De inspanningen van de staat en de federale overheid om de dekking van abortusdiensten door verzekeringen en Medicaid aan te pakken begonnen kort na de beslissing van het Roe v.Wade van het Hooggerechtshof van 1973 om abortus te legaliseren en zijn tot op de dag van vandaag voortgezet. Vanaf 1977 verbood het Hyde-amendement het gebruik van federale fondsen voor abortus, waarbij alleen uitzonderingen werden toegestaan voor zwangerschappen die het leven van de vrouw in gevaar brengen, of die het gevolg zijn van verkrachting of incest., De kwestie van abortus dekking was de kern van vele debatten in de aanloop naar de passage van de ACA, en vervolgens leidde tot hernieuwde wetgevende inspanningen op het niveau van de staat om de dekking van abortussen te beperken, dit keer in particuliere verzekeringsplannen., Als verzekering en Medicaid dekking voor abortus wordt steeds beperkt door de staat en de federale regelgeving, evenals verzekeraar dekking beleid, in veel staten honderdduizenden vrouwen op zoek naar abortus diensten jaarlijks worden verlaten zonder dekking opties – zelfs als ze het slachtoffer zijn van verkrachting of incest of als de zwangerschap is vastgesteld om een bedreiging voor hun gezondheid., Deze korte reviews huidige federale en staat beleid op Medicaid en verzekeringsdekking van abortus diensten, en presenteert nationale en staat schattingen van de beschikbaarheid van abortus dekking voor vrouwen die zijn ingeschreven in particuliere plannen, markt plannen en Medicaid.federale en staatswetten met betrekking tot dekking of betaling voor abortus
bijna een miljoen vrouwen in de VS hebben elk jaar een abortus.,1 federale en staatswetten, evenals het dekkingsbeleid van verzekeraars, bepalen de mate waarin vrouwen dekking kunnen hebben voor abortusdiensten in het kader van zowel door de overheid gefinancierde programma ‘ s als particuliere plannen. Vrouwen die een abortus zoeken, maar geen dekking hebben voor de dienst, dragen de out-of-pocket kosten van de diensten. De kosten van een abortus variëren afhankelijk van factoren zoals locatie, faciliteit, timing en type procedure. De mediane kosten van een abortus bij 10 weken zwangerschap is $500, terwijl de mediane kosten van een abortus bij 20 weken zwangerschap $1195 is.,2 Hoewel de overgrote meerderheid (~90%) van de abortussen worden uitgevoerd in het eerste trimester van de zwangerschap, zijn de kosten uitdagend voor veel vrouwen met een laag inkomen.3,4 ongeveer 5% van de abortussen worden uitgevoerd na 16 weken of later in de zwangerschap.5 voor vrouwen met medisch gecompliceerde gezondheidssituaties of die een abortus in het tweede trimester nodig hebben, kunnen de kosten onbetaalbaar zijn. In sommige gevallen vinden vrouwen dat ze hun abortus moeten uitstellen terwijl ze de tijd nemen om geld in te zamelen,6 of vrouwen kunnen eerst in het tweede trimester van een foetale anomalie leren wanneer de kosten aanzienlijk hoger zijn.,7 volgens de Federal Reserve Board heeft veertig procent van de Amerikaanse volwassenen niet genoeg spaargeld om een noodkost van $400 te betalen.sinds 1977 verbiedt de federale wet het gebruik van alle federale fondsen voor abortus, tenzij de zwangerschap het gevolg is van verkrachting, incest, of als het vastbesloten is het leven van de vrouw in gevaar te brengen. Deze regel, ook bekend als de Hyde amendement, is geen permanente wet; eerder is het jaarlijks gehecht aan Congressional credits bills en is elk jaar goedgekeurd door het Congres.,het Hyde amendement had aanvankelijk alleen betrekking op de financiering van abortussen in het kader van Medicaid, maar in de loop der jaren werd het bereik verbreed om de federale fondsen voor abortus te beperken voor federale werknemers en vrouwen in de Indiase gezondheidszorg. Van 1981 tot 2013 beperkte het militaire ziektekostenverzekeringsprogramma de dekking voor abortus tot omstandigheden waarin het leven van de vrouw in gevaar was., In het begin van 2013, een wijziging van de National Defense Authorization Act uitgebreid verzekeringsdekking voor dienstvrouwen en militaire afhankelijke personen om abortussen van zwangerschappen als gevolg van verkrachting of incest omvatten, zoals toegestaan in andere federale programma ‘ s.8 federale fondsen kunnen niet worden gebruikt om te betalen voor abortussen in andere omstandigheden, en abortussen kunnen alleen worden uitgevoerd in militaire medische faciliteiten in gevallen van levensgevaar, verkrachting, of incest., Beleid op staatsniveau heeft ook een grote impact op de manier waarop verzekeringen en Medicaid abortussen dekken, vooral omdat Staten verantwoordelijk zijn voor de werking van Medicaid-programma ‘ s en verzekeringsregulering.
Medicaid
het Medicaid-programma bedient miljoenen vrouwen met een laag inkomen en is een belangrijke financier van reproductieve gezondheidszorg op nationaal niveau. Ongeveer twee derde van de volwassen vrouwen ingeschreven in Medicaid zijn in hun reproductieve jaren.,9 zoals eerder besproken, de federal Hyde amendement beperkt staat Medicaid programma ‘ s van het gebruik van federale fondsen ter dekking van abortussen buiten de gevallen van levensgevaar, verkrachting, of incest. Echter, als een staat ervoor kiest, kan het zijn eigen middelen gebruiken om abortussen in andere omstandigheden te dekken. Op dit moment gebruiken 16 staten alleen fondsen van de staat om te betalen voor abortussen voor vrouwen op Medicaid in omstandigheden die verschillen van die federale beperkingen in het Hyde amendement.,10 in 35 staten en het District of Columbia, Medicaid programma ‘ s 1112 momenteel, de helft van de vrouwen met Medicaid dekking Wonen in staten die hun eigen middelen gebruiken om te betalen voor abortus diensten, buiten de federal Hyde beperkingen (figuur 1 en bijlage tabel 2).,
Figuur 1: de Helft van de Reproductieve Leeftijd Vrouwen op Medicaid Leven in een Staat die Beperkt Abortus Dekking, 2017
EEN 2019 GAO studie van state beleid ten aanzien van Medicaid dekking van abortus vinden dat Zuid-Dakota ‘ s Medicaid-programma alleen betrekking op abortus in het geval van het leven in gevaar brengen en niet in het geval van verkrachting of incest, in schending van de federale wet. Dezelfde studie vond ook dat 14 staat Medicaid programma ‘ s niet Mifeprex, de voorschriftdrug het meest gebruikt voor medicatie abortussen dekken.,13 Alle 14 van deze staten betalen alleen voor abortussen in de omstandigheden toegestaan door het Hyde amendement. Dus de enige optie voor vrouwen ingeschreven in Medicaid in deze staten zou zijn om een chirurgische abortus in het geval van verkrachting, incest, en het leven in gevaar brengen en zij of hun artsen zouden niet in staat zijn om te kiezen voor een medicatie abortus. CMS heeft geen actie ondernomen tegen deze 14 Staten wegens niet-naleving van de poliklinische drugvereisten, of tegen South Dakota voor het niet dekken van abortus in alle omstandigheden vereist door Hyde., Bovendien, terwijl 37 staten gemeld dat hun Medicaid programma ‘ s betrekking hebben op Mifeprex, slechts 13 van deze staten daadwerkelijk hebben verzocht om een Medicaid korting voor deze drug. In de andere staten had het programma de afgelopen drie jaar niet voor dit medicijn voor een patiënt betaald, wat erop wijst dat medicatie abortussen in deze staten zeer beperkt kunnen zijn.
de ACA bevat een bepaling die de Hyde beperkingen toepast op marktplannen, waardoor federale fondsen alleen worden gebruikt om dekking te subsidiëren voor zwangerschapsonderbrekingen die het leven van de vrouw in gevaar brengen of die het gevolg zijn van verkrachting of incest., Staat Medicaid uitbreidingsprogramma ‘ s kunnen alleen abortussen financieren in andere omstandigheden met behulp van alleen staatsfondsen en geen federale fondsen. President Obama gaf een executive order als onderdeel van de hervorming van de gezondheid die de federale grenzen speciaal voor Medicaid dekking van abortus herstelde.14 de wet staat ook expliciet niet in de weg aan ander huidig staatsbeleid met betrekking tot abortus, zoals ouderlijke toestemming of kennisgeving, wachttermijn wetten of een van de abortuslimieten of dekkingseisen die staten hebben vastgesteld.,
particuliere verzekeringen
staten hebben de verantwoordelijkheid om volledig verzekerde individuele, kleine en grote groep plannen uitgegeven in hun staat te reguleren, terwijl de federale overheid regelt zelfverzekerde plannen op grond van de Employee Retirement Income Security Act (ERISA). Staten kunnen ervoor kiezen om te regelen of abortus dekking is opgenomen of uitgesloten in particuliere plannen die niet zelfverzekerd zijn. In de particuliere verzekeringssector leggen 11 staten beperkingen op aan de omstandigheden waaronder de verzekering abortussen dekt (bijlage tabel 1)., Sommige staten volgen dezelfde beperkingen als het federal Hyde amendement voor hun particuliere plannen, terwijl sommige restrictiever zijn. Idaho heeft uitzonderingen voor gevallen van verkrachting, incest, of om het leven van de vrouw te redden voor plannen verkocht op de markt, maar beperkt abortus dekking aan gevallen van het leven gevaar voor de vrouw voor alle andere particuliere plannen uitgegeven in de staat. Utah heeft uitzonderingen om het leven van de moeder te redden of af te wenden ernstig risico van verlies van een belangrijke lichamelijke functie, als de foetus een defect heeft zoals gedocumenteerd door een arts die uniform diagnostisch en dodelijk is, en in geval van verkrachting of incest., Echter, zes staten (Kansas, Kentucky, Missouri, Nebraska, North Dakota, en Oklahoma) hebben een uitzondering alleen om het leven van de vrouw te redden voor alle volledig verzekerde particuliere plannen gereguleerd door de staat. Michigan staat abortus dekking in gevallen van levensgevaar, in gevallen waarbij een zwangerschapsvermindering voor een multi-foetale zwangerschap wanneer de abortus verhoogt de kans op een levende geboorte, of behoudt het leven of de gezondheid van het kind na de levende geboorte.15 Texas staat abortus dekking alleen in het geval van ernstige gevaar voor de gezondheid of het leven in gevaar brengen., Vijf staten hadden deze wetten op de boeken voorafgaand aan de ACA, en zes meer Staten hebben nieuwe wetten aangenomen die particuliere plan dekking post-ACA beperken. Terwijl tien van deze staten verzekeraars toestaan om rijders te verkopen voor abortus dekking op de particuliere markt, een Kaiser Family Foundation studie bleek dat in 2018, Geen verzekeraars aangeboden abortus rijders aan vrouwen verzekerd door individueel gekochte plannen, en slechts een verzekeringsmaatschappij in één staat bood een abortus rijder in de groep markt., Het gebrek aan abortusrijders laat vrouwen die verzekerd zijn door particuliere plannen in deze staten geen optie om dekking voor abortusdiensten te verzekeren. Utah staat niet toe dat rijders worden verkocht voor abortus dekking.
Er zijn geen recente gegevens over het aantal particuliere plannen waarin abortusdekking is opgenomen. Slechts vier staten (Californië, New York, Oregon en Washington) vereisen dat alle door de staat gereguleerde particuliere gezondheidsplannen, inclusief marktplannen, dekking voor abortus bevatten.,16 Maine heeft een wet aangenomen die vereist dat alle particuliere ziektekostenverzekering plannen vernieuwd op of na januari 1, 2020 die betrekking hebben op kraamzorg om abortusdiensten te dekken.17 Californië en Washington vereisen alle plannen met inbegrip van individuele en werkgever plannen om abortus dekking en moederschap dekking neutraal te behandelen. Aangezien alle plannen verplicht zijn zwangerschapsdekking op te nemen, moeten alle plannen ook abortusdekking omvatten.,18,19
ACA marktplannen
alle plannen die op de ACA marktplaatsen worden aangeboden, moeten dekking bieden voor 10 essentiële gezondheidsvoordelen( EHB), waaronder kraamzorg en geneesmiddelen op recept. Abortusdiensten zijn echter expliciet uitgesloten van de lijst van Ehb ‘ s die alle plannen moeten aanbieden. Volgens de federale wet is geen plan vereist om abortus te dekken. Staten kunnen wetten uit te vaardigen die alle plannen die deelnemen aan de staat marktplaats van betrekking abortussen, die 26 staten hebben gedaan sinds de ACA werd ondertekend in de wet in 2010 (Figuur 2)., De meeste staatswetten bevatten beperkte uitzonderingen voor vrouwen wier zwangerschappen hun leven in gevaar brengen of het gevolg zijn van verkrachting of incest, maar twee staten (Louisiana en Tennessee) voorzien niet in uitzonderingen.20 de ACA verbiedt plannen in de staatsmarkten te discrimineren tegen elke provider vanwege “onwil” om abortussen te bieden.,
in een overzicht van 2019 Marketplace plannen hadden acht staten die geen wetten hebben die abortus dekking beperken (Delaware, Iowa, Illinois, Minnesota, New Mexico, Nevada, West Virginia, en Wyoming), geen Marketplace plannen die abortus dekking boden (Figuur 2). In de vijf Staten (Connecticut, Hawaii, Maryland, New Hampshire en Vermont) en het District of Columbia die geen wetten hebben die abortus-dekking verbieden, bevatten alle marktplannen van 2019 abortus-dekking., Vier staten (Californië, New York, Oregon en Washington) vereisen abortus dekking van plannen op de markt. Met ingang van 1 januari 2020, abortus dekking zal worden vereist op de markt in Maine. Er zijn zeven staten (Alaska, Colorado,Maine, 21 Massachusetts, Montana, New Jersey en Rhode Island) die geen abortus dekking vereisen en bieden ten minste één plan op de markt die abortus dekking omvat. Voor vrouwen in deze zeven staten, de werkelijke beschikbaarheid van de dekking hangt af van de vraag of er een plan aangeboden in hun gebied dat abortusdiensten omvat., Als een gecombineerd resultaat van de staatswetten en verzekeringsmaatschappij keuzes, vrouwen in 34 staten hebben momenteel geen toegang tot verzekeringsdekking voor abortussen via een Marketplace plan – de enige plaats waar consumenten in aanmerking komen voor fiscale subsidies om te helpen betalen voor de kosten van de ziektekostenverzekeringspremies als ze in aanmerking komen inkomen.,
Figuur 2: in 34 staten bieden Aca Exchange Plans geen voordelen die abortusdekking omvatten
speciale regels voor Facturering en betaling voor Marketplace Plans die abortusdekking omvatten
in staten die de dekking van abortussen op via de Marketplace beschikbare plannen niet beperken, kunnen verzekeraars een plan aanbieden dat abortussen buiten de federale beperkingen, maar deze dekking moet worden betaald voor het gebruik van particuliere, niet federale, dollars., De plannen moeten de consumenten op de hoogte stellen van de abortus dekking als onderdeel van de samenvatting van de voordelen en de dekking uitleg op het moment van inschrijving. De ACA schetst een methodologie voor staten te volgen om ervoor te zorgen dat er geen federale fondsen worden gebruikt voor dekking voor abortussen buiten de Hyde beperkingen. Elk plan dat betrekking heeft op abortussen buiten Hyde beperkingen moet de actuariële waarde van deze dekking schatten door rekening te houden met de kosten van de abortus uitkering (gewaardeerd ten minste $1 per inschrijving per maand)., Deze schatting kan geen rekening houden met eventuele besparingen die kunnen worden bereikt als gevolg van de abortussen (zoals prenatale zorg of bevalling).22
voorts bepalen de federale regels dat plannen die abortusdekking bieden en federale subsidies ontvangen (er wordt aangenomen dat alle plannen op de markt van de staat ten minste enkele federale subsidies ontvangen) twee premiebetalingen moeten innen, zodat de fondsen naar afzonderlijke rekeningen gaan. Een betaling is voor de waarde van de abortusuitkering, en de andere betaling is voor de waarde van alle andere diensten die onder het plan vallen., De emittent van het plan moet de fondsen deponeren op afzonderlijke allocatierekeningen die worden gecontroleerd voor naleving door de staat health insurance commissioners.23
beide zijden van het abortusdebat waren ontevreden over deze regels. Hoewel het duidelijk is dat er geen abortusdekking beschikbaar is voor vrouwen die in aanmerking komen voor subsidies in de staten die het op de markt hebben geblokkeerd, is er veel aandacht geweest over hoe moeilijk het is voor consumenten in de overige staten om te bepalen of plannen ook abortusdekking en eventuele beperkingen op de dekking bevatten., Hoewel Marketplace plannen zijn verplicht om te vermelden of abortus is gedekt in hun samenvatting van de voordelen en dekking (Sbc), De beperkingen op abortus dekking kan niet worden gespecificeerd in de SBC of individuele polissen. Leden kunnen nodig zijn om hun verzekeringsclaims afdeling te bellen om te bepalen onder welke voorwaarden abortus is gedekt. De zinsnede “beperkingen kunnen van toepassing zijn” kan een verscheidenheid van dingen betekenen., Sommige plannen omvatten een reeks beperkingen, waaronder tijdslimieten (alleen voor abortus tot 18 weken zwangerschap), levenslange beperkingen (slechts twee abortussen gedekt per leven), of beperkingen op wat voor soort abortus is gedekt (medicatie vs.chirurgische). Verschillende plannen die lijst dat abortus is bedekt met beperkingen schetsen in hun individuele plan documenten dat abortus alleen onder Hyde voorwaarden – verkrachting, incest, of leven endagerment wordt gedekt.,
hoewel de redenen waarom uitgevende instellingen in staten die abortus toestaan ervoor hebben gekozen om abortus uit te sluiten niet bekend zijn, is het mogelijk dat de complexiteit van de vereisten die alleen specifiek zijn voor abortus een afschrikkend effect zou kunnen hebben op de plannen. Dit werd aan de orde gesteld als een mogelijk resultaat tijdens het pre-Aca-debat over abortus. De Nelson amendement opgenomen in de definitieve wet vereist plannen om fondsen die worden gebruikt voor abortus dekking scheiden, effectief het innen van een extra vergoeding voor deze dekking, en het toevoegen van een laag van administratieve complexiteit.,24 plannen die ervoor kiezen om abortusdekking op te nemen, zijn ook onderworpen aan aanvullende rapportagenormen en auditvereisten. Dit zou bijvoorbeeld het geval kunnen zijn in West Virginia, waar dezelfde verzekeringsmaatschappij die geen abortusdekking voor individuele polissen biedt, echter ook abortusdekking in de groepsbeleidsregels die via de Small group marketplace plans aan kleine bedrijven worden verkocht, waar de abortusgerelateerde boekhoudregels en rapportagevereisten niet van toepassing zijn.,
De Trump-administratie heeft onlangs twee regels voorgesteld die de vereisten voor zowel consumenten als uitgevende instellingen die marktplannen aanbieden waarin abortusdekking is opgenomen, verder zouden compliceren. HHS neemt het standpunt in dat de huidige abortusverslagregelgeving die door de regering-Obama is opgesteld, ” niet adequaat reflecteert … de Intentie van het Congres dat de QHP-uitgever afzonderlijk bill voor twee afzonderlijke (dat is “afzonderlijke”) betalingen zoals vereist door sectie 1303 van de PPACA.,”Om dit aan te pakken, heeft de Trump administratie op 7 November 2018 een voorgestelde verordening uitgegeven, die significante veranderingen zou vereisen in de manier waarop uitgevende instellingen moeten factureren, en consumenten moeten betalen, voor niet-Hyde abortus dekking in marktplannen die abortus dekking omvatten., Volgens deze voorgestelde regel zouden emittenten twee afzonderlijke maandelijkse rekeningen per post of elektronisch naar elke verzekeringnemer moeten sturen: een rekening zou betrekking hebben op de niet-Hyde abortusdekking (ten minste $1 per lid per maand) en een rekening zou de premie zijn voor al het andere, met uitzondering van de niet-Hyde abortusdekking.
CMS heeft meer dan 70.000 opmerkingen over deze bepaling ontvangen en heeft deze regel nog niet afgerond.
Op 24 januari 2019 publiceerde de Trump administratie de voorgestelde Notice of Benefit and Payment Parameters (NBPP) verordening, voornamelijk gericht op technische wijzigingen aan de ACA marktplaatsen., Echter, deze voorgestelde regel bevatte ook een bepaling die Marketplace plannen aanbieden abortus dekking buiten de Hyde omstandigheden aan te bieden “spiegel plannen” die alleen dekking van abortus zou bieden in de omstandigheden toegestaan door de Hyde amendement (verkrachting, incest, of het leven in gevaar brengen). Het voorstel zou in feite vereisen dat een Marketplace-uitgever die abortusdekking biedt, twee plannen aanbiedt, een met abortusdekking en een tweede “spiegelplan” met zeer beperkte of geen abortusdekking.,
CMS blijft de meer dan 25.000 opmerkingen over deze bepaling herzien en heeft deze voorgestelde eis niet afgerond toen zij de final 2020 Notice of Benefit and Payment Parameters rule uitvaardigde. Als CMS deze bepaling of de speciale facturerings-en betalingsvoorschriften afrondt, zal de beschikbaarheid van dekking voor abortus waarschijnlijk verder worden uitgehold.
conclusie
De combinatie van langdurig federaal en staats beleid samen met de nieuwe golf van staatswetten die de dekking van abortus beperken, heeft de mogelijkheden tot dekking in veel Staten beperkt., In 11 staten, vrouwen ingeschreven in Medicaid, privé, en marktplannen, hebben in wezen geen abortus dekking opties. (Figuur 3). In 15 extra Staten, vrouwen die in aanmerking komen voor Medicaid of die proberen om dekking te krijgen via hun staat markt ook gebrek aan abortus dekking; in 9 andere staten en DC vrouwen ingeschreven in Medicaid hebben abortus dekking beperkt tot de omstandigheden toegestaan in de Hyde amendement., Bovendien, terwijl er 24 staten en DC die geen beleid dat abortus dekking te beperken in de ACA markt hebben, 8 van deze staten bieden geen 2019 markt plannen die abortus dekking omvatten.
Figuur 3: overheidsbeleid inzake abortusdekking in Medicaid en particuliere verzekeringen, 2019
de impact van de beperkingen op abortusdekking treft arme en laaginkomensvrouwen, die beperkte mogelijkheden hebben om abortusdiensten te betalen met out-of-pocket fondsen., Vandaag de dag, de helft van de vrouwen op Medicaid hebben abortus dekking die is beperkt tot zwangerschappen als gevolg van verkrachting, incest, of het leven in gevaar brengen. Terwijl miljoenen vrouwen hebben opgedaan ziektekostenverzekering dekking als gevolg van de ACA verzekeringen uitbreidingen, velen zijn ingeschreven in plannen die de omstandigheden waarin abortus diensten zullen worden gedekt beperken. In de komende jaren zullen wetten uitgevaardigd op federaal en staatsniveau, evenals de keuzes gemaakt door verzekeraars, werkgevers en polishouders uiteindelijk de omvang van abortusdekking bepalen die beschikbaar zal zijn voor vrouwen in het hele land.,de auteurs danken Anthony Damico, een onafhankelijke consultant van de Kaiser Family Foundation, voor zijn hulp bij de analyse van de gegevens.