examens physiques de nos patients.
il ne semble pas que l’alcool ait joué un rôle important dans nos diagnostics de blessures., Un total de 14/50 (28%) patients dans le groupe sans blessures manquées avaient un taux d’alcoolémie élevé (BAL). Seulement 4/35 (11,4%) des patients du groupe ayant des « blessures manquées” avaient un BAL élevé (p = 0,10).
l’étude a été conçue à l’origine pour permettre à un plus large éventail de cliniciens (étudiants en médecine, internes en chirurgie et boursiers en soins intensifs) de faire des prédictions afin de recueillir des données auprès de cliniciens ayant une expérience plus variée, mais leurs rotations étaient relativement courtes et le nombre d’évaluations effectuées par ces cliniciens était, Étant donné le nombre limité d’expériences de chirurgiens dans cette étude, il est possible que l’exactitude des prédictions ne puisse pas être extrapolée à d’autres centres de traumatologie ou chirurgiens. Les résultats de cette étude indiquent qu’une évaluation complète, y compris l’imagerie, chez les patients traumatisés fournira le plan de soins le plus bénéfique, mais des enquêtes supplémentaires sont nécessaires pour confirmer ces résultats.
Un certain nombre d’études ont porté sur la précision diagnostique de l’histoire/physique dans une variété de blessures traumatiques., Aucun n’a fait appel à un petit groupe de cliniciens, cohérent et expérimenté, comme nous l’avons fait dans cette étude. Beaucoup ont utilisé des examens rétrospectifs des graphiques, plutôt qu’une approche prospective.
dans l’espoir de réduire le nombre de tomodensitogrammes chez les patients atteints de traumatismes contondants, Tillou, Cryer et ses collègues auraient raté près de 17% des blessures avec l’utilisation de leur évaluation clinique initiale . Même chez les patients éveillés avec un examen normal et une hémodynamique stable, Salim et al. trouvé des « résultats cliniquement significatifs » dans 3.5% des tomodensitogrammes de la tête, 5.1% des tomodensitogrammes cervicaux, 7.1% des tomodensitogrammes abdominaux et 19.6% des tomodensitogrammes thoraciques., Ces résultats ont modifié la prise en charge des patients chez 19% des patients .
des études antérieures sur les lésions cérébrales traumatiques font état d’un taux allant jusqu’à 20% de tomodensitométrie anormale de la tête et d’un besoin de craniotomie de 5%, même avec un examen clinique normal . La” règle canadienne de la tomodensitométrie en tête « et les” critères de la Nouvelle-Orléans » demeurent les meilleurs prédicteurs des lésions cérébrales cliniquement significatives chez les patients en état d’alerte .
les Critères cliniques pour exclure les lésions du rachis cervical ont été évalués., L’étude nationale D’utilisation radiologique D’urgence (NEXUS) a inclus plus de 34 000 patients dans 21 centres, tandis que la « règle canadienne de la colonne vertébrale C” a développé de manière prospective des critères cliniques pour exclure avec précision les blessures cervicales . Ces études ont servi de base à d’autres recommandations plus récentes visant à réduire le nombre d’études d’imagerie nécessaires, tout en simplifiant les évaluations cervicales chez les adultes et les enfants .
Les antécédents et l’examen peuvent être assez précis pour les diagnostics de blessures à la poitrine contondantes chez les adultes et les enfants, plaidant pour moins d’études d’imagerie ., Les diagnostics de traumatismes abdominaux contondants peuvent être difficiles en utilisant uniquement les antécédents / physiques. Les Patients présentant des symptômes subjectifs et des résultats physiques positifs, tels que des ecchymoses et de la sensibilité, auront des blessures intra-abdominales dans seulement environ 20% des cas . D’autre part, l’incidence des blessures réelles avec un examen négatif serait également de 20 % . D’autres facteurs tels que des blessures distrayantes, un faible GCS et une intoxication alcoolique peuvent affecter la précision de l’examen physique ., L’examen physique chez les enfants s’est révélé plus sensible, mais reste difficile sans le soutien d’autres modalités telles que l’échographie .
l’évaluation clinique au chevet du patient pour les fractures pelviennes peut être sensible chez le patient alerte . Des examens faux négatifs sont présents chez 1 à 7% des patients présentant le mécanisme approprié de blessure. L’examen physique peut parfois être plus sensible que les rayons X ordinaires .
un examen approfondi de l’exactitude de l’historique / physique dans les diagnostics de fractures thoraciques a révélé des résultats contradictoires ., Plusieurs rapports soutiennent la prémisse que l’absence de symptômes et de sensibilité prédit un risque très faible de fractures . Une étude prospective et prédictive menée par Holmes et ses collègues corrobore ces résultats chez des patients alertes . Des lignes directrices diagnostiques pour les évaluations de la colonne vertébrale thoraco-lombaire ont été établies par L’association de L’est pour la chirurgie des traumatismes (EAST) . D’autre part, 20 à 50% de ces fractures n’ont présenté aucun symptôme ou résultat physique, même chez les patients en état d’alerte .
historiquement, les blessures musculo-squelettiques ont été les blessures traumatiques les plus souvent manquées ., L’incidence des blessures manquées ou des diagnostics retardés de traumatisme musculo-squelettique a été rapporté être de 1.3 – 39%, avec les taux plus élevés observés chez les blessés les plus graves, et en particulier chez ceux ayant un état mental altéré . Plus de 20% de ces blessures manquées peuvent être cliniquement significatives . L’utilité de l’examen clinique dans le diagnostic des traumatismes musculo-squelettiques n’a pas été largement étudiée, et les données disponibles proviennent principalement d’études de blessures isolées à faible énergie, souvent observées chez des patients ambulatoires; par exemple, coude, poignet, main .,
bien qu’on ait beaucoup écrit sur l’évaluation et la prise en charge des lésions vasculaires pénétrantes, les traumatismes vasculaires contondants ont été moins bien étudiés. Les lésions artérielles contondantes ne représentent qu’environ 20% des traumatismes artériels et peuvent présenter des résultats cliniques minimes . Le mécanisme ou le schéma de la blessure peut être le seul facteur qui rend suspect une blessure artérielle. Les blessures aortiques thoraciques émoussées ont rarement une différence de pression artérielle entre les bras et les jambes. Même les CXR sont normaux chez 7,3 à 23% des personnes souffrant de lésions aortiques thoraciques contondantes ., Un « score de blessure aortique traumatique » (TRAINS) a été rapporté, mais repose davantage sur la radiographie thoracique et le diagnostic d’autres blessures associées, plutôt que sur les antécédents et l’examen .
des facteurs de risque cliniques pour une lésion contondante de la carotide ou de l’artère vertébrale ont récemment été rapportés dans un document de décision critique de la Western Trauma Association . Malheureusement, jusqu’à 20 % des patients atteints de ces blessures n’ont aucun de ces facteurs de risque ., Soulignant l’importance de diagnostics opportuns et précis, le groupe de L’est a publié des lignes directrices de gestion de la pratique pour les blessures cérébrovasculaires contondantes, et cite un taux de morbidité de 80% et de mortalité de 40% si des symptômes neurologiques se développent à partir de ces blessures .