historien och fysiska tentamen kan tjäna en viktig roll i de flesta traumaarbeten. Advanced Trauma and Life Support (ATLS) program betonar användningen av en historia och examen under både primära och sekundära undersökningar. Behandling av misstänkta livshotande skador kan endast ske baserat på fysisk undersökning .,
för denna studie utmanade vi våra mest erfarna trauma kirurger att prospektivt förutsäga skador, liksom patienternas akutmottagning (ED) disposition, innan några bildstudier slutförs. Utvärdera en grupp av alert traumapatienter (GCS 14-15) och veta noggrannheten i våra förutsägelser är ett första steg i potentiellt minska antalet imaging studier, samtidigt minska patientens tid i ED. I vår studie, dock 43/92 (46.,7 %) skador skulle ha missats om endast historien och tentamen hade använts för initiala definitiva diagnoser (”missad skada”).
orsakerna till vår höga missade skadefrekvens är inte tydliga. Genom att välja våra mest erfarna kirurger reducerades effekten av oerfarenhetsfaktorn. Complacence eller ouppmärksamhet på detaljer i historien och physicals kan ha inträffat trots deras betydande erfarenhet. I vår institution har trauma kirurger inte regelbundet hus personalstöd och förblir frontlinjen beslutsfattare för våra traumapatienter., I den moderna trauma utvärdering, pågående beroende av imaging studier, såsom CT-skanningar, säkert kan leda till mindre fokus och koncentration på historia och fysisk undersökning och urholka dessa kliniska färdigheter.
vi identifierade också dåliga ”under / över”-triage priser när förlita sig på historia och fysisk undersökning. Eftersom vår skada förutsägelse noggrannhet var oacceptabelt låg, var detta sannolikt den främsta orsaken till underredet för patient dispositioner.
skadans allvarlighetsgrad (ISS) var högre hos de 34 patienter med missade skador (12,6 vs 5,7; p< .0001)., Detta tyder på att de oidentifierade skadorna, eller den associerade smärtan, kunde ha varit en förvirrande faktor för att noggrant bedöma skadans omfattning. ISS bestäms retroaktivt av traumaregistratorerna och skulle därför inte ha ändrats baserat på vår definition av en ”missad skada”.
Glasgow Coma Score (GCS) i de två grupperna (missade skador vs. inga missade skador) var inte signifikant annorlunda (14,8 vs 14,7). 6 / 34 (17, 6 %) patienter med missade skador hade dock en GCS på 14, medan endast 2/67 (3, 0 %) patienter utan missade skador hade en GCS på 14. (p = 0, 08)., Även om det inte är signifikant kan trenden här mellan skillnader i mental status ha spelat en roll i den övergripande noggrannheten i vår historia och fysiska tentor.
medelåldern för de patienter med ”missade skador”var äldre än de med exakta diagnoser (42,8 vs 34,5: p < 0,03). Det är inte ovanligt för äldre patienter att ha onormala smärttrösklar i en mängd olika kliniska scenarier. Detta kunde ha påverkat våra patienters historia och fysiska tentor.
det visade sig inte att alkohol spelade en viktig roll i våra diagnoser av skador., Totalt 14/50 (28 %) patienter i gruppen utan missade skador hade förhöjda blodalkoholnivåer (BAL). Endast 4/35 (11,4 %) av patienterna i gruppen med ”missade skador” hade förhöjd BAL (p = 0,10).
studien var ursprungligen utformad för att ha ett bredare utbud av kliniker (medicinska studenter, kirurgiska praktikanter och kritiska vårdmänniskor) gör också förutsägelser för att samla in data från kliniker med ett mer varierat utbud erfarenheter men deras rotationer var relativt korta och antalet utvärderingar som slutfördes av dessa kliniker var mycket liten., Med tanke på det begränsade antalet kirurgers erfarenheter inom denna studie är det möjligt att förutsägelsens noggrannhet inte kan extrapoleras till andra traumacenter eller kirurger. Resultat från denna studie visar att en fullständig utvärdering, inklusive bildbehandling, hos traumapatienter kommer att ge den mest fördelaktiga vårdplanen, men ytterligare undersökningar krävs för att bekräfta dessa resultat.
ett antal studier har tagit upp historiens diagnostiska noggrannhet/fysiska i en mängd olika traumatiska skador., Ingen har använt en liten, konsekvent och erfaren grupp av kliniker, som vi gjorde i denna studie. Många har använt retrospektiva diagram recensioner, snarare än en prospektiv strategi.
i hopp om att minska antalet CT-skanningar hos patienter med trubbigt trauma skulle Tillou, Cryer och kollegor ha missat nästan 17% av skadorna med hjälp av deras första kliniska utvärdering . Även i vakna patienter med normal undersökning och stabil hemodynamik, Salim et al. fann ”kliniskt signifikanta fynd” i 3.5% av huvudet CT, 5.1% av cervical CT s, 7.1% av buken CT S och 19.6% av bröst CT skannar., Dessa fynd förändrade patienthanteringen hos 19% av patienterna .
tidigare studier av traumatiska hjärnskador rapporterar upp till en 20% hastighet av onormala huvud CT och ett 5% behov av kraniotomi, även med en normal klinisk undersökning . ”Den kanadensiska huvud CT-regeln ”och” New Orleans-kriterierna ” är fortfarande de bästa förutsägarna för kliniskt signifikanta hjärnskador hos varningspatienter .
kliniska kriterier för att utesluta skador på halsryggen har utvärderats., National Emergency Radiological Utilization Study (NEXUS) inkluderade över 34 000 patienter i 21 centra, medan ”Canadian C spine rule” prospektivt utvecklade kliniska kriterier för att noggrant utesluta livmoderhalsskador . Dessa studier var grunden för andra nyare rekommendationer för att bidra till att minska antalet bildstudier som behövs, samtidigt som man förenklade livmoderhalsutvärderingarna hos både vuxna och barn .
historia och examen kan vara ganska korrekt för diagnoser i trubbiga bröstskador hos både vuxna och barn, argumenterar för färre bildstudier ., Blunt abdominal trauma diagnoser kan vara utmanande med endast historia / fysisk. Patienter med subjektiva symtom och positiva fysiska fynd, såsom blåmärken och ömhet, kommer att ha intraabdominella skador i endast cirka 20% av fallen . Å andra sidan rapporteras förekomsten av faktiska skador med en negativ tentamen också vara upp till 20 % . Andra faktorer som distraherande skador, låg GCS och alkoholförgiftning kan påverka noggrannheten i den fysiska tentamen ., Fysisk undersökning hos barn har visat sig vara känsligare, men är fortfarande utmanande utan stöd av andra modaliteter som ultraljud .
klinisk bedömning av Bäckensfrakturer kan vara känslig hos den varnande patienten . Falska negativa tentor är närvarande hos 1-7 % av patienterna med lämplig skademekanism. Fysisk undersökning kan ibland vara känsligare än vanliga röntgenstrålar .
en fördjupad granskning av riktigheten i historien/fysiska vid diagnoser av thoracolumbar frakturer fann motstridiga resultat ., Flera rapporter stöder förutsättningen att bristen på symtom och ömhet förutspår en mycket låg risk för frakturer . En prospektiv, prediktiv studie av Holmes och kollegor stöder dessa fynd hos varningspatienter . Diagnostiska riktlinjer för thoracolumbar ryggrad utvärderingar har fastställts av Eastern Association for Surgery of Trauma (EAST) . Å andra sidan har 20-50% av dessa frakturer rapporterats inte ha några symtom eller fysiska fynd, även hos varningspatienter .
muskuloskeletala skador har historiskt varit de vanligaste missade traumatiska skadorna ., Förekomsten av missade skador eller fördröjda diagnoser av muskuloskeletala trauma har rapporterats vara från 1.3-39 %, med de högre frekvenserna som ses hos de mer allvarligt skadade, och särskilt hos dem med förändrad mental status . Mer än 20% av dessa missade skador kan vara kliniskt signifikanta . Användbarheten av den kliniska undersökningen vid diagnos av muskuloskeletala trauma har inte studerats i stor utsträckning, och tillgängliga data är mestadels från studier av låg energi, isolerade skador, som ofta ses hos ambulatoriska patienter; t .ex. armbåge, handled, hand.,
även om en hel del har skrivits om utvärdering och hantering av penetrerande vaskulära skador, har trubbigt vaskulärt trauma varit mindre väl studerat. Trubbiga arteriella skador utgör endast cirka 20% av artärtrauma och kan presentera med minimala kliniska fynd . Mekanismen eller mönstret av skada kan vara den enda faktorn för att göra en misstänkt för arteriell skada. Blunt thoracic aorta skador har sällan en blodtrycksskillnad mellan armar och ben. Även CXR är normala i 7,3-23% av dem med trubbiga bröstkorg aorta skador ., En” traumatisk aortaskada poäng ” (tåg) har rapporterats, men förlitar sig mer på lungröntgen och diagnos av andra associerade skador, snarare än på historia och examen .
kliniska riskfaktorer för en trubbig carotid eller vertebral artärskada rapporterades nyligen i ett Western Trauma Association critical decision paper . Tyvärr har upp till 20 % av patienterna med sådana skador Ingen av dessa riskfaktorer ., Med betoning på vikten av snabba och korrekta diagnoser publicerade EAST group riktlinjer för practice management för trubbiga cerebrovaskulära skador och citerar en 80% sjuklighet och 40% dödlighet om neurologiska symptom utvecklas från dessa skador .