esforços estaduais e federais para abordar a cobertura de seguro e Medicaid dos serviços de aborto começou logo após a decisão do Supremo Tribunal de 1973 sobre a legalização do aborto e tem continuado até os dias de hoje. A partir de 1977, a emenda Hyde proibiu o uso de quaisquer fundos federais para o aborto, permitindo apenas exceções para gravidezes que põem em perigo a vida da mulher, ou que resultam de estupro ou incesto., A questão da cobertura do aborto estava no centro de muitos debates no período que antecedeu a passagem da ACA, e posteriormente levou a esforços legislativos renovados a nível do Estado para limitar a cobertura dos abortos, desta vez em planos de Seguros Privados., Como seguros e cobertura de Medicaid para que o aborto é cada vez mais limitado por normas estaduais e federais, bem como seguradora a cobertura de políticas, em muitos estados, centenas de milhares de mulheres que procuram o aborto serviços, anualmente, ficam sem opções de cobertura, mesmo quando elas são vítimas de estupro ou de incesto, ou se a gravidez está determinada a ser uma ameaça para a sua saúde., Esta breve revisão das atuais políticas federais e estaduais sobre Medicaid e cobertura de seguro dos serviços de aborto, e apresenta estimativas nacionais e estaduais sobre a disponibilidade de cobertura de aborto para as mulheres matriculadas em planos privados, planos de mercado e Medicaid.quase um milhão de mulheres nos EUA fazem um aborto todos os anos.,1 as leis federais e estaduais, bem como as Políticas de cobertura das seguradoras, moldam até que ponto as mulheres podem ter cobertura para serviços de aborto, tanto em programas financiados pelo Estado quanto em planos privados. As mulheres que procuram um aborto, mas não têm cobertura para o serviço, suportam os custos fora do Bolso dos serviços. O custo de um aborto varia dependendo de fatores como Localização, Instalação, tempo e tipo de procedimento. O custo médio de um aborto a 10 semanas de gestação é de US $ 500, enquanto o custo médio de um aborto a 20 semanas de gestação é de US $1195.,2 Embora a grande maioria (~90%) dos abortos sejam realizados no primeiro trimestre de gravidez, os custos são desafiadores para muitas mulheres de baixa renda.3,4 aproximadamente 5% dos abortos são realizados às 16 semanas ou mais tarde na gravidez.5 para mulheres com situações de saúde clinicamente complicadas ou que necessitam de um aborto de segundo trimestre, os custos podem ser proibitivos. Em alguns casos,as mulheres acham que têm que adiar seu aborto enquanto levam tempo para arrecadar fundos, 6 ou as mulheres podem primeiro aprender de uma anomalia fetal no segundo trimestre, quando os custos são consideravelmente mais elevados.,7 de acordo com o Federal Reserve Board, quarenta por cento dos adultos norte-americanos não têm economias suficientes para pagar uma despesa de emergência de US $400.desde 1977, a lei federal proibiu o uso de quaisquer fundos federais para o aborto, a menos que a gravidez seja resultado de estupro, incesto, ou se estiver determinada a pôr em perigo a vida da mulher. Esta regra, também conhecida como emenda Hyde, não é uma lei permanente; ao contrário, tem sido anexada anualmente a projetos de orçamento do Congresso e tem sido aprovada todos os anos pelo Congresso.,a emenda Hyde inicialmente afetou apenas o financiamento de abortos sob a Medicaid, mas ao longo dos anos, seu alcance ampliou-se para limitar os fundos federais para o aborto para funcionários federais e mulheres no serviço de saúde Indiano. De 1981 a 2013, o programa de seguro de saúde militar limitou a cobertura do aborto às circunstâncias em que a vida da mulher foi ameaçada., No início de 2013, uma emenda à Lei Nacional de autorização de Defesa ampliou a cobertura de seguro para mulheres militares e dependentes militares para incluir abortos de gravidezes resultantes de estupro ou incesto, como permitido em outros programas federais.8 fundos federais não podem ser usados para pagar abortos em outras circunstâncias, e abortos só podem ser realizados em instalações médicas militares em casos de perigo de vida, estupro ou incesto., As apólices de nível estatal também têm um grande impacto sobre a forma como o seguro e o Medicaid cobrem os abortos, especialmente porque os estados são responsáveis pelo funcionamento dos programas de Medicaid e regulamentação de seguros.
Medicaid
o programa Medicaid serve milhões de mulheres de baixa renda e é um dos principais financiadores dos serviços de saúde reprodutiva a nível nacional. Aproximadamente dois terços das mulheres adultas matriculadas no Medicaid estão nos seus anos reprodutivos.,9 Como discutido anteriormente, a emenda Federal Hyde restringe os programas de Medicaid estaduais de usar fundos federais para cobrir abortos além dos casos de perigo de vida, estupro ou incesto. No entanto, se um estado optar por fazê-lo, pode utilizar os seus fundos próprios para cobrir os abortos noutras circunstâncias. Actualmente, 16 estados utilizam fundos estatais apenas para pagar abortos para mulheres medicadas em circunstâncias diferentes das limitações federais estabelecidas na Emenda Hyde.,10 em 35 estados e no distrito de Columbia, os programas Medicaid 1112 atualmente, metade das mulheres com cobertura Medicaid vivem em estados que usam seus próprios fundos para pagar serviços de aborto, além das limitações Federais de Hyde (Figura 1 e apêndice Tabela 2).,
Figura 1: Metade das Mulheres em Idade Reprodutiva no Medicaid Viver em um Estado que Restringe o Aborto Cobertura, 2017
UM 2019 GAO estudo de políticas de estado em relação Medicaid cobertura do aborto encontrado em South Dakota do programa Medicaid cobre apenas o aborto em caso de risco de vida e não em casos de estupro ou incesto, violação de lei federal. O mesmo estudo também descobriu que 14 programas estaduais de Medicaid não cobrem o Mifeprex, o medicamento de prescrição mais comumente usado para abortos de medicação.,13 todos os 14 estados só pagam abortos nas circunstâncias permitidas pela alteração Hyde. Assim, a única opção para as mulheres matriculadas no Medicaid nesses estados seria obter um aborto cirúrgico nos casos de estupro, incesto e risco de vida e eles ou seus médicos não seriam capazes de optar por um aborto medicinal. O CMS não tomou qualquer medida contra estes 14 estados por não cumprirem os requisitos de drogas em ambulatório, ou contra o Dakota do Sul por não cobrirem o aborto em todas as circunstâncias exigidas por Hyde., Além disso, enquanto 37 estados relataram que seus programas Medicaid cobrem o Mifeprex, apenas 13 desses estados pediram um desconto Medicaid para esta droga. Nos outros estados, o programa não havia pago esta droga para um paciente nos últimos três anos, indicando que os abortos de medicação podem ser muito limitados nesses estados.a ACA inclui uma disposição que aplica as restrições Hyde aos planos de mercado, garantindo que os fundos federais sejam utilizados apenas para subsidiar a cobertura de interrupções de gravidez que ponham em perigo a vida da mulher ou que sejam resultado de violação ou incesto., Os programas de expansão da Medicaid só podem financiar abortos em outras circunstâncias usando apenas fundos estatais e sem fundos federais. O Presidente Obama emitiu uma ordem executiva como parte da reforma da saúde que reafirmou os limites federais especificamente para a cobertura Medicaid do aborto.14 a lei também explicitamente não preempta outras políticas estatais atuais em relação ao aborto, tais como consentimento ou notificação dos pais, leis do período de espera ou qualquer um dos limites de aborto ou requisitos de cobertura que os estados promulgaram.,os estados têm a responsabilidade de regular os planos individuais, pequenos e grandes de grupo emitidos no seu estado, enquanto o governo federal regula os planos de seguro próprio ao abrigo da Lei de segurança dos Rendimentos da reforma dos empregados (ERISA). Os estados podem optar por regular se a cobertura do aborto é incluída ou excluída em planos privados que não são seguros por si mesmos. No sector dos seguros privados, 11 estados impõem restrições às circunstâncias em que o seguro cobrirá os abortos (Apêndice Quadro 1)., Alguns estados seguem as mesmas restrições que a emenda Federal Hyde para seus planos privados, enquanto outros são mais restritivos. Idaho tem exceções para casos de estupro, incesto ou para salvar a vida da mulher para planos vendidos no Mercado, mas os limites do aborto cobertura para os casos de risco de vida para a mulher, para todos os outros planos privados emitidos no estado. Utah tem exceções para salvar a vida da mãe ou evitar o sério risco de perda de uma importante função corporal, se o feto tem um defeito, como documentado por um médico que é uniformemente diagnosticável e letal, e em casos de estupro ou incesto., No entanto, seis estados (Kansas, Kentucky, Missouri, Nebraska, Dakota do Norte e Oklahoma) têm uma exceção apenas para salvar a vida da mulher para todos os planos privados totalmente segurados regulados pelo Estado. Michigan permite a cobertura do aborto em casos de perigo de vida, em casos que envolvem uma redução da gravidez para uma gravidez multi-fetal quando o aborto aumenta a probabilidade de um nascimento vivo, ou preserva a vida ou saúde da criança após o nascimento vivo.15 Texas permite a cobertura do aborto apenas nos casos de grave perigo de saúde ou risco de vida., Cinco estados tinham essas leis nos livros antes da ACA, e mais seis estados aprovaram novas leis restringindo a cobertura do plano privado pós-ACA. Enquanto estas dez estados permitem que as seguradoras vendem pilotos para o aborto cobertura no mercado privado, a Fundação Família Kaiser, o estudo concluiu que, em 2018, nenhuma seguradora oferecidos aborto pilotos para as mulheres segurado através adquiridos individualmente planos, e apenas uma companhia de seguros de um estado ofereceu um aborto piloto no grupo mercado., A falta de pilotos de aborto deixa as mulheres seguradas por planos privados nestes estados sem opção de garantir a cobertura para os Serviços de aborto. Utah não permite que os ciclistas sejam vendidos para cobertura de aborto.não existem dados recentes sobre o número de planos privados que incluem a cobertura do aborto. Apenas quatro estados (Califórnia, Nova Iorque, Oregon e Washington) exigem que todos os planos de saúde privados regulados pelo Estado, incluindo os planos de mercado, incluam a cobertura do aborto.,16 Maine promulgou uma lei que exige que todos os planos de seguro de saúde privados renovados em ou após 1 de janeiro de 2020 que cobrem cuidados de maternidade para cobrir os Serviços de aborto.17 Califórnia e Washington exigem todos os planos, incluindo planos individuais e empregadores para tratar a cobertura do aborto e a cobertura da maternidade de forma neutra. Como todos os planos são necessários para incluir a cobertura da maternidade, todos os planos também devem incluir a cobertura do aborto.,Todos os planos oferecidos nos mercados da ACA devem cobrir 10 prestações essenciais de saúde (EHB), incluindo cuidados de maternidade e medicamentos sujeitos a receita médica. Os Serviços de aborto, no entanto, são explicitamente excluídos da lista de EHBs que todos os planos são necessários para oferecer. Segundo a lei federal, nenhum plano é necessário para cobrir o aborto. Os estados podem promulgar leis que impedem todos os planos que participam no mercado do Estado de cobrir abortos, o que 26 estados têm feito desde que a ACA foi assinada em lei em 2010 (Figura 2)., A maioria das leis estaduais incluem exceções estreitas para as mulheres cuja gravidez põe em perigo a sua vida ou são o resultado de estupro ou incesto, mas dois estados (Louisiana e Tennessee) não prevêem quaisquer exceções.20 a ACA proíbe os planos nos mercados do Estado de discriminarem qualquer fornecedor devido à” falta de vontade ” de fazer abortos.,em uma revisão dos planos do mercado de 2019, oito estados que não têm leis restringindo a cobertura do aborto (Delaware, Iowa, Illinois, Minnesota, Novo México, Nevada, Virgínia Ocidental e Wyoming), não tinham planos de mercado que oferecessem cobertura do aborto (Figura 2). Nos cinco estados (Connecticut, Hawaii, Maryland, New Hampshire e Vermont) e no distrito de Columbia que não têm leis proibindo a exigência de cobertura pelo aborto, todos os planos do mercado de 2019 incluem Cobertura pelo aborto., Quatro estados (Califórnia, Nova Iorque, Oregon e Washington) exigem a cobertura do aborto a partir de planos no mercado. A partir de 1 de janeiro de 2020, a cobertura de aborto será necessária no mercado do Maine. Há sete estados (Alasca, Colorado,Maine, 21 Massachusetts, Montana, Nova Jersey e Rhode Island) que não exigem cobertura abortiva e oferecem pelo menos um plano no mercado que inclui cobertura abortiva. Para as mulheres desses sete estados, a disponibilidade real da cobertura depende se existe um plano oferecido em sua área que inclua serviços de aborto., Como resultado combinado das leis do estado e das escolhas das companhias de seguros, as mulheres em 34 estados não têm actualmente acesso à cobertura de seguros para abortos através de um plano de mercado – o único lugar onde os consumidores podem beneficiar de subsídios fiscais para ajudar a pagar o custo dos prémios de seguro de saúde se forem elegíveis para o rendimento.,
Figura 2: Em 34 Estados, ACA Exchange Planos Não Oferecem Benefícios que Incluem o Aborto Cobertura
Regras Especiais para Faturamento e Pagamento para o Mercado de Planos que Incluem o Aborto Cobertura
Em estados que não restringem a cobertura de abortos sobre os planos disponíveis através do Mercado, as seguradoras podem oferecer um plano que abrange além abortos federal limitações, mas esta cobertura deve ser pago para o uso privado, e não federal, de dólares., Os planos devem notificar os consumidores da cobertura do aborto como parte do resumo dos benefícios e explicação da cobertura no momento da inscrição. A ACA descreve uma metodologia para os Estados seguirem para garantir que não sejam utilizados fundos federais para a cobertura de abortos além das limitações de Hyde. Qualquer plano que abranja abortos além das limitações de Hyde deve estimar o valor atuarial dessa cobertura levando em conta o custo do benefício do aborto (avaliado pelo menos $1 por matricula por mês)., Esta estimativa não pode ter em conta quaisquer poupanças que possam ser obtidas em resultado dos abortos (como cuidados pré-natais ou parto).Além disso, as regras federais estipulam que os planos que oferecem cobertura abortiva e recebem subsídios federais (acredita-se que todos os planos no mercado estadual recebem pelo menos alguns subsídios federais) precisam coletar dois pagamentos premium para que os fundos vão para contas separadas. Um pagamento é pelo valor do benefício do aborto, e o outro é pelo valor de todos os outros serviços abrangidos pelo plano., O emitente do plano deve depositar os fundos em contas de afetação separadas supervisionadas pelo Ministério dos seguros de saúde.23 ambos os lados do debate sobre o aborto têm estado insatisfeitos com estas regras. Enquanto é claro que não há aborto cobertura disponível para mulheres elegíveis para subsídios nos estados que têm impedido no Mercado, não tem sido muita atenção sobre o quanto é difícil para os consumidores nos demais estados para determinar se os planos incluem o aborto de cobertura e quaisquer limitações na cobertura., Enquanto os planos do mercado são necessários para incluir se o aborto é coberto em seu resumo dos benefícios e cobertura (SBC), As limitações da cobertura do aborto não podem ser especificadas no SBC ou políticas individuais. Os membros podem precisar ligar para o departamento de reclamações de seguro para determinar em que condições o aborto é coberto. A frase “limitações podem ser aplicadas” pode significar uma variedade de coisas., Alguns planos incluem uma série de limitações, incluindo limites de tempo (apenas cobrindo o aborto até 18 semanas de gravidez), limites de vida (apenas dois abortos cobertos por vida), ou limitações em que tipo de aborto é coberto (medicação vs. cirurgia). Vários planos que listam que o aborto é coberto com limitações delineiam em seus documentos de plano individual que o aborto só é coberto sob condições de Hyde-estupro, incesto ou endagamento da vida.,embora não sejam conhecidas as razões pelas quais os emitentes nos estados que permitem a cobertura pelo aborto optaram por excluir a cobertura pelo aborto, é possível que a complexidade dos requisitos específicos apenas à cobertura pelo aborto possa ser um factor dissuasor dos planos. Isto foi levantado como um possível resultado durante o debate de cobertura de abortos pré-ACA. A emenda de Nelson incluída na lei final requer planos para segregar fundos usados para a cobertura do aborto, efetivamente coletando uma taxa adicional para esta cobertura, e adicionando uma camada de complexidade administrativa.,24 planos que optam por incluir a cobertura do aborto também estão sujeitos a normas adicionais de relatórios e requisitos de auditoria. Por exemplo, este pode ser o caso na Virgínia Ocidental, onde a mesma seguradora que não oferece cobertura de aborto para as políticas individuais é, no entanto, incluindo a cobertura de aborto nas políticas de grupo vendidas a pequenas empresas através dos planos do mercado de pequenos grupos, onde as regras de contabilidade relacionadas com o aborto e os requisitos de relatórios não se aplicam.,a administração Trump propôs recentemente duas regras que iriam complicar ainda mais os requisitos tanto para os consumidores como para os emitentes que oferecem planos de mercado que incluem a cobertura do aborto. HHS assume a posição de que os atuais regulamentos de cobertura de aborto finalizados pela administração Obama “não refletem adequadamente…a intenção do Congresso de que o projeto de lei emitente QHP separadamente para dois pagamentos distintos (que é “separado”), como exigido pela seção 1303 do PPACA.,”Para resolver isso, em 7 de novembro de 2018, A administração Trump emitiu um regulamento proposto, que exigiria mudanças significativas na forma como os emitentes devem faturar, e os consumidores devem pagar, pela cobertura não-Hyde do aborto em planos de mercado que incluem a cobertura do aborto., Nos termos desta regra proposta: os emitentes de Valores Mobiliários deverão enviar duas facturas mensais separadas, por correio ou por via electrónica, a cada tomador de seguros: uma para a cobertura do aborto não-Hyde (pelo menos 1 dólar por membro e por mês) e outra para o prémio de tudo o resto, excluindo a cobertura do aborto não-Hyde.os consumidores seriam instruídos pelo emitente a pagar em duas transacções distintas., Se o consumidor pagar por correio, deve ser-lhe dito para enviar dois controlos em envelopes separados ou efectuar dois pagamentos electrónicos nos casos em que o tomador do seguro paga por transferência electrónica de fundos.
CMS recebeu mais de 70.000 comentários sobre esta disposição, e não finalizou esta regra.em 24 de janeiro de 2019, a administração Trump emitiu o regulamento proposto de aviso de benefícios e parâmetros de pagamento (NBPP), na sua maioria destinado a alterações técnicas nos mercados da ACA., No entanto, esta regra também incluía uma disposição que exigia que os planos de mercado oferecessem cobertura de aborto além das circunstâncias de Hyde para oferecer “planos espelho” que apenas forneceriam cobertura de aborto nas circunstâncias permitidas pela Emenda Hyde (estupro, incesto ou perigo de vida). A proposta exigiria efetivamente que um emissor de mercado que oferece cobertura de aborto oferecesse dois planos, um com cobertura de aborto e um segundo “plano espelho” com cobertura de aborto muito limitada ou sem cobertura.,o CMS continua a rever os mais de 25.000 comentários sobre esta disposição e não finalizou este requisito proposto quando emitiu a Regra do aviso final de benefícios e parâmetros de pagamento para 2020. Se o SCC finalizar esta disposição ou os regulamentos especiais de facturação e pagamento, a disponibilidade de cobertura para o aborto será provavelmente ainda mais corroída.
conclusão
a combinação de políticas federais e estaduais de longa data, juntamente com a nova onda de leis estaduais que restringem a cobertura do aborto, tornou as opções de cobertura limitadas em muitos estados., Em 11 estados, as mulheres matriculadas em Medicaid, planos privados e de mercado, não têm basicamente opções de cobertura de aborto. (Figura 3). Em 15 estados adicionais, as mulheres que se qualificam para o Medicaid ou que procuram obter cobertura através de seu mercado de Estado também não têm cobertura de aborto; em 9 outros estados e mulheres de DC matriculadas no Medicaid têm cobertura de aborto limitada às circunstâncias permitidas na Emenda Hyde., Além disso, enquanto há 24 estados e DC que não têm políticas que limitam a cobertura do aborto no mercado da ACA, 8 desses estados não oferecem quaisquer planos de mercado de 2019 que incluam a cobertura do aborto.
Figura 3: Políticas de Estado sobre o Aborto Cobertura de Medicaid e Seguros Privados, de 2019
O impacto do aborto restrições de cobertura afeta desproporcionalmente pobres e mulheres de baixa renda, que têm limitada capacidade de pagar por serviços de aborto com out-of-pocket fundos., Hoje, metade das mulheres em Medicaid têm cobertura de aborto que se limita a gravidezes resultantes de estupro, incesto ou risco de vida. Enquanto milhões de mulheres ganharam cobertura de seguro de saúde como resultado das Expansões do seguro ACA, muitas estão inscritas em planos que restringem as circunstâncias em que os Serviços de aborto serão cobertos. Nos próximos anos, as leis promulgadas nos níveis federal e estadual, bem como as escolhas feitas pelas seguradoras, empregadores e tomadores de seguros, irão finalmente determinar a extensão da cobertura do aborto que estará disponível para as mulheres em todo o país.,
os autores gostariam de agradecer A Anthony Damico, um consultor independente da Fundação da Família Kaiser pela assistência na análise de dados.