az akut vagy krónikus medencefájdalom gyakran az izom-csontrendszeri rendellenességeknek köszönhető, amelyek a hagyományos kismedencei vizsgálat során felismerhetetlenek lehetnek. A megfelelő értékelés megkönnyíti a görcs vagy a kiváltó pontok diagnosztizálását, a fizikoterápia pedig gyakran jelentős javulást eredményez az életminőségben ezeknek a nőknek.
a medencefenék mozgásszervi rendellenességei gyakoriak a nőknél, és gyakran felismerhetetlenek a kismedencei fájdalom szindrómák értékelése során., Bár a szakirodalomban jól leírtak, ezek a rendellenességek különböző tüneteket okoznak, amelyeket a méhnyak, a méh és az adnexa hagyományos vizsgálata elmulaszthat. Az inferolaterális medencefenék izomzatának szűrése a rutin kismedencei vizsgálat során nagyon hasznos a görcs és a kiváltó pontok azonosításához, amelyek hozzájárulnak a beteg medencefájdalmához, vagy abból erednek., A rövid tapintása a hátsó és oldalsó medence azonosítani görcs a levator ani (pubococcygeus, iliococcygeus, és puborectalis) gyakran azonosítja összetevői kismedencei fájdalom, hogy drámaian javult a fizikoterápia és egyéb beavatkozások. Bemutatunk egy esettanulmányt és áttekintést, amely leírja ezeknek az akut és krónikus szindrómáknak a sikeres azonosítását és kezelését.
a kismedencei fájdalom előfordulása és okai
a kismedencei fájdalom viszonylag gyakori a nők körében, legalább 3, 8% – os prevalenciával., 1,2 tünetei kismedencei fájdalom lehet szükség gyakori használata orvosi források, valamint jelentős számú sebészeti beavatkozások. A becslések szerint a diagnosztikai laparoszkópiák 40% – át, a hysterectomiák 12% – át kismedencei fájdalomra végzik. 3 sajnos ezeknek a betegeknek néhány olyan diagnózisa van, amely nem műtéti úton korrigálható, vagy fájdalmának multifaktoriális etiológiája van, ami ezért a műtét ellenére is fennáll.
a medencefenék izomzatát jól ismerik az akut és krónikus kismedencei fájdalom lehetséges okaként, de túl gyakran elhanyagolják a kismedencei fájdalom értékelése során., Az akut és krónikus fájdalom izom-csontrendszeri etiológiáját bele kell foglalni az ilyen betegek kezdeti értékelésébe. 1 sajnos a medence izom-csontrendszeri fájdalmának diagnosztizálására vonatkozó kritériumokat nem állapították meg vagy nem érvényesítették. 4
a medencefenék csíkos izmokból, szalagokból és kötőszövetekből áll, amelyek támogatják a kismedencei szerveket a gravitáció és az intraabdominális nyomás ellen. A kismedencei membrán a coccygeus izomból és a levator ani anterolateralis izomból áll., Bár nem teljesen különböznek egymástól, a levator ani összetevői az iliococcygeus, a pubococcygeus és a puborectalis izomcsoportból állnak. A medencefenék lehetővé kell tennie, hogy relaxációs ezt a támogatást az urogenitális kihagyás során ürítés és szülés, miközben az anatómiai helyzetét kismedencei struktúrák. Bimodális funkciójának komplex mechanikája, valamint a kismedencei membrán integritásának gyakori megsértése a gravitációtól, a napi tevékenységektől és a hüvelyi születéstől hozzájárul a kismedencei izomzat sérülékenységéhez., A kismedencei üregben fekszik a piriformis és az obturator izmok, amelyek nem a kismedencei membrán elemei, de sérüléskor hozzájárulhatnak a kismedencei fájdalomhoz.5
medencefenék hypertonus lehet az elsődleges oka a kismedencei fájdalom egyes betegeknél; másokban ez egyszerűen csak egy válasz a mögöttes kismedencei rendellenesség.6 a sérülés számos mechanizmusa a medencefenék görcséhez vezethet., Ezek közé tartozik, de nem kizárólagosan, traumás hüvelyi szállítás, kismedencei műtét, helyzeti sértések, mint például a hosszan tartó vezetés vagy foglalkozások, amelyek hosszabb ülést igényelnek, járászavarok, traumás sérülés a háton vagy a medence, valamint a szexuális visszaélés. A medence eltérése, különösen a sacroiliac ízületben, trauma, rossz testtartás, medencefenék dekondicionálása, izom aszimmetria vagy túlzott atlétika miatt is hozzájárulhat a medence izomműködési zavarához.
a myofascial fájdalomhoz vezető sérülés akut fázissal kezdődik, amelyet gyulladásos és immunválasz jellemez., A sérülés állandósíthatja magát görcs elősegítő további gyulladás, neurotranszmitter release, és a központi idegrendszer szenzibilizáció. Ahogy a sérülés fejlődik, a második szakasz a musculodystrophiás szakasz, amelynek során fibrózis alakul ki, a folyamat pedig a krónikus szindrómát részesíti előnyben.
medencefenék diszfunkció is előfordulhat válaszul más gyakori krónikus fájdalom szindrómák, mint például az endometriózis, irritábilis bélbetegség, vulvodynia, interstitialis cystitis., A különböző etiológiájú krónikus kismedencei fájdalomban szenvedő betegek prospektív értékelése abnormális mozgásszervi eredményeket talált 37% – ban, szemben a kontrollok 5% – ával.7 emiatt a medencefenéket minden értékelésben fel kell venni, függetlenül a kismedencei fájdalom feltételezett forrásától.
amint azt a 46. oldalon leírt 3 eset bizonyítja, a klinikusoknak a megfelelő diagnózis meghatározásához fenn kell tartaniuk a medencefájdalom izom-csontrendszeri forrásainak gyanúját., A medencefenék myalgiáját és a medencefenék izomzatának egyéb rendellenességeit, például a piriformis-szindrómát gyakran azonosítják a medencefenék kórtörténetében és egyjegyű vizsgálatában. A hátsó és oldalsó kismedencei izomzat értékeléséhez a vizsgálószámok egyszerű megfordítása gyakran azonnali klinikai diagnózist biztosít. A 46. oldalon található oldalsávon található 3 eset szemlélteti az előadások sokféleségét, valamint a diagnózis egyszerűségét, amikor megfelelő figyelmet fordítanak a medencefenék izomzatára.,
krónikus kismedencei fájdalom értékelése
a myofascial szindróma okként vagy hozzájáruló tényezőként történő azonosítása kritikus lépés a krónikus kismedencei fájdalomban szenvedő betegek kezelésében.8 a medencefenék diszfunkció felismerésének elmulasztása minden bizonnyal hozzájárulhat a krónikus kismedencei fájdalomban szenvedő betegek 24-40% – os negatív laparoszkópiás arányához. A részletes kórtörténet gyakran utal arra, hogy a páciens fájdalmainak medencefenék-összetevője, nyomás, nehézség, fájdalmas, mint kiemelkedő panaszok. A fájdalmat súlyosbíthatja az erőkifejtés, az elimináció, az ülés és a közösülés., A posztkoitális fájdalom órákon vagy napokon is fennállhat. A csípőre vagy a hát alsó részére sugárzó fájdalom nem ritka, bár ez a tünet nyilvánvalóan nem korlátozódik a medencefenék diszfunkciójára.
az akut vagy krónikus kismedencei fájdalom kivizsgálására irányuló kismedencei vizsgálatnak mindig tartalmaznia kell legalább a levator ani és a piriformis izmainak egyjegyű tapintását (lásd 42.ábra). Először tapintással a introitus, hogy kizárják vaginismus, majd lépjen a iliococcygeus és pubococcygeus izmok kétoldalúan, különös figyelmet a megállapítások sávozás, görcs, vagy érzékenység.,1,9 görcs egy részét a levator ani gyakran kimutatható, mint egy tapintható zenekar hasonlít egy gitár húr belül az izom vagy fokális ravaszt pontok. Vizsgálja meg a piriformist az ujjával, amelyet a poszterolaterálisan nyomnak, és meghaladja az ischialis gerincet.1 a normál medencefenék izomzatával rendelkező beteg esetében a levator ani és a piriformis tapintása általában nyomásérzetet vált ki, míg a medencefenék myalgia esetén jelentős fájdalom jelentkezik. Az ilyen betegeknél kiváltott kellemetlenség gyakran reprodukálja az elsődleges panaszt., Egy másik tipikus megállapítás a vizsgálat során a kismedencei membrán jobb és bal oldali elemei közötti külön aszimmetria.Ez a rövidítés vagy kontraktúra ipsilaterális lesz a beteg fájdalmához.
a krónikus kismedencei fájdalom esetén legalább egyjegyű tapintásnak tartalmaznia kell a levator ani és a piriformis izmokat.,
a fizikoterapeuta szemszögéből az alapos értékelés általában magában foglalja a gerinc, a medence és a csípő ortopédiai felmérését; intravaginális vizsgálatot a medencefenék és a csípő izomzatának nyugalmi feszültségének számszerűsítésére; valamint a medencefenék biofeedback vizsgálatát. A fizikoterapeuta célja a diszfunkció mértékének számszerűsítése, valamint a beteg állapotához hozzájáruló vázizom-vagy neuromuszkuláris tényezők azonosítása, mint például a medencei ferdeség, a lábhossz eltérés, a csípő mobilitási egyensúlyhiánya, a sacroiliacalis ízületi subluxáció vagy az isiász., Miután ezeket a változókat azonosították, a fizikoterápia alapvető összetevője a betegek oktatása. A legtöbb betegnek kevés vagy semmilyen megértése van a medence izomzatáról. Elengedhetetlen a betegek oktatása a medencefenékről, valamint arról, hogyan járul hozzá az akut és krónikus kismedencei fájdalomhoz.
krónikus kismedencei fájdalom kezelése
a tüneti medencefenék hypertonus kezelése a neuromuszkuláris egység rehabilitációjával vagy a neuromuszkuláris újraképzéssel kezdődik biofeedback, izomlazító technikák és lágyszövet-manipuláció alkalmazásával., Az érintett medencefenék izomzatának terapeuta általi manipulálása során a beteget felkérik, hogy pihenjen. A verbális és tapintható jeleket arra használják, hogy segítsék a beteget felismerni, amikor megfelelően ellenőrizte a medencefenéket. Külső vagy intravaginális elektródák használhatók a medence elektromos aktivitásának megfigyelésére, valamint vizuális vagy hallási biofeedback biztosítására, amikor a beteg megpróbál összehúzódni vagy pihenni. A neuromuszkuláris újraoktatás egyik legfontosabb célja a páciens proprioceptív tudatosságának javítása a medencefenéken., Miután egy nő képes felismerni a szerződött versus nyugodt kismedencei izomzat, ő jobban képes irányítani a medencefenék.
a krónikus kismedencei fájdalom fizikoterápiás módozatai közé tartozik a masszázs, az ultrahang és a myofascial release is. A terapeuták intravaginális lágyszöveti munkát, valamint kézi nyújtást végezhetnek, bár ezek a technikák a legelőnyösebbek trigger pontok, sávozás vagy kontraktúrák jelenlétében. A masszázseszközök gyakrabban teszik lehetővé az otthoni önkezelést., A kristálypálca az egyik leggyakrabban használt eszköz a medencefenék független terápiájához. Bizonyos esetekben a terápiás gyakorlat az izom-csontrendszeri egyensúlyhiányokat kezelheti, a neuromuszkuláris stimulációt pedig a tartós görcs enyhítésére használják.
a medencefenék – terápia egyetlen módja sem bizonyult jobbnak, talán azért, mert a legtöbb fizikai terapeuta sokrétű megközelítést alkalmaz erre a komplex rendellenességre., Bár a legtöbb kezelési lehetőségek alkalmazható szinte minden beteg, a tapasztalatok azt mutatják, hogy generalizált hypertonus általában reagál a legjobb általános kezelés (például erősítő, nyújtó, biofeedback, ultrahang), mivel a trigger pontok, valamint egyéb, gyújtótávolság rendellenességek gyakrabban szükség manuális terápia (például myofascial release, kristály pálca manipuláció, trigger pont injekció). Jelentős átfedés létezik, ezért jellemző a multimodális megközelítés. Néhány terápiás lehetőség, például intravaginális kézi terápia, nem minden beteg számára elfogadható.,
a fizikoterápia viszonylag sikeres a medencefenék diszfunkciójával összefüggő krónikus kismedencei fájdalomban szenvedő betegek esetében, különös tekintettel a betegpopuláció egészére jellemző tünetekre és tartósságra. Csak néhány prospektív randomizált vizsgálatot végeztek, de FitzGerald et al 57% – os válaszarányt mutatott a myofascial fizikai terápiára urológiai kismedencei fájdalom szindróma esetén a medencefenék érzékenységét mutató betegek körében.,10 ugyanez a multicentrikus kollaboratív csoport később megerősítette ezeket az eredményeket 59% – os válaszaránnyal azoknál a nőknél, akiket myofascial physical therapy-val kezeltek interstitialis cystitis és fájdalmas hólyag szindróma esetén.11 a Glazer et al vizsgálatban a vulvar vestibulitisben és kismedencei hypertonusban szenvedő betegek szintén 50% – os válaszarányt mutattak a fizikoterápiára és a biofeedback-re.12
a medencefenék diszfunkciójának kezelésére alkalmas Fizikoterapeuta megtalálása bizonyos földrajzi területeken kihívást jelenthet., A nők egészségügyi problémáit és a krónikus kismedencei fájdalmat ismerő terapeuták az American Physical Therapy Association weboldalán (http://www.apta.org) szerepelnek a “Find A PT” link alatt. A Herman& Wallace medence Rehabilitációs Intézet (http://hermanwallace.com
a medencefenék diszfunkciójának farmakológiai kezelési lehetőségei nem szteroid gyulladáscsökkentő szerekkel, ciklobenzaprinnel, amitriptilinnel vagy baclofennel kezdődnek., A narkotikumok csábító betegek számára rendkívül kellemetlen, de egy rossz hosszú távú megoldás. A Gabapentin és a pregabalin ígéretesnek bizonyult a medencefenék myalgiájában szenvedő betegeknél.8,13 perzisztens trigger pontok beadása lidokainnal, kortizonnal vagy anélkül, szintén sikeres megközelítés a kismedencei fájdalom myofascial komponenséhez.8 a közelmúltban tisztított botulinum toxint (Botox) használtak a medencefenék izomgörcsének kezelésére, bizonyított sikerrel.A 8,13 szakrális ideg, a pudendalis ideg és a posterior tibialis ideg stimuláció mind terápiás ígérettel fejlődik ki.,8
összefoglaló
még a tapasztalt szakemberek is tévesen diagnosztizálhatják a kismedencei fájdalomban szenvedő betegeket, ha nem vizsgálják kifejezetten a kismedencei membránt. A medencefenék izomzatának figyelembevétele a kismedencei vizsgálatok során hatékony és olcsó diagnosztikai stratégia, amely a kismedencei fájdalomban szenvedő betegek számára életet válthat, mégis minimális időt és erőfeszítést igényel. Lehet, hogy ezeknek a betegeknek a szokásos krónikus kismedencei fájdalom algoritmuson kell átesniük a fizikai terápia lehetősége nélkül, ha a hypertonus nem ismert., A farmakológiai kezeléssel vagy anélkül végzett fizikai terápia sok beteg számára jelentős enyhülést vagy akár felbontást kínál. Nevelése a betegek, mind a fizikai terápia, hogy azok az aktív partnerek saját érdekel, hogy a nőknek a krónikus kismedencei fájdalom érzése empowerment-haszon őket fizikailag, mind lelkileg. Bár a medencefenék izomzatának fordított egyjegyű vizsgálata jól megalapozott a szakirodalomban, ismét hangsúlyozzuk annak használatát a kismedencei értékelés rutin elemeként., Ez az egyszerű technika csökkentheti a költségeket és a szenvedést ebben a betegpopulációban, minimális diagnosztikai erőfeszítéssel.
Howard FM. Krónikus kismedencei fájdalom. Obstet Gynecol. 2003;101(3):594-611.
Zondervan KT, Yudkin PL, Vessey MP, Dawes MG, Barlow DH, Kennedy sh. A krónikus kismedencei fájdalom előfordulása és előfordulása az alapellátásban: a nemzeti általános gyakorlat adatbázisából származó bizonyítékok. Br J Obstet Gynaecol. 1999;106(11):1149-1155.
Howard FM. A laparoszkópia szerepe a krónikus kismedencei fájdalomban: ígéret és buktatók. Obstet Gynecol Surv. 1993;48(6):357-387.
Hollinshead WH, Rosse C., Az anatómia tankönyve. 4. Szerk. Philadelphia, PA: Harper & sor; 1985:740-742.
Butrick CW. A medencefenék patofiziológiája hipertóniás rendellenességek. Obstet Gynecol Clin North Am. 2009;36(3):699-705.
Butrick CW. Kismedencei hipertóniás betegségek: azonosítás és kezelés. Obstet Gynecol Clin North Am. 2009;36(3):707-722.
Prendergast SA, Weiss JM. A kismedencei fájdalom izom-csontrendszeri okainak szűrése. Clin Obstet Gynecol. 2003;46(4):773-782.
FitzGerald MP, Anderson RU, Potts J, et al; urológiai kismedencei fájdalom együttműködési kutatási hálózat., Randomizált multicentrikus megvalósíthatósági vizsgálat myofascial fizikoterápia kezelésére urológiai krónikus kismedencei fájdalom szindrómák. J Urol. 2009;182(2):570-580.
Payne C, Fitzgerald MP, Burks D, et al. A randomizált multicentrikus klinikai vizsgálat a myofascial fizikai terápia hatékonyságát mutatja interstitialis cystitis/fájdalmas hólyag szindrómában (IC/PBS) szenvedő nőknél. J Urol. 2010;183 (4 suppl): e402-e403.
Glazer HI, Rodke G, Swencionis C, Hertz R, Young AW. A vulvar vestibulitis szindróma kezelése a medencefenék izomzatának elektromiográfiai biofeedback-jével. Jorge Med., 1995;40(4):283-290.
Prather H, Spitznagle TM, Dugan SA. A medencefájdalom és a medencefenék diszfunkciójának felismerése és kezelése. Phys Med Rehabil Clin N Am. 2007;18(3):477-496, ix.
Dr. SWISHER a Virginia Tech Carilion School of Medicine professzora, Roanoke, Virginia, és a minimálisan invazív nőgyógyászati sebészet helyettes vezetője, Szülészeti és Nőgyógyászati Osztály, Carilion Roanoke Memorial Hospital, Roanoke, Virginia.
Dr. RICH egy gyógytornász szakosodott medencefenék rehabilitáció Roanoke, Virginia.,
Dr. WEISS elnök és professzor, Szülészeti és Nőgyógyászati Tanszék, Carilion Clinic és Virginia Tech Carilion School of Medicine, Roanoke, Virginia. A szerzők köszönetet mondanak Elizabeth Rutroughnak a dokumentum elkészítésében végzett munkájáért és támogatásáért. A szerzők nyilvánosságra hozzák, hogy nincs összeférhetetlenségük a cikk tartalmával kapcsolatban.