Il dolore pelvico acuto o cronico è spesso dovuto a disturbi muscoloscheletrici, che possono non essere riconosciuti durante un esame pelvico tradizionale. Una corretta valutazione facilita la diagnosi di spasmo o punti trigger, e la terapia fisica spesso raggiunge un importante miglioramento della qualità della vita per queste donne.
I disturbi muscoloscheletrici del pavimento pelvico sono comuni nelle donne e troppo spesso non vengono riconosciuti durante la valutazione delle sindromi dolorose pelviche., Sebbene ben descritto in letteratura, questi disturbi causano diversi sintomi che possono essere persi da un esame tradizionale della cervice, dell’utero e degli annessi. Lo screening della muscolatura del pavimento pelvico inferolaterale durante un esame pelvico di routine è molto utile per identificare i punti di spasmo e trigger che contribuiscono o derivano dal dolore pelvico di un paziente., Una breve palpazione della pelvi posteriore e laterale per identificare lo spasmo nell’ani del levatore (pubococcigeo, pubococcigeo e puborectalis) identifica spesso componenti del dolore pelvico che possono essere notevolmente migliorati dalla terapia fisica e da altri interventi. Presentiamo una serie di casi e una revisione che descrivono il successo dell’identificazione e della gestione di queste sindromi acute e croniche.
PREVALENZA E CAUSE DEL DOLORE PELVICO
Il dolore pelvico è relativamente comune tra le donne, con una prevalenza di almeno il 3,8%., 1,2 I sintomi del dolore pelvico possono richiedere un uso frequente di risorse mediche e un numero significativo di interventi chirurgici. Si stima che il 40% delle laparoscopie diagnostiche e il 12% delle isterectomie vengano eseguite per il dolore pelvico. 3 Sfortunatamente, alcuni di questi pazienti hanno una diagnosi che non è correggibile chirurgicamente o hanno un’eziologia multifattoriale per il loro dolore, che quindi persiste nonostante l’intervento chirurgico.
La muscolatura del pavimento pelvico è ben riconosciuta come una potenziale causa di dolore pelvico acuto e cronico, ma è troppo spesso trascurata durante la valutazione del dolore pelvico., Le eziologie muscoloscheletriche per il dolore acuto e cronico devono essere incluse nella valutazione iniziale di tali pazienti. 1 Sfortunatamente, i criteri per diagnosticare il dolore muscolo-scheletrico del bacino non sono stati stabiliti o convalidati. 4
Il pavimento pelvico è costituito da muscoli striati, legamenti e tessuti connettivi che supportano gli organi pelvici contro la gravità e la pressione intraaddominale. Il diaframma pelvico è composto dal muscolo coccigeo posteriormente e dal levatore ani anterolateralmente., Sebbene non siano completamente distinti, i componenti del levator ani consistono nell’iliococcigeo, nel pubococcigeo e nel gruppo muscolare puborectale. Il pavimento pelvico deve consentire il rilassamento di questo supporto alla hi urogenitale durante il vuoto e il parto mantenendo la posizione anatomica delle strutture pelviche. La complessa meccanica della sua funzione bimodale e frequenti insulti all’integrità del diaframma pelvico da gravità, attività quotidiane e parto vaginale contribuiscono alla vulnerabilità della muscolatura pelvica a danni e lesioni., Si trovano all’interno della cavità pelvica i piriformi e i muscoli dell’otturatore, che non sono elementi del diaframma pelvico ma possono contribuire al dolore pelvico quando feriti.5
L’ipertono del pavimento pelvico può essere la causa primaria del dolore pelvico in alcuni pazienti; in altri può semplicemente essere una risposta al disturbo pelvico sottostante.6 Diversi meccanismi di lesione possono portare a spasmo del pavimento pelvico., Questi includono, ma non sono limitati a, consegna vaginale traumatica, chirurgia pelvica, insulti posizionali come guida prolungata o occupazioni che richiedono una seduta prolungata, disturbi dell’andatura, lesioni traumatiche alla schiena o al bacino e abusi sessuali. Il malallineamento del bacino, specialmente nell’articolazione sacroiliaca, a causa di traumi, cattiva postura, decondizionamento del pavimento pelvico, asimmetria muscolare o eccessiva atletica può anche contribuire alla disfunzione muscolare del bacino.
La lesione che porta al dolore miofasciale inizia con una fase acuta, caratterizzata da risposte infiammatorie e immunitarie., La lesione può perpetuarsi con lo spasmo che promuove l’ulteriore infiammazione, il rilascio del neurotrasmettitore e la sensibilizzazione del sistema nervoso centrale. Man mano che la lesione si evolve, il secondo stadio è lo stadio muscolodistrofico, durante il quale si sviluppa la fibrosi e il processo favorisce una sindrome cronica.
La disfunzione del pavimento pelvico può anche insorgere in risposta ad altre comuni sindromi dolorose croniche, come l’endometriosi, la malattia dell’intestino irritabile, la vulvodinia e la cistite interstiziale., Una valutazione prospettica di pazienti con dolore pelvico cronico di varie eziologie ha rilevato anomalie muscoloscheletriche nel 37%, rispetto al 5% dei controlli.7 Per questo motivo, il pavimento pelvico dovrebbe essere incluso in qualsiasi valutazione indipendentemente dalla sospetta fonte di dolore pelvico.
Come dimostrano i 3 casi descritti a pagina 46, i medici devono mantenere un alto indice di sospetto per le fonti muscoloscheletriche di dolore pelvico per determinare la diagnosi appropriata., La mialgia del pavimento pelvico e altri disturbi della muscolatura del pavimento pelvico, come la sindrome piriforme, sono spesso identificati da una storia medica e da un esame a una cifra del pavimento pelvico. Semplicemente invertendo le cifre esaminanti per valutare la muscolatura pelvica posteriore e laterale spesso fornisce una diagnosi clinica rapida. I casi 3 nella barra laterale a pagina 46 illustrano la diversità delle presentazioni e la facilità di diagnosi quando viene prestata un’attenzione adeguata alla muscolatura del pavimento pelvico.,
VALUTAZIONE DEL DOLORE PELVICO CRONICO
L’identificazione di una sindrome miofasciale come causa o fattore contributivo è un passo fondamentale nella gestione dei pazienti con dolore pelvico cronico.8 Il mancato riconoscimento della disfunzione del pavimento pelvico potrebbe certamente contribuire al tasso di laparoscopia negativa dal 24% al 40% nei pazienti con dolore pelvico cronico. Una storia dettagliata suggerisce spesso una componente del pavimento pelvico del dolore di un paziente, con pressione, pesantezza e dolori come disturbi prominenti. Il dolore può essere esacerbato dallo sforzo, dall’eliminazione, dalla seduta e dal coito., Il dolore postcoitale può persistere per ore o giorni. Il dolore che si irradia all’anca o alla parte bassa della schiena non è raro, anche se questo sintomo non è ovviamente limitato alla disfunzione del pavimento pelvico.
L’esame pelvico per indagare il dolore pelvico acuto o cronico deve sempre includere la palpazione a una sola cifra di almeno i muscoli levator ani e piriformis (Figura, vedere p 42). Inizia palpando l’introitus per escludere il vaginismo e poi passare ai muscoli pubococcigeo e pubococcigeo bilateralmente, con particolare attenzione ai risultati di banding, spasmo o tenerezza.,1,9 Spasmo di una porzione del levator ani è spesso rilevato come una banda palpabile simile a una corda di chitarra all’interno del muscolo o dei punti trigger focali. Esaminare il piriforme con il dito premuto posterolateralmente e superiore alla colonna vertebrale ischhiatica.1 Nel paziente con normale muscolatura del pavimento pelvico, la palpazione del levator ani e piriformis suscita tipicamente una sensazione di pressione, mentre un paziente con mialgia del pavimento pelvico riferirà dolore significativo. Il disagio suscitato in tali pazienti spesso riproduce la lamentela primaria., Un altro risultato tipico durante l’esame è una distinta asimmetria tra gli elementi destro e sinistro del diaframma pelvico.Questo accorciamento o contrattura sarà ipsilaterale al dolore del paziente.
Come minimo, la palpazione a una cifra per il dolore pelvico cronico dovrebbe includere i muscoli levator ani e piriformis.,
Dal punto di vista del fisioterapista, una valutazione approfondita include generalmente un’indagine ortopedica della colonna vertebrale, del bacino e dei fianchi; un esame intravaginale per quantificare la tensione a riposo del pavimento pelvico e della muscolatura dell’anca; e l’esame del biofeedback del pavimento pelvico. Il fisioterapista cerca di quantificare il grado di disfunzione e identificare i fattori muscolo-scheletrici o neuromuscolari che contribuiscono alle condizioni del paziente, come l’obliquità pelvica, la discrepanza della lunghezza delle gambe, lo squilibrio della mobilità dell’anca, la sublussazione dell’articolazione sacroiliaca o la sciatica, tra gli altri., Una volta identificate queste variabili, una componente fondamentale della terapia fisica è l’educazione del paziente. La maggior parte dei pazienti ha poca o nessuna comprensione della muscolatura all’interno del bacino. Educare i pazienti sul pavimento pelvico e su come contribuisce al dolore pelvico acuto e cronico è essenziale.
GESTIONE DEL DOLORE PELVICO CRONICO
Il trattamento dell’ipertono sintomatico del pavimento pelvico inizia con la riabilitazione dell’unità neuromuscolare o la rieducazione neuromuscolare utilizzando biofeedback, tecniche di rilassamento muscolare e manipolazione dei tessuti molli., Durante la manipolazione del terapeuta della muscolatura del pavimento pelvico interessata, al paziente viene chiesto di contrarsi e rilassarsi. Segnali verbali e tattili sono utilizzati per aiutare il paziente a riconoscere quando ha adeguatamente controllato il pavimento pelvico. Elettrodi esterni o intravaginali possono essere utilizzati per monitorare l’attività elettrica del bacino e fornire biofeedback visivo o uditivo mentre il paziente tenta di contrarsi o rilassarsi. Un obiettivo chiave della rieducazione neuromuscolare è quello di migliorare la consapevolezza propriocettiva del pavimento pelvico del paziente., Una volta che una donna è in grado di riconoscere la muscolatura pelvica contratta rispetto a quella rilassata, è meglio in grado di controllare il pavimento pelvico.
Le modalità di terapia fisica per il dolore pelvico cronico includono anche massaggi, ultrasuoni e rilascio miofasciale. I terapeuti possono eseguire il lavoro dei tessuti molli intravaginali e lo stretching manuale, sebbene queste tecniche siano più vantaggiose in presenza di punti trigger, bande o contratture. Gli strumenti di massaggio consentono l’autotrattamento a casa su base più frequente., Una bacchetta di cristallo è uno dei dispositivi più comunemente usati per la terapia indipendente del pavimento pelvico. In alcuni casi, l’esercizio terapeutico può affrontare gli squilibri muscolo-scheletrici e la stimolazione neuromuscolare viene utilizzata per alleviare lo spasmo persistente.
Nessuna singola modalità per la terapia del pavimento pelvico si è dimostrata superiore, forse perché la maggior parte dei fisioterapisti adotta un approccio multiforme a questo complesso disturbo., Sebbene la maggior parte delle opzioni di trattamento possa essere applicata a quasi tutti i pazienti, la nostra esperienza suggerisce che l’ipertono generalizzato di solito risponde meglio alla terapia generalizzata (come il rafforzamento, lo stretching, il biofeedback, gli ultrasuoni), mentre i punti trigger e altre anomalie focali richiedono più spesso la terapia manuale (come il rilascio miofasciale, la manipolazione della bacchetta di cristallo, Esiste una sovrapposizione sostanziale e pertanto è tipico un approccio multimodale. Alcune opzioni terapeutiche, come la terapia manuale intravaginale, potrebbero non essere accettabili per tutti i pazienti.,
La terapia fisica è relativamente efficace per i pazienti con dolore pelvico cronico correlato alla disfunzione del pavimento pelvico, specialmente considerando l’esito tipico e la persistenza dei sintomi per questa popolazione di pazienti nel suo complesso. Sono stati condotti solo pochi studi prospettici randomizzati, ma FitzGerald et al hanno dimostrato un tasso di risposta del 57% alla terapia fisica miofasciale per la sindrome del dolore pelvico urologico tra i pazienti che presentano dolorabilità al pavimento pelvico.,10 Lo stesso gruppo collaborativo multicentrico ha successivamente confermato questi risultati con un tasso di risposta del 59% nelle donne trattate con terapia fisica miofasciale per la cistite interstiziale e la sindrome dolorosa della vescica.11 In uno studio di Glazer et al, i pazienti con vestibolite vulvare e ipertono pelvico hanno anche dimostrato un tasso di risposta del 50% alla terapia fisica e al biofeedback.12
Trovare un fisioterapista con l’abilità e l’interesse per affrontare la disfunzione del pavimento pelvico può rappresentare una sfida in alcune aree geografiche., I terapeuti che hanno familiarità con i problemi di salute delle donne e il dolore pelvico cronico sono elencati sul sito Web dell’American Physical Therapy Association (http://www.apta.org) sotto il link “Trova un PT”. Il Herman & Wallace Pelvic Rehabilitation Institute (http://hermanwallace.com) è specializzato nella formazione di riabilitazione del pavimento pelvico per fisioterapisti e mantiene un database di professionisti.
Le opzioni di gestione farmacologica per la disfunzione del pavimento pelvico iniziano con farmaci antinfiammatori non steroidei, ciclobenzaprina, amitriptilina o baclofen., I narcotici sono allettanti per i pazienti in estremo disagio, ma sono una scarsa soluzione a lungo termine. Gabapentin e pregabalin si sono dimostrati promettenti nei pazienti con mialgia del pavimento pelvico.8,13 L’iniezione di punti trigger persistenti con lidocaina, con o senza cortisone, è anche un approccio di successo alla componente miofasciale del dolore pelvico.8 Più recentemente, la tossina botulinica purificata (Botox) è stata usata per trattare lo spasmo muscolare del pavimento pelvico, con successo provato.8,13 Il nervo sacrale, il nervo pudendo e la stimolazione del nervo tibiale posteriore stanno tutti sviluppando modalità con promesse terapeutiche.,8
SOMMARIO
Anche i professionisti esperti possono diagnosticare erroneamente i pazienti con dolore pelvico se non esaminano specificamente il diaframma pelvico. L’attenzione alla muscolatura del pavimento pelvico durante gli esami pelvici è una strategia diagnostica efficace e poco costosa che può cambiare la vita per i pazienti con dolore pelvico, ma richiede un tempo e uno sforzo minimi. Questi pazienti possono essere sottoposti al solito algoritmo di dolore pelvico cronico senza l’opzione di terapia fisica se ipertono non viene riconosciuto., La terapia fisica con o senza gestione farmacologica offre a molti pazienti un sollievo significativo o addirittura una risoluzione. Educare i pazienti e utilizzare la terapia fisica per renderli partner attivi nella propria cura dare alle donne con dolore pelvico cronico un senso di empowerment e beneficiarli fisicamente e psicologicamente. Sebbene l’esame a una cifra invertita della muscolatura del pavimento pelvico sia ben stabilito in letteratura, sottolineiamo nuovamente il suo uso come elemento di routine della valutazione pelvica., Questa semplice tecnica può ridurre i costi e la sofferenza in questa popolazione di pazienti con il minimo sforzo diagnostico.per saperne di più Dolore pelvico cronico. Obstet Gynecol. 2003;101(3):594-611.
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DR. SWISHER è assistente professore presso Virginia Tech Carilion School of Medicine, Roanoke, Virginia, e vice capo del servizio e assistente direttore di chirurgia ginecologica minimamente invasiva, Dipartimento di ostetricia e ginecologia, Carilion Roanoke Memorial Hospital, Roanoke, Virginia.
DR. RICH è un fisioterapista specializzato nella riabilitazione del pavimento pelvico a Roanoke, Virginia.,
DR. WEISS è presidente e professore, Dipartimento di Ostetricia e Ginecologia, Carilion Clinic e Virginia Tech Carilion School of Medicine, Roanoke, Virginia. Gli autori ringraziano Elizabeth Rutrough per il suo lavoro e supporto nella preparazione di questo documento per la pubblicazione. Gli autori rivelano di non avere conflitti di interesse da segnalare rispetto al contenuto di questo articolo.