ostry lub przewlekły ból miednicy jest często spowodowany zaburzeniami mięśniowo-szkieletowymi, które mogą nie zostać rozpoznane podczas tradycyjnego badania miednicy. Właściwa ocena ułatwia diagnozę skurczu lub punktów spustowych, a fizykoterapia często osiąga znaczną poprawę jakości życia dla tych kobiet.
zaburzenia mięśniowo-szkieletowe dna miednicy są powszechne u kobiet i zbyt często nie są rozpoznawane podczas oceny zespołów bólowych miednicy., Chociaż dobrze opisane w literaturze, zaburzenia te powodują różnorodne objawy, które mogą być pominięte przez tradycyjne badanie szyjki macicy, macicy i adnexa. Badanie mięśni dna miednicy podczas rutynowego badania miednicy jest bardzo przydatne do identyfikacji skurczów i punktów spustowych przyczyniających się do lub wynikających z bólu miednicy pacjenta., Krótkie badanie palpacyjne miednicy tylnej i bocznej w celu identyfikacji skurczu w ani dźwigacza (pubococcygeus, iliococcygeus i puborectalis) często identyfikuje składniki bólu miednicy, które mogą być znacznie poprawione przez fizykoterapię i inne interwencje. Przedstawiamy serię przypadków i przegląd opisujący udaną identyfikację i postępowanie w tych ostrych i przewlekłych zespołach.
częstość występowania i przyczyny bólu w obrębie miednicy
ból w obrębie miednicy jest stosunkowo częsty wśród kobiet, z częstością występowania co najmniej 3,8%., 1,2 objawy bólu miednicy mogą wymagać częstego korzystania z zasobów medycznych i znacznej liczby interwencji chirurgicznych. Szacuje się, że 40% laparoskopii diagnostycznych i 12% histerektomii są wykonywane na ból miednicy. 3 Niestety, niektórzy z tych pacjentów mają diagnozę, która nie jest chirurgicznie poprawna lub mają wieloczynnikową etiologię bólu, która w związku z tym utrzymuje się pomimo operacji.
umięśnienie dna miednicy jest dobrze rozpoznawane jako potencjalna przyczyna ostrego i przewlekłego bólu miednicy, ale jest zbyt często zaniedbywane podczas oceny bólu miednicy., Etiologie mięśniowo-szkieletowe ostrego i przewlekłego bólu powinny zostać uwzględnione w wstępnej ocenie tych pacjentów. 1 niestety, kryteria diagnozowania bólu mięśniowo-szkieletowego miednicy nie zostały ustalone ani zatwierdzone. 4
dno miednicy składa się z mięśni prążkowanych, więzadeł i tkanek łącznych, które wspierają narządy miednicy przed grawitacją i ciśnieniem wewnątrzbrzusznym. Przepona miednicy składa się z mięśnia ogonowego tylnego i mięśnia dźwigacza przedniego., Chociaż nie są one w pełni odrębne, składniki dźwigacza ani składają się z iliococcygeus, pubococcygeus i grupy mięśni łonowo-odbytowych. Dno miednicy musi umożliwiać rozluźnienie tego podparcia w przerwach moczowo-płciowych podczas oddawania moczu i porodu przy zachowaniu anatomicznego położenia struktur miednicy. Złożona mechanika jego funkcji bimodalnej i częste obrażenia integralności przepony miednicy od grawitacji, codziennych czynności i porodu pochwy przyczyniają się do podatności mięśni miednicy na uszkodzenia i urazy., Leżące w jamie miednicy są mięśnie piriformis i obturator, które nie są elementami przepony miednicy, ale mogą przyczyniać się do bólu miednicy po urazie.5
hypertonus dna miednicy może być główną przyczyną bólu w miednicy u niektórych pacjentów; u innych może być po prostu odpowiedzią na podstawowe zaburzenia miednicy.6 kilka mechanizmów urazu może prowadzić do skurczu dna miednicy., Należą do nich, ale nie są ograniczone do, traumatyczne poród pochwy, chirurgia miednicy, obelgi pozycyjne, takie jak długotrwała Jazda lub zawody, które wymagają długotrwałego siedzenia, zaburzenia chodu, urazowe obrażenia pleców lub miednicy i wykorzystywanie seksualne. Nieprawidłowe ustawienie miednicy, zwłaszcza w stawie krzyżowo-biodrowym, z powodu urazu, złej postawy, odkażania dna miednicy, asymetrii mięśni lub nadmiernej Atletyki również może przyczynić się do dysfunkcji mięśni miednicy.
uraz prowadzący do bólu mięśniowo-powięziowego zaczyna się od fazy ostrej, charakteryzującej się reakcjami zapalnymi i immunologicznymi., Uraz może utrwalić się z skurczem promującym dalszy stan zapalny, uwalnianie neuroprzekaźników i uczulenie ośrodkowego układu nerwowego. W miarę rozwoju urazu drugim etapem jest stadium musculodystrophic, podczas którego rozwija się zwłóknienie, a proces sprzyja przewlekłemu zespołowi.
dysfunkcja dna miednicy może również wystąpić w odpowiedzi na inne typowe przewlekłe zespoły bólowe, takie jak endometrioza, choroba jelita drażliwego, vulvodynia i śródmiąższowe zapalenie pęcherza moczowego., Prospektywna ocena pacjentów z przewlekłym bólem miednicy o różnej etiologii wykazała nieprawidłowe wyniki układu mięśniowo-szkieletowego u 37%, w porównaniu do 5% grup kontrolnych.Z tego powodu dna miednicy powinno być uwzględnione w każdej ocenie, niezależnie od podejrzewanego źródła bólu w obrębie miednicy.
Jak pokazują 3 przypadki opisane na stronie 46, lekarze muszą utrzymywać wysoki wskaźnik podejrzeń dla mięśniowo-szkieletowych źródeł bólu miednicy w celu ustalenia właściwej diagnozy., Bóle mięśni dna miednicy i inne zaburzenia mięśni dna miednicy, takie jak zespół piriformis, są często identyfikowane na podstawie wywiadu lekarskiego i jednocyfrowego badania dna miednicy. Po prostu odwrócenie cyfr badania w celu oceny tylnej i bocznej mięśni miednicy często zapewnia szybką diagnozę kliniczną. 3 przypadki na pasku bocznym na stronie 46 ilustrują różnorodność prezentacji i łatwość diagnozowania, gdy zwraca się należytą uwagę na muskulaturę dna miednicy.,
ocena przewlekłego bólu w obrębie miednicy
Identyfikacja zespołu mięśniowo-powięziowego jako przyczyny lub czynnika stanowi kluczowy krok w leczeniu pacjentów z przewlekłym bólem w obrębie miednicy.8 brak rozpoznania dysfunkcji dna miednicy może z pewnością przyczynić się do 24% do 40% ujemnego wskaźnika laparoskopii u pacjentów z przewlekłym bólem miednicy. Szczegółowa historia często sugeruje Składnik dna miednicy bólu pacjenta, z naciskiem, ciężkością i bólem jako widocznymi dolegliwościami. Ból może być zaostrzony przez wysiłek, eliminacja, siedząc i coitus., Ból poporodowy może utrzymywać się przez wiele godzin lub dni. Ból promieniujący do biodra lub dolnej części pleców nie jest rzadkością, chociaż objaw ten oczywiście nie ogranicza się do dysfunkcji dna miednicy.
badanie miednicy w celu zbadania ostrego lub przewlekłego bólu miednicy powinno zawsze obejmować jednocyfrowe badanie palpacyjne przynajmniej mięśni dźwigacza ani i piriformis (rysunek, patrz p 42). Zacznij od palpating introitus wykluczyć pochwy, a następnie przejść do iliococcygeus i pubococcygeus mięśni obustronnie, ze szczególnym uwzględnieniem ustaleń banding, skurcz, lub tkliwość.,1,9 skurcz części dźwigacza ani jest często wykrywany jako wyczuwalny zespół przypominający strunę gitarową w obrębie mięśnia lub ogniskowych punktów spustowych. Badanie piriformis z palcem wciśniętym posterolatnie i powyżej kręgosłupa kulszowego.1 u pacjenta z prawidłową muskulaturą dna miednicy, badanie palpacyjne dźwigacza Ani i piriformis zwykle wywołuje uczucie ucisku, podczas gdy pacjent z bólem dna miednicy zgłosi znaczny ból. Dyskomfort wywołany u takich pacjentów często odtwarza podstawową skargę., Innym typowym stwierdzeniem podczas badania jest wyraźna asymetria pomiędzy prawym I lewym elementem przepony miednicy.To skrócenie lub przykurcz będzie ipsilateral do bólu pacjenta.
przynajmniej jednocyfrowe badanie palpacyjne przy przewlekłym bólu miednicy powinno obejmować mięśnie dźwigacza ani i piriformis.,
z punktu widzenia fizjoterapeuty, dokładna ocena obejmuje na ogół badanie ortopedyczne kręgosłupa, miednicy i bioder; badanie dopochwowe w celu ilościowego określenia napięcia spoczynkowego dna miednicy i mięśni bioder; oraz badanie biofeedback dna miednicy. Fizjoterapeuta stara się określić stopień dysfunkcji i zidentyfikować mięśniowo-szkieletowe lub nerwowo-mięśniowe czynniki przyczyniające się do stanu pacjenta, takie jak skośność miednicy, rozbieżność długości nóg, nierównowaga ruchowa biodra, podwichnięcie stawu krzyżowo-biodrowego lub rwa kulszowa, między innymi., Gdy te zmienne zostały zidentyfikowane, podstawowym składnikiem fizykoterapii jest edukacja pacjenta. Większość pacjentów ma niewielkie lub żadne zrozumienie muskulatury w miednicy. Edukacja pacjentów o dnie miednicy i jak przyczynia się do ostrego i przewlekłego bólu miednicy jest niezbędna.
leczenie przewlekłego bólu miednicy
leczenie objawowego hipertonu dna miednicy rozpoczyna się od rehabilitacji jednostki nerwowo-mięśniowej lub reedukacji nerwowo-mięśniowej z wykorzystaniem biofeedbacku, technik relaksacji mięśni i manipulacji tkankami miękkimi., Podczas terapii manipulacji mięśni dna miednicy, pacjent jest proszony o umowy i relaks. Sygnały werbalne i dotykowe są używane, aby pomóc pacjentowi rozpoznać, kiedy prawidłowo kontroluje dna miednicy. Elektrody zewnętrzne lub dopochwowe mogą być używane do monitorowania aktywności elektrycznej miednicy i zapewnienia wzrokowego lub słuchowego biofeedbacku, gdy pacjent próbuje się skurczyć lub zrelaksować. Głównym celem reedukacji nerwowo-mięśniowej jest poprawa proprioceptywnej świadomości pacjenta na temat dna miednicy., Gdy kobieta jest w stanie rozpoznać zakontraktowane kontra rozluźnione mięśnie miednicy, jest ona lepiej w stanie kontrolować dno miednicy.
metody fizykoterapii przewlekłego bólu miednicy obejmują również masaż, ultradźwięki i uwalnianie mięśniowo-powięziowe. Terapeuci mogą wykonywać wewnątrzpochwowe pracy tkanek miękkich, jak również ręczne rozciąganie, chociaż techniki te są najbardziej korzystne w obecności punktów spustowych, banding, lub przykurcze. Narzędzia do masażu umożliwiają częstsze samodzielne leczenie w domu., Kryształowa różdżka jest jednym z najczęściej stosowanych urządzeń do niezależnej terapii dna miednicy. W niektórych przypadkach ćwiczenia terapeutyczne mogą rozwiązać zaburzenia równowagi mięśniowo-szkieletowej, a stymulacja nerwowo-mięśniowa jest stosowana w celu złagodzenia uporczywego skurczu.
żadna pojedyncza metoda terapii dna miednicy nie okazała się lepsza, być może dlatego, że większość fizjoterapeutów przyjmuje wieloaspektowe podejście do tego złożonego zaburzenia., Chociaż większość opcji leczenia można zastosować prawie u każdego pacjenta, nasze doświadczenie sugeruje, że uogólniony hypertonus zwykle najlepiej reaguje na uogólnioną terapię (taką jak wzmocnienie, rozciąganie, biofeedback, ultradźwięki), podczas gdy punkty spustowe i inne anomalie ogniskowe częściej wymagają terapii manualnej (takie jak uwolnienie mięśniowo-powięziowe, manipulacja Kryształową różdżką, wstrzyknięcie punktu spustowego). Istnieje znaczne nakładanie się, dlatego typowe jest podejście multimodalne. Niektóre opcje terapii, takie jak dopochwowa terapia manualna, mogą nie być akceptowalne dla wszystkich pacjentów.,
fizykoterapia jest stosunkowo skuteczna u pacjentów z przewlekłym bólem miednicy związanym z dysfunkcją dna miednicy, szczególnie biorąc pod uwagę typowy wynik i utrzymywanie się objawów dla tej populacji pacjentów jako całości. Przeprowadzono tylko kilka prospektywnych randomizowanych badań, ale FitzGerald i inni wykazali 57% wskaźnik odpowiedzi na fizykoterapię mięśniowo-powięziową w urologicznym zespole bólu miednicy u pacjentów z tkliwością dna miednicy.,10 ta sama wieloośrodkowa grupa współpracy potwierdziła później te wyniki z 59% wskaźnikiem odpowiedzi u kobiet leczonych fizykoterapią mięśniowo-powięziową w śródmiąższowym zapaleniu pęcherza moczowego i bolesnym zespołem pęcherza moczowego.W badaniu przeprowadzonym przez Glazera i wsp., pacjenci z zapaleniem przedsionków sromu i nadnerczem miednicy wykazali również 50% wskaźnik odpowiedzi na leczenie fizykalne i biofeedback.12
znalezienie fizjoterapeuty z umiejętnościami i zainteresowaniem do rozwiązania dysfunkcji dna miednicy może stanowić wyzwanie w niektórych obszarach geograficznych., Terapeuci zaznajomieni z problemami zdrowotnymi kobiet i przewlekłym bólem miednicy są wymieniani na stronie American Physical Therapy Association (http://www.apta.org) pod linkiem „Znajdź PT”. Herman& Wallace miednicy rehabilitacji Instytut (http://hermanwallace.com) specjalizuje się w rehabilitacji dna miednicy szkolenia dla fizjoterapeutów i prowadzi bazę lekarzy.
opcje leczenia farmakologicznego dysfunkcji dna miednicy rozpoczynają się od niesteroidowych leków przeciwzapalnych, cyklobenzapryny, amitryptyliny lub baklofenu., Narkotyki są kuszące dla pacjentów w skrajnym dyskomforcie, ale są słabym rozwiązaniem długoterminowym. Gabapentyna i pregabalina okazały się obiecujące u pacjentów z bólem mięśni dna miednicy.8,13 wstrzyknięcie trwałych punktów spustowych lidokainą, z kortyzonem lub bez, jest również skutecznym podejściem do mięśniowo-powięziowego składnika bólu w miednicy.8 ostatnio oczyszczona toksyna botulinowa (Botox) została zastosowana w leczeniu skurczu mięśni dna miednicy, z udowodnionym sukcesem.8,13 nerw krzyżowy, nerw kałowy i stymulacja tylnego nerwu piszczelowego rozwijają się z obietnicą terapeutyczną.,8
podsumowanie
nawet doświadczeni lekarze mogą błędnie diagnozować pacjentów z bólem w obrębie miednicy, jeśli nie zbadają dokładnie przepony miednicy. Uwaga na mięśnie dna miednicy podczas badań miednicy jest skuteczną i niedrogą strategią diagnostyczną, która może zmienić życie pacjentów z bólem miednicy, ale wymaga minimalnego czasu i wysiłku. Pacjenci ci mogą być zmuszeni do poddania się zwykłemu przewlekłemu algorytmowi bólu miednicy bez możliwości fizykoterapii, jeśli hypertonus nie zostanie rozpoznany., Fizykoterapia z lub bez farmakologicznego zarządzania oferuje wielu pacjentom znaczną ulgę lub nawet rozwiązanie. Edukowanie pacjentów i korzystanie z fizykoterapii, aby uczynić ich aktywnymi partnerami we własnej opiece, daje kobietom z przewlekłym bólem miednicy poczucie upodmiotowienia i przynosi im korzyści fizyczne i psychiczne. Chociaż odwrócone jednocyfrowe badanie mięśni dna miednicy jest dobrze ugruntowane w literaturze, ponownie podkreślamy jego zastosowanie jako rutynowego elementu oceny miednicy., Ta prosta technika może zmniejszyć koszty i cierpienie w tej populacji pacjentów przy minimalnym wysiłku diagnostycznym.
Howard FM. Przewlekły ból miednicy. Obstet Gynecol. 2003;101(3):594-611.
Zondervan KT, Yudkin PL, Vessey MP, Dawes MG, Barlow DH, Kennedy SH. Występowanie i częstość występowania przewlekłego bólu miednicy w podstawowej opiece zdrowotnej: dowody z krajowej bazy danych ogólnej praktyki. Br J Obstet Gynaecol. 1999;106(11):1149-1155.
Howard FM. Rola laparoskopii w przewlekłym bólu miednicy: obietnice i pułapki. Obstet Gynecol Surv. 1993;48(6):357-387.
Hollinshead WH, Rosse C., Podręcznik anatomii. IV edycja Philadelphia, PA: Harper & Row; 1985: 740-742.
Butrick CW. Patofizjologia zaburzeń hipertonicznych dna miednicy. Obstet Gynecol Clin North Am. 2009;36(3):699-705.
Butrick CW. Zaburzenia hipertoniczne dna miednicy: identyfikacja i postępowanie. Obstet Gynecol Clin North Am. 2009;36(3):707-722.
Prendergast SA, Weiss JM. Badania przesiewowe w kierunku mięśniowo-szkieletowych przyczyn bólu miednicy. Clin Obstet Gynecol. 2003;46(4):773-782.
, Randomizowane wieloośrodkowe badanie wykonalności fizykoterapii mięśniowo-powięziowej w leczeniu urologicznych przewlekłych zespołów bólowych miednicy. J Urol. 2009;182(2):570-580.
Randomizowane wieloośrodkowe badanie kliniczne pokazuje skuteczność fizykoterapii mięśniowo-powięziowej u kobiet z śródmiąższowym zapaleniem pęcherza moczowego/bolesnym zespołem pęcherza moczowego (IC/PBS). J Urol. 2010; 183 (4 suppl): e402-e403.
Glazer HI, Rodke G, Swencionis C, Hertz R, Young AW. Leczenie zespołu przedsionkowego sromu z biofeedbackiem elektromiograficznym mięśni dna miednicy. J Reprod Med., 1995;40(4):283-290.
Prather H, Spitznagle TM, Dugan SA. Rozpoznawanie i leczenie bólu miednicy i dysfunkcji dna miednicy. Phys Med Rehabil 2007; 18(3):477-496, ix.
Dr SWISHER jest adiunktem w Virginia Tech Carilion School Of Medicine, Roanoke, Wirginia, oraz zastępcą szefa służby i zastępcą dyrektora małoinwazyjnej chirurgii ginekologicznej, Department of Obstetrics and Gynecology, Carilion Roanoke Memorial Hospital, Roanoke, Wirginia.
Dr RICH jest fizykoterapeutą specjalizującym się w rehabilitacji dna miednicy w Roanoke w stanie Wirginia.,
Dr WEISS jest kierownikiem i profesorem katedry Położnictwa i Ginekologii, kliniki Carilion i Virginia Tech Carilion School Of Medicine, Roanoke, Wirginia. Autorzy dziękują Elizabeth Rutrough za jej pracę i wsparcie w przygotowaniu tego dokumentu do publikacji. Autorzy ujawniają, że nie mają konfliktu interesów do zgłaszania w odniesieniu do treści tego artykułu.