dor pélvica aguda ou crónica é muitas vezes devida a perturbações músculo-esqueléticas, que podem não ser reconhecidas durante um exame pélvico tradicional. A avaliação adequada facilita o diagnóstico de espasmos ou pontos de desencadeamento, e a fisioterapia muitas vezes alcança uma grande melhoria na qualidade de vida para essas mulheres.as afecções musculosqueléticas do pavimento pélvico são frequentes nas mulheres e muitas vezes não são reconhecidas durante a avaliação das síndromes da dor pélvica., Embora bem descritos na literatura, estes distúrbios causam diversos sintomas que podem ser perdidos por um exame tradicional do colo do útero, útero e adnexa. O rastreio da musculatura do pavimento pélvico inferolateral durante um exame pélvico de rotina é muito útil para identificar espasmos e pontos de desencadeamento que contribuem ou resultam da dor pélvica de um doente., Uma breve palpação do posterior e lateral da pelve para identificar espasmo no levator ani (pubococcígeo, iliococcygeus, e puborectalis), muitas vezes, identifica componentes da dor pélvica que pode ser significativamente melhorada pela fisioterapia e outras intervenções. Apresentamos uma série de casos e revisão descrevendo a identificação e gestão bem sucedida destas síndromes agudas e crônicas.
A prevalência e as causas da dor pélvica
a dor pélvica é relativamente comum entre as mulheres, com uma prevalência de pelo menos 3, 8%., 1,2 sintomas de dor pélvica podem requerer uso frequente de recursos médicos e um número significativo de intervenções cirúrgicas. Estima-se que 40% das laparoscopias diagnósticas e 12% das histerectomias são realizadas para a dor pélvica. 3 infelizmente, alguns destes pacientes têm um diagnóstico que não é cirurgicamente corrigível ou têm uma etiologia multifactorial para a sua dor, que, portanto, persiste apesar da cirurgia.a musculatura do pavimento pélvico é bem reconhecida como uma causa potencial de dor pélvica aguda e crônica, mas é muitas vezes negligenciada durante a avaliação da dor pélvica., Na avaliação inicial destes doentes devem incluir-se etiologias músculo-esqueléticas para a dor aguda e crónica. Infelizmente, os critérios para o diagnóstico da dor musculosquelética da pélvis não foram estabelecidos ou validados. O piso pélvico é constituído por músculos estriados, ligamentos e tecidos conjuntivos que suportam os órgãos pélvicos contra a gravidade e a pressão intra-abdominal. O diafragma pélvico é composto do músculo coccígeo posteriormente e do levator ani anterolateralmente., Embora não sejam totalmente distintos, os componentes do âni do levador consistem no iliococócico, o pubococócico e o grupo muscular puborectalis. O piso pélvico deve permitir o relaxamento deste suporte no hiato urogenital durante o deslocamento e o parto, mantendo a posição anatômica das estruturas pélvicas. A complexa mecânica de sua função bimodal e freqüentes insultos à integridade do diafragma pélvico da gravidade, atividades diárias e parto vaginal contribuem para a vulnerabilidade da musculatura pélvica a danos e lesões., No interior da cavidade pélvica estão os piriformis, e os músculos obturadores, que não são elementos do diafragma pélvico, mas podem contribuir para a dor pélvica quando ferido.5
pélvico hipertono pélvico pode ser a principal causa de dor pélvica em alguns doentes; noutros pode ser simplesmente uma resposta à perturbação pélvica subjacente.Vários mecanismos de lesão podem provocar espasmos no pavimento pélvico., Estes incluem, mas não se limitam a, parto vaginal traumático, cirurgia pélvica, insultos posicionais, tais como condução prolongada ou ocupações que requerem sessão prolongada, perturbações da marcha, lesão traumática nas costas ou pélvis, e abuso sexual. O desalinhamento da pélvis, especialmente na articulação sacroilíaca, devido a trauma, má postura, descondicionamento do chão pélvico, assimetria muscular, ou atletismo excessivo também pode contribuir para a disfunção muscular da pélvis.a lesão que leva à dor miofascial começa com uma fase aguda, caracterizada por respostas inflamatórias e imunitárias., A lesão pode perpetuar-se com espasmo promovendo maior inflamação, libertação de neurotransmissores e sensibilização do sistema nervoso central. À medida que a lesão evolui, o segundo estágio é o estágio musculodistrófico, durante o qual a fibrose se desenvolve e o processo favorece uma síndrome crônica.a disfunção pélvica do pavimento pélvico também pode surgir em resposta a outras síndromes crónicas comuns, tais como endometriose, doença do intestino irritável, vulvodinia e cistite intersticial., Uma avaliação prospectiva de doentes com dor pélvica crónica de várias etiologias encontrou resultados músculo-esqueléticos anormais em 37%, versus 5% dos controlos.7 por esta razão, o piso pélvico deve ser incluído em qualquer avaliação, independentemente da fonte suspeita de dor pélvica.como demonstram os 3 casos descritos na página 46, Os médicos devem manter um elevado índice de suspeita de fontes musculoesqueléticas de dor pélvica para determinar o diagnóstico apropriado., Mialgia do piso pélvico e outras doenças da musculatura do piso pélvico, como a síndrome de piriformis, são frequentemente identificadas por uma história médica e exame de um dígito do piso pélvico. Simplesmente inverter os dedos examinando para avaliar a musculatura pélvica posterior e lateral muitas vezes fornece um diagnóstico clínico imediato. Os 3 casos na barra lateral na página 46 ilustram a diversidade das apresentações e a facilidade de diagnóstico quando é dada a devida atenção à musculatura do piso pélvico.,
A avaliação da dor pélvica crónica
a identificação de uma síndrome miofascial como causa ou factor que contribui é um passo crítico no tratamento de doentes com dor pélvica crónica.A falha no reconhecimento da disfunção do pavimento pélvico pode certamente contribuir para a laparoscopia de 24% a 40% negativa em pacientes com dor pélvica crônica. Uma história detalhada frequentemente sugere um componente pélvico do chão da dor de um paciente, com pressão, peso, e dor como queixas proeminentes. A dor pode ser exacerbada pelo esforço, eliminação, sessão e coito., A dor pós-coital pode persistir durante horas ou dias. A dor que irradia para a anca ou para a parte inferior das costas não é invulgar, embora este sintoma não se limite obviamente à disfunção pélvica do pavimento.o exame pélvico para investigar a dor pélvica aguda ou crónica deve incluir sempre a palpação de um só dígito pelo menos nos músculos do levator ani e piriformis (figura, ver p 42). Comece por palpar o introito para descartar o vaginismo e, em seguida, mover-se para os músculos iliococócígeo e pubocócígeo bilateralmente, com atenção específica aos achados de bandagem, espasmo, ou ternura.,1,9 espasmo de uma porção do âni do levador é frequentemente detectado como uma banda palpável que se assemelha a uma corda de guitarra dentro do músculo ou pontos focais do gatilho. Examine os piriformis com o dedo pressionado posterolateralmente e superior à coluna isquial.1 na doente com musculatura pélvica normal do chão, a palpação do levator ani e piriformis provoca tipicamente uma sensação de pressão, enquanto que uma doente com mialgia pélvica do chão irá apresentar dor significativa. O desconforto provocado nestes doentes reproduz frequentemente a principal queixa., Outro achado típico durante o exame é uma assimetria distinta entre os elementos direito e esquerdo do diafragma pélvico.Este encurtamento ou contracura será ipsilateral para a dor do paciente.no mínimo, a palpação de um dígito para a dor pélvica crónica deve incluir os músculos levator ani e piriformis., do ponto de vista do fisioterapeuta, uma avaliação completa geralmente inclui um exame ortopédico da coluna, pélvis e quadris; um exame intravaginal para quantificar a tensão de repouso do pavimento pélvico e da musculatura da anca; e exame biofeedback do piso pélvico. O fisioterapeuta busca quantificar o grau de disfunção e identificar músculo-esqueléticas ou neuromuscular fatores que contribuem para a condição do paciente, tais como a obliquidade pélvica, discrepância do comprimento da perna, quadril mobilidade desequilíbrio, articulação sacroilíaca subluxação, ou ciática, entre outros., Uma vez identificadas estas variáveis, Um componente fundamental da fisioterapia é a educação do paciente. A maioria dos pacientes tem pouca ou nenhuma compreensão da musculatura dentro da pélvis. Educar os pacientes sobre o piso pélvico e como ele contribui para a dor pélvica aguda e crônica é essencial.o tratamento da hipertonus pélvica sintomática começa com a reabilitação da unidade neuromuscular ou reeducação neuromuscular utilizando biofeedback, técnicas de relaxamento muscular e manipulação de tecidos moles., Durante a manipulação do terapeuta da musculatura do piso pélvico afetado, o paciente é convidado a contrair e relaxar. Sinais verbais e tácteis são usados para ajudar a paciente a reconhecer quando ela tem adequadamente controlado o chão pélvico. Eletrodos externos ou intravaginais podem ser usados para monitorar a atividade elétrica da pélvis e fornecer biofeedback visual ou auditivo à medida que o paciente tenta se contrair ou relaxar. Um dos principais objetivos da reeducação neuromuscular é melhorar a conscientização proprioceptiva do paciente sobre o piso pélvico., Uma vez que uma mulher é capaz de reconhecer a musculatura pélvica contraída versus relaxada, ela é melhor capaz de controlar o chão pélvico.as modalidades de fisioterapia para a dor pélvica crónica também incluem massagem, ecografia e libertação miofascial. Os terapeutas podem realizar trabalhos de tecidos moles intravaginais, bem como alongamentos manuais, embora estas técnicas sejam mais benéficas na presença de pontos de gatilho, bandagem ou contracturas. As ferramentas de massagem permitem o auto-tratamento em casa com mais frequência., Uma varinha de cristal é um dos dispositivos mais usados para terapia independente do chão pélvico. Em alguns casos, o exercício terapêutico pode resolver desequilíbrios músculo-esqueléticos, e a estimulação neuromuscular é usada para aliviar espasmos persistentes.nenhuma modalidade única para a terapia pélvica provou ser superior, talvez porque a maioria dos fisioterapeutas adotam uma abordagem multifacetada a esta desordem complexa., Embora a maioria das opções de tratamento pode ser aplicado a quase qualquer paciente, nossa experiência sugere que generalizada hypertonus normalmente responde melhor generalizada terapia (como o fortalecimento, alongamento, biofeedback, ultra-som), enquanto que os pontos de gatilho e de outros focal anomalias mais frequentemente necessitam de terapia manual (como liberação miofascial, cristal varinha de manipulação, gatilho ponto de injeção). Existe uma sobreposição substancial, pelo que é típica uma abordagem multimodal. Algumas opções de terapia, como a terapia manual intravaginal, podem não ser aceitáveis para todos os pacientes.,a terapêutica física é relativamente bem sucedida em doentes com dor pélvica crónica relacionada com disfunção do pavimento pélvico, especialmente considerando o resultado típico e a persistência dos sintomas nesta população de doentes no seu conjunto. Foram realizados apenas alguns ensaios aleatórios prospectivos, mas FitzGerald et al demonstraram uma taxa de resposta de 57% à fisioterapia miofascial para a síndrome da dor pélvica urologica entre os pacientes que apresentam sensibilidade ao pavimento pélvico.,O mesmo grupo colaborativo multicêntrico confirmou mais tarde estes resultados com uma taxa de resposta de 59% em mulheres tratadas com fisioterapia miofascial para cistite intersticial e síndrome de bexiga dolorosa.Num estudo realizado por Glazer et al, doentes com vestibulite vulvar e hipertonus pélvico também demonstraram uma taxa de resposta de 50% à fisioterapia e biofeedback.12 encontrar um fisioterapeuta com habilidade e interesse para lidar com a disfunção pélvica do chão pode representar um desafio em algumas áreas geográficas., Terapeutas familiarizados com problemas de saúde das mulheres e dor pélvica crônica estão listados no site da Associação Americana de Fisioterapia (http://www.apta.org) sob o link “Find a PT”. The Herman & Wallace Pélvic Rehabilitation Institute () specializes in pélvic floor rehabilitation training for physical therapists and maintains a database of practitioners.
as opções de gestão farmacológica para a disfunção do pavimento pélvico começam com fármacos anti-inflamatórios não esteróides, ciclobenzaprina, amitriptilina ou baclofeno., Os narcóticos são tentadores para pacientes em extremo desconforto, mas são uma má solução a longo prazo. A gabapentina e a pregabalina demonstraram ser promissoras em doentes com mialgia no pavimento pélvico.A injecção de 8,13 pontos de desencadeamento persistentes com lidocaína, com ou sem cortisona, é também uma abordagem bem sucedida ao componente miofascial da dor pélvica.Mais recentemente, a toxina botulínica purificada (Botox) tem sido usada para tratar espasmo muscular pélvico no chão, com sucesso comprovado.O nervo Sacral de 8,13, o nervo pudendo e a estimulação posterior do nervo tibial estão desenvolvendo modalidades com promessa terapêutica.,8
resumo
mesmo os praticantes experientes podem diagnosticar mal os doentes com dor pélvica se não examinarem especificamente o diafragma pélvico. A atenção à musculatura do pavimento pélvico durante os exames pélvicos é uma estratégia de diagnóstico eficaz e barata que pode mudar a vida de pacientes com dor pélvica, mas requer tempo e esforço mínimos. Estes pacientes podem ter que passar pelo algoritmo de dor pélvica crônica usual sem a opção de fisioterapia se hypertonus não for reconhecido., A fisioterapia com ou sem gestão farmacológica oferece a muitos pacientes alívio significativo ou mesmo resolução. Educar os pacientes e usar a fisioterapia para torná-los parceiros ativos em seus próprios cuidados dar às mulheres com dor pélvica crônica uma sensação de empoderamento e beneficiá-los física e psicologicamente. Embora o exame de um dígito invertido da musculatura do piso pélvico esteja bem estabelecido na literatura, enfatizamos novamente seu uso como um elemento de rotina da avaliação pélvica., Esta técnica simples pode reduzir o custo e o sofrimento nesta população de pacientes com o mínimo esforço de diagnóstico.Howard FM. Dor pélvica crónica. Obstet Gynecol. 2003;101(3):594-611.Zondervan KT, Yudkin PL, Vessey MP, Dawes MG, Barlow DH, Kennedy SH. Prevalência e incidência da dor pélvica crónica nos cuidados primários: dados de uma base de dados nacional sobre práticas gerais. Obstet Gynaecol. 1999;106(11):1149-1155.Howard FM. The role of laparoscopy in chronic pélvic pain: promise and pitfalls. Obstet Gynecol Surv. 1993;48(6):357-387.Hollinshead WH, Rosse C., Manual de Anatomia. 4th ed. Philadelphia, PA: Harper & Row; 1985:740-742.Butrick C. W. Fisiopatologia de distúrbios hipertónicos do piso pélvico. Obstet Gynecol Clin North Am. 2009;36(3):699-705.Butrick C. W. Perturbações hipertónicas do pavimento pélvico: identificação e gestão. Obstet Gynecol Clin North Am. 2009;36(3):707-722.Prendergast SA, Weiss JM. Rastreio das causas musculosqueléticas da dor pélvica. Clin Obstet Gynecol. 2003;46(4):773-782.FitzGerald MP, Anderson RU, Potts J, et al; Urological Pélvic Pain Collaborative Research Network., Ensaio aleatorizado multicêntrico de viabilidade da fisioterapia miofascial para o tratamento de síndromes de dor pélvica crónica urológica. J Urol. 2009;182(2):570-580.Payne C, Fitzgerald MP, Burks D, et al. Ensaios clínicos multicêntricos aleatorizados mostram eficácia da fisioterapia miofascial em mulheres com cistite intersticial/síndrome de bexiga dolorosa (IC/PBS). J Urol. 2010; 183 (4 suppl):e402-E403.Vidraceiro HI, Rodke G, Swencionis C, Hertz R, Young AW. Treatment of vulvar vestibulitis syndrome with electromyographic biofeedback of pélvic floor musculature. J Reprod Med., 1995;40(4):283-290.Prather H, Spitznagle TM, Dugan SA. Reconhecimento e tratamento da dor pélvica e disfunção do pavimento pélvico. Phys Med Rehabil Clin N Am. SWISHER é professor assistente na Virginia Tech Carilion School of Medicine, Roanoke, Virginia, e vice-chefe de serviço e Diretor Assistente de cirurgia ginecológica minimamente invasiva, Departamento de Obstetrícia e Ginecologia, Carilion Roanoke Memorial Hospital, Roanoke, Virginia.o Dr. RICH é fisioterapeuta especializado em reabilitação de pavimentos pélvicos em Roanoke, Virgínia.,o DR. WEISS é presidente e professor do Departamento de Obstetrícia e Ginecologia, Clínica Carilion e Escola de Medicina Virginia Tech Carilion, Roanoke, Virgínia. Os autores agradecem a Elizabeth Rutrough pelo seu trabalho e apoio na preparação deste documento para publicação. Os autores divulgam que não têm conflitos de interesses a relatar em relação ao conteúdo deste artigo.