Akutte eller kroniske bekken smerte er ofte på grunn av muskel-og skjelettlidelser, noe som kan gå ukjente i løpet av en tradisjonell bekken eksamen. Riktig evaluering muliggjør diagnostikk av spasmer eller triggerpunkter, og fysioterapi ofte oppnår en stor forbedring i livskvalitet for disse kvinnene.
bekkenbunnen muskel / skjelett-lidelser er vanlig i kvinner og altfor ofte går ukjente under evaluering av bekken smerte syndromer., Selv om godt beskrevet i litteraturen, disse lidelser føre til ulike symptomer som kan være savnet av en tradisjonell undersøkelse av livmorhalsen, livmoren, og adnexa. Screening av inferolateral bekkenbunnen muskulaturen under en rutinemessig bekken eksamen er svært nyttig for å identifisere krampe og triggerpunkter bidra til, eller som følge av, en pasient er bekken smerte., En kort palpasjon av posterior og lateral bekkenet for å identifisere krampe i løfte ani (blæren, iliococcygeus, og puborectalis) ofte identifiserer komponenter av bekken smerte som kan være dramatisk forbedret ved fysioterapi og andre tiltak. Vi presenterer et tilfelle serien og vurdering som beskriver vellykket identifisering og styring av disse akutte og kroniske syndromer.
– FOREKOMST OG ÅRSAKER TIL BEKKEN SMERTE
Bekken smerte er relativt vanlig blant kvinner, med en prevalens på minst 3.8%., 1,2 Symptomer på bekken smerter kan kreve hyppig bruk av medisinske ressurser og et betydelig antall kirurgiske inngrep. Det er anslått at 40% av diagnostiske laparoscopies og 12% av hysterectomies er utført for bekken smerte. 3 Dessverre, noen av disse pasientene har en diagnose som ikke kirurgisk correctible eller har en multifactorial etiologi for sine smerter, som derfor vedvarer til tross for kirurgi.
bekkenbunnen muskulaturen er vel anerkjent som en mulig årsak til akutt og kroniske bekken smerte, men det er altfor ofte neglisjert under evaluering av bekken smerte., Muskel-etiologies for akutt og kronisk smerte bør være inkludert i den innledende vurderingen av slike pasienter. 1 Dessverre, kriterier for å diagnostisere muskel-og skjelettsmerter i bekkenet har ikke blitt etablert eller validert. 4
bekkenbunnen består av striated muskler, leddbånd og bindevev som støtter bekken organer mot tyngdekraften og intraabdominal press. Bekken mellomgulvet er sammensatt av coccygeus muskel posteriorly og løfte ani anterolaterally., Selv om de ikke fullt ut bestemt, komponenter av løfte ani består av iliococcygeus, den blæren, og puborectalis muskel gruppe. Bekkenbunnen må tillate avslapning av denne støtten på urogenital pause under ugyldig og drektige og samtidig opprettholde den anatomisk posisjon av bekken strukturer. Den komplekse mekanikk av sin bimodal funksjon og hyppige fornærmelser til integritet av bekken membran fra vanlige, daglige aktiviteter, og vaginal fødsel bidra til bekken muskulaturen er sårbarhet for skader og personskader., Liggende innenfor bekken hulrom er piriformis, og obturator muskler, som ikke er ledd i bekken mellomgulvet, men kan bidra til bekken smerte når de blir skadet.5
bekkenbunnen hypertonus kan være den primære årsaken til bekken smerter i noen pasienter, i andre kan det bare være et svar på de underliggende bekken lidelse.6 Flere mekanismer for skader kan føre til kramper i bekkenbunnen., Disse inkluderer, men er ikke begrenset til, traumatisk vaginal levering, bekken kirurgi, stedsbestemt fornærmelser, for eksempel langvarig kjøring eller yrker som krever langvarig sitting, gangart forstyrrelser, traumatisk skade i ryggen eller bekkenet, og seksuelle overgrep. Malalignment av bekkenet, spesielt i sacroiliac felles, på grunn av traumer, dårlig holdning, bekkenbunnen deconditioning, muskuløs asymmetri, eller overdreven friidrett også kan bidra til muskulær dysfunksjon i bekkenet.
Skader som fører til muskelsmerte begynner med en akutt fase, preget av inflammatorisk og immunsystemet., Skaden kan hevde seg med krampe fremme ytterligere betennelse, nevrotransmitter utgivelsen, og sentrale nervesystemet sensibilisering. Som skaden utvikler seg, den andre fasen er musculodystrophic scenen, hvor fibrose utvikler og prosessen favoriserer en kronisk syndrom.
bekkenbunnen dysfunksjon kan også oppstå i respons til andre vanlige kronisk smerte syndromer, for eksempel endometriose, irritabel tarm sykdom, vulvodynia, og interstitial cystitis., En prospektiv evaluering av pasienter med kroniske bekken smerte av ulike etiologies funnet unormale muskel-funn i 37%, mot 5% av kontrollene.7 dette er grunnen Til at bekken gulvet bør være inkludert i noen uavhengig evaluering av den mistenkte kilden til bekken smerte.
Som 3 saker beskrevet på side 46 viser, klinikere må opprettholde en høy indeks for mistanke for muskel-kilder av bekken smerte til å finne den riktige diagnosen., Bekkenbunnen myalgia og andre lidelser i bekkenbunnen muskulaturen, for eksempel piriformis syndrom, er ofte identifiseres med en medisinsk historie og enkelt-sifret undersøkelse av bekkenbunnen. Bare å invertere å undersøke sifre for å vurdere frem og tilbake og sideveis bekken muskulaturen ofte gir en rask klinisk diagnose. 3 tilfeller i sidefeltet på side 46 illustrerer mangfoldet av presentasjoner og enkel diagnose når riktig oppmerksomhet er betalt til bekkenbunnen muskulatur.,
EVALUERING AV KRONISKE BEKKEN SMERTE
Identifisering av en myofascial syndrom som en årsak eller medvirkende faktor er et kritisk punkt i håndteringen av pasienter med kroniske bekken smerte.8 Manglende evne til å oppfatte bekkenbunnen dysfunksjon kan sikkert bidra til 24% til 40% negative laparoskopi pris hos pasienter med kroniske bekken smerte. En detaljert historie ofte antyder en bekkenbunnen komponent av pasientens smerte, med press, tyngde, og verkende som fremtredende klager. Smerte kan forverres ved anstrengelse, eliminering, sitter, og samleie., Postcoital smerten kan vedvare i timer eller dager. Smerter som stråler til hofte eller nedre del av ryggen er ikke uvanlig, selv om dette symptomet er selvsagt ikke begrenset til bekkenbunnen dysfunksjon.
Bekken undersøkelse for å undersøke akutte eller kroniske bekken smerte bør alltid inneholde enkelt-sifret palpasjon av minst løfte ani og piriformis muskler (Figur, se side 42). Begynn med palpating den introitus for å utelukke vaginismus og deretter flytte til iliococcygeus og blæren muskler bilateralt, med spesiell oppmerksomhet til resultatene av banding, spasmer, eller ømhet.,1,9 Spasmer av en del av løfte ani er ofte gjenkjent som en opplagt band som ligner på en gitar streng i muskel eller fokale triggerpunkter. Undersøke piriformis med fingeren presset posterolaterally og overlegen til ischial ryggraden.1 I pasienter med normal bekkenbunnen muskulaturen, palpasjon av løfte ani og piriformis vanligvis utløser en følelse av press, mens en pasient med bekkenbunnen myalgia vil rapportere betydelige smerter. Ubehag som fremkalles i slike pasienter ofte gjengir den primære klage., En annen typisk å finne under eksamen er en tydelig asymmetri mellom høyre og venstre elementer av bekken mellomgulvet.Denne forkorte eller kontraktur vil være ipsilateral til pasientens smerte.
På et minimum, enkelt-sifret palpasjon for kroniske bekken smerte bør omfatte løfte ani og piriformis muskler.,
Fra fysioterapeut perspektiv, en grundig evaluering generelt har en ortopedisk undersøkelse av ryggraden, bekkenet og hoftene; en intravaginal undersøkelse for å kvantifisere den hviler spenningen i bekkenbunnen og hip muskulaturen, og biofeedback undersøkelse av bekkenbunnen. Fysioterapeuten søker å kvantifisere graden av dysfunksjon og identifisere muskel-eller nevromuskulære faktorer som bidrar til at pasientens tilstand, for eksempel bekken skjevheter, benlengde avvik, hofte mobilitet ubalanse, sacroiliac felles subluxation, eller isjias, blant andre., Når disse variablene har blitt identifisert, er en grunnleggende komponent i fysioterapi er pasienten utdanning. De fleste pasienter har liten eller ingen forståelse av muskulatur i bekkenet. Opplæring av pasienter om bekkenbunnen og hvordan det bidrar til akutte og kroniske bekken smerte er viktig.
HÅNDTERING AV KRONISKE BEKKEN SMERTE
behandling av symptomatisk bekkenbunnen hypertonus begynner med rehabilitering av nevromuskulær enhet eller nevromuskulær reeducation ved hjelp av biofeedback, muskel avslapping teknikker, og myke vev manipulasjon., I løpet av terapeutens håndtering av de berørte bekkenbunnen muskulaturen, pasienten blir bedt om å trekke seg sammen og slappe av. Verbal og taktile indikatorer er brukt for å hjelpe pasienten å kjenne igjen når hun har riktig kontrollert bekkenbunnen. Ekstern eller intravaginal elektroder kan brukes til å registrere den elektriske aktiviteten i bekkenet og gi visuelle eller auditive biofeedback som pasienten forsøk på å få kontrakt eller slappe av. Et sentralt mål i nevromuskulær reeducation er å bedre pasientens proprioseptive bevissthet av bekkenbunnen., Når en kvinne er i stand til å gjenkjenne avtalte versus avslappet bekken muskulaturen, hun er bedre i stand til å kontrollere bekkenbunnen.
fysioterapi behandling for kroniske bekken smerte også inkluderer massasje, ultralyd, og myofascial release. Terapeuter kan utføre intravaginal myke vev arbeid så vel som manuelle strekker seg, selv om disse teknikkene er mest gunstig i nærvær av triggerpunkter, striper, eller kontrakturer. Massasje-verktøy kan selv-behandling hjemme på en mer regelmessig., En krystall wand er en av de mest brukte enheter for selvstendig behandling av bekkenbunnen. I noen tilfeller, terapeutisk øvelse kan adresse muskel ubalanser, og nevromuskulær stimulering er brukt til å lindre vedvarende kramper.
Ingen enkelt modalitet for bekkenbunnen terapi har vist seg å være overlegen, kanskje fordi de fleste fysioterapeuter ta en mangefasettert tilnærming til denne komplekse sykdommen., Selv om de fleste behandlingsalternativer kan brukes til nesten enhver pasient, vår erfaring er at generalisert hypertonus vanligvis reagerer best å generalisert terapi (for eksempel styrke, fleksibilitet, biofeedback, ultralyd), mens triggerpunkter og andre sentrale avvik oftere krever manuell terapi (som myofascial release, crystal tryllestaven manipulasjon, triggerpunkt-injeksjon). Betydelig overlapp eksisterer, og en multimodal tilnærming er derfor typisk. Noen terapi alternativer, for eksempel intravaginal manuell terapi, kan ikke være akseptabelt for alle pasienter.,
fysioterapi er relativt vellykket for pasienter med kroniske bekken smerte knyttet til bekkenbunnen dysfunksjon, spesielt med tanke på den typiske utfallet og persistens av symptomer for denne pasienten befolkningen som helhet. Bare noen få prospektive randomiserte studier har vært utført, men FitzGerald et al vist en 57% svarprosent å myofascial fysioterapi for urologiske bekken smerte syndrom hos pasienter som presenterer med bekkenbunnen ømhet.,10 Det samme multisenter samarbeidende gruppe senere bekreftet disse resultatene med en 59% svarprosent hos kvinner behandlet med myofascial fysioterapi for interstitial cystitis og smertefull blære syndrom.11 I en studie av Glazer et al, pasienter med vulvar vestibulitis og bekken hypertonus også vist en 50% svarprosent å fysioterapi og biofeedback.12
å Finne en fysioterapeut med dyktighet og interesse for å løse bekkenbunnen dysfunksjon kan utgjøre en utfordring i noen geografiske områder., Terapeuter kjent med kvinners helse og kroniske bekken smerte er oppført i American Physical Therapy Association Web-område (http://www.apta.org) under «Finn en PT» – linken. Herman & Wallace Bekken Rehabilitering Institute (http://hermanwallace.com) spesialiserer seg i bekkenbunnen rehabilitering trening for fysioterapeuter og vedlikeholder en database av utøvere.
Farmakologiske behandlingsalternativer for bekkenbunnen dysfunksjon begynne med ikke-steroide anti-inflammatoriske legemidler, cyclobenzaprine, amitriptylin, eller baclofen., Narkotika er fristende for pasienter i ekstrem ubehag, men er en dårlig langsiktig løsning. Gabapentin og pregabalin har vist lovende hos pasienter med bekkenbunnen myalgia.8,13 Injeksjon av vedvarende triggerpunkter med lidokain, med eller uten kortison, er også en vellykket tilnærming til myofascial del av bekken smerte.8 Mer nylig, renset botulinum toksin (Botox) har blitt brukt til å behandle bekkenbunnen muskel krampe, med bevist suksess.8,13 Sakral nerve, pudendal nerve, og bakre tibial nerve stimulering er å utvikle alle modaliteter med terapeutisk lover.,8
OPPSUMMERING
Selv erfarne utøvere kan misdiagnose pasienter med bekken smerte hvis de ikke spesielt undersøke bekken mellomgulvet. Oppmerksomhet til den bekkenbunnen muskulaturen under bekken eksamen er en effektiv og rimelig diagnostisk strategi som kan endre ditt liv for pasienter med bekkensmerter, men krever minimal tid og innsats. Disse pasientene kan ha å gjennomgå de vanlige kroniske bekken smerte algoritme uten mulighet for fysisk terapi hvis hypertonus går ukjente., Fysioterapi med eller uten farmakologiske management tilbyr mange pasienter betydelig lindring eller oppløsning. Opplæring av pasienter og ved hjelp av fysisk terapi for å gjøre dem aktive partnere i deres egen omsorg gi kvinner med kroniske bekken smerte en følelse av medbestemmelse og fordel dem fysisk og psykisk. Selv om den inverterte enkelt-sifret undersøkelse av bekkenbunnen muskulaturen er godt etablert i litteraturen, er vi igjen understreke dens bruk som en rutinemessig del av bekken evaluering., Denne enkle teknikken kan redusere kostnadene og lidelse i denne pasientpopulasjoner med minimal diagnostisk innsats.
Howard FM. Kronisk bekken smerter. Obstet Gynecol. 2003;101(3):594-611.
Zondervan KT, Yudkin PL, Vessey MP, Dawes MG, Barlow DH, Kennedy SH. Utbredelse og forekomst av kroniske bekken smerte i primærhelsetjenesten: bevis fra en nasjonal generelle praksis database. Br J Obstet Gynaecol. 1999;106(11):1149-1155.
Howard FM. Rollen som laparoskopi i kroniske bekken smerte: lover og fallgruver. Obstet Gynecol Leg. 1993;48(6):357-387.
Hollinshead WH, Rosse C., Lærebok i Anatomi. 4th ed. Philadelphia, PA: Harper ‘ & Rad, 1985:740-742.
Butrick CW. Pathophysiology av bekkenbunnen hyperton lidelser. Obstet Gynecol Clin North Am. 2009;36(3):699-705.
Butrick CW. Bekkenbunnen hyperton lidelser: identifikasjon og ledelse. Obstet Gynecol Clin North Am. 2009;36(3):707-722.
Prendergast SA, Weiss JM. Screening for muskel-årsaker til bekken smerte. Clin Obstet Gynecol. 2003;46(4):773-782.
FitzGerald MP, Anderson RU, Potts J, et al; Urologisk Bekken Smerte Collaborative Research Network., Randomisert multisenter-feasibility studie av myofascial fysisk terapi for behandling av urologisk kroniske bekken smerte syndromer. J Urol. 2009;182(2):570-580.
Payne C, Fitzgerald MP, Burks D, et al. Randomisert multisenter studie viser effekt av myofascial fysioterapi hos kvinner med interstitial cystitis/smertefull blære syndrom (IC/PBS). J Urol. 2010;183(4 suppl):e402-e403.
Glazer HEI, Rodke G, Swencionis C, Hertz R, Unge AW. Behandling av vulva vestibulitis syndrom med electromyographic biofeedback av bekkenbunnen muskulatur. J Reprod Med., 1995;40(4):283-290.
Prather H, Spitznagle TM, Dugan SA. Gjenkjenne og behandling av bekkensmerter og bekkenbunnen dysfunksjon. Phys Med Rehabil Clin N Am. 2007;18(3):477-496, ix.
DR. SWISHER er assisterende professor ved Virginia Tech Carilion School of Medicine, Roanoke, Virginia, og vice chief of service og assisterende direktør i minimalt invasive gynekologisk kirurgi, Avdeling for Obstetrikk og Gynekologi, og han Carilion Roanoke Memorial Hospital, Roanoke, Virginia.
DR. RIKE er en fysioterapeut som spesialiserer seg i bekkenbunnen rehabilitering i Roanoke, Virginia.,
DR. WEISS er leder og professor, Institutt for Obstetrikk og Gynekologi, og han Carilion Klinikk og Virginia Tech Carilion School of Medicine, Roanoke, Virginia. Forfatterne takker Elizabeth Rutrough for sitt arbeid og støtte i utarbeidelsen av dette dokumentet for publisering. Forfatterne røper at de har ingen interessekonflikter å rapportere med hensyn til innholdet i denne artikkelen.