chez les patients atteints de fibrillation auriculaire (fa), le traitement standard pour la prévention des événements thromboemboliques est l’anticoagulation orale (OAC). Cependant, la CAO est associée à un risque de saignements majeurs et mineurs, qui chez certains patients peuvent être considérés comme plus importants que la prévention des complications thromboemboliques. Une stratégie alternative pour la prévention de l’AVC chez les patients atteints de FA est la fermeture percutanée de l’appendice auriculaire gauche (LAA)., Sa raison d’être est que la plupart des caillots se forment dans la LAA, et donc son oblitération empêchera la formation de caillots. Les dispositifs les plus couramment utilisés pour la fermeture percutanée de LAA (LAAC, ou occlusion, LAAO) sont les dispositifs Watchman (Boston Scientific) et amulette (Abbott). Cependant, les données actuelles sur les résultats à court et à long terme avec ces dispositifs sont encore incomplètes, ce qui rend les choix de traitement difficiles.
seulement 2 essais contrôlés randomisés ont comparé LAAC percutanée avec la CAO., Dans PROTECT AF1 ET PREVAIL2, l’implantation du dispositif Watchman a été comparée à des antagonistes de la vitamine K (VKA; warfarine). Tous les patients atteints de fa inclus devaient être admissibles au traitement par VKA.3 de nombreuses analyses de ces essais ont été rapportées dans la littérature au fil des ans. Récemment, un suivi de 5 ans et une méta-analyse des 2 essais combinés ont été publiés.4 bien que L’essai PREVAIL n’ait pas atteint son objectif de non-infériorité, le critère d’évaluation composite de l’AVC, de l’embolie systémique et de la mort cardiovasculaire était similaire entre les groupes Watchman et VKA pour les deux essais combinés (hazard ratio, 0.,82; P = .27). De plus, les taux pour tous les accidents vasculaires cérébraux et les embolies systémiques étaient similaires (HR, 0,96; P = .87). Fait important, le taux d’AVC ischémique et d’embolie systémique était plus élevé avec Watchman, mais cette différence n’a pas atteint de signification statistique dans cette analyse de 5 ans (HR, 1.71; P = .08) comme il a été effectué après un suivi de 2,7 ans (HR, 1,95, P=.05).5 par conséquent, l’hypothèse initiale, selon laquelle l’occlusion de laa est suffisante pour prévenir l’AVC ischémique, semble erronée., Les raisons en sont qu’une proportion importante de caillots peut se former dans le corps de l’oreillette gauche, et que les caillots peuvent être le résultat d’un état vasculaire et procoagulant plus systémique, conduisant à la fois à des caillots auriculaires et à une occlusion thrombotique primaire des vaisseaux cérébraux. En revanche, il a été démontré que LAAC dans PROTECT AF et PREVAIL était associée à des diminutions de 80% dans les accidents vasculaires cérébraux hémorragiques, 59% dans les accidents vasculaires cérébraux invalidants, 52% dans les saignements post-traitement, 41% dans les décès cardiovasculaires et 27% dans les décès toutes causes confondues.,3,4 la réduction des accidents vasculaires cérébraux invalidants avec Watchman est basée sur le fait que les accidents vasculaires cérébraux hémorragiques ont tendance à avoir un impact fonctionnel plus élevé que les accidents vasculaires cérébraux ischémiques. Cela a conduit à un nouvel objectif pour LAAC: que son bénéfice potentiel de saignement le rend particulièrement attrayant chez les patients atteints de fa à haut risque de saignement et/ou avec d’autres contre-indications pour le traitement de la CAO, résultant en un bénéfice clinique net par rapport à la VKA.
PROTECT AF et PREVAIL ont été conçus et réalisés à une époque où la VKA était encore le traitement de choix pour les patients atteints de fa., Au cours des dernières années, cependant, il a été prouvé dans de nombreux essais contrôlés randomisés que les anticoagulants oraux de la nonvitamine K (Noac) ont un avantage clinique net clair par rapport à la warfarine.6,7 cela a donné lieu à une nette préférence des lignes directrices ESC 2016 pour les NOACs par rapport à la VKA chez les patients atteints de fa admissibles. Par rapport à la VKA, les Noac entraînent des taux de saignement significativement plus faibles sans augmentation de l’AVC ischémique et de l’embolie systémique7,contrairement aux observations des essais comparant LAAC à la warfarine., De plus, les données réelles avec NOACs confirment leur bénéfice clinique net par rapport à la warfarine également dans les groupes à risque plus élevé, tels que les personnes âgées ou d’autres patients présentant un risque accru de saignement.8,9 D’autre part, le régime combiné double antiplaquettaire plus anticoagulant, qui faisait partie du protocole original de LAAC, a dans le monde réel été remplacé par des régimes combinés plus courts et moins agressifs. Par conséquent, la plus grande question sans réponse est actuellement de savoir s’il existe un avantage clinique net du LAAC par rapport au NOACs., Il est clair qu’avec des cibles mobiles aux deux extrémités du spectre, il devient très difficile de savoir comment les deux se compareraient. Le résultat global est qu’il n’y a pas de données fermes sur lesquelles fonder le choix entre LAAC ou NOAC.
un nombre important de registres réels sont actuellement en cours chez les patients après LAAC. Bien que les registres fournissent moins d’informations que les essais contrôlés randomisés concernant les indications et le bénéfice clinique net, ils fournissent des informations précieuses sur les taux de complications et les résultats à plus long terme.,10 les taux de réussite et de complications procédurales sont importants car ils pourraient contrebalancer les résultats bénéfiques à vie de LAAC par rapport à la VKA. Des données sur tous les patients subissant des implantations Watchman aux États-Unis (cohorte post-approbation américaine) ont récemment été publiées, avec la mise en garde qu’il s’agit d’un registre organisé et maintenu par le promoteur.11 sur 3822 cas consécutifs, l’implantation a réussi dans 95,6% des cas. Les taux de complication procédurale comprenaient 1,02% de tamponnades péricardiques, 0,24% d’embolisations du dispositif, 0,078% d’accidents vasculaires cérébraux liés à la procédure et 0,078% de décès liés à la procédure., Dans l’ensemble, les taux de complications étaient plus faibles dans cette cohorte post-approbation que dans les essais PROTECT AF et PREVAIL, bien que 71% des opérateurs étaient nouveaux et n’ont pas participé aux essais cliniques.11 L’essai EWOLUTION est un registre basé dans l’UE qui comprend 1025 patients. Il est plus petit que la cohorte post-approbation des États-Unis, mais a publié des données qui couvrent à la fois la période péri-implantaire et une période de suivi de 1 an.12 la conclusion la plus intéressante de ce registre est un taux d’AVC de 1.,1%, ce qui représente une réduction du risque relatif de 84% (par rapport à l’absence d’anticoagulation) par rapport à ce qui pourrait être attendu sur la base du score CHADS2 (taux d’AVC de 7,2%).12 la plupart des patients sous EWOLUTION n’ont pas reçu de VKA/NOAC après l’implantation, mais seulement un traitement antiplaquettaire ou même aucun traitement, ce qui n’a apparemment pas affecté la survenue d’un accident vasculaire cérébral ou d’autres événements thromboemboliques.12 dans le registre Belge de LAAC récemment publié chez 457 patients consécutifs, 13 l’implantation a été réussie dans 97,1% des cas. Les taux de complication procédurale comprenaient 1,9% de tamponnades péricardiques, 0,4% d’embolisations de l’appareil et 0.,6% de décès liés à la procédure. Le taux annuel d’AVC était de 1,2%, semblable au registre EWOLUTION.
L’innocuité et l’efficacité des dispositifs non surveillants n’ont pas été établies dans les essais contrôlés randomisés. Les différences dans la conception de l’appareil, les résultats de l’implant, la fuite résiduelle de l’appareil et la thrombose associée à l’appareil pourraient influencer le bénéfice clinique net. Il manque des comparaisons directes entre différents dispositifs, mais dans le registre Belge, aucune différence n’a été observée entre le dispositif Watchman ou les dispositifs AMPLATZER cardiac plug/Amulet.,13 En outre, plusieurs essais de non-infériorité de nouveaux appareils par rapport à Watchman sont en cours ou prévus. Par exemple, L’essai AMPLATZER Amulet Laa Occluder (Nct02879448) a commencé à recruter des patients en 2016 et est un essai contrôlé randomisé comparant le dispositif Amulet avec le dispositif Watchman chez 1600 patients; l’achèvement de l’essai est prévu en 2023.
une question importante pour les cliniciens est de savoir quels patients peuvent être sélectionnés pour LAAC et quels facteurs doivent être pris en considération?, Le premier choix de traitement pour la prévention des événements thromboemboliques chez les patients atteints de fa reste la CAO, de préférence par NOACs, sauf si ceux-ci sont contre-indiqués.14 sur la base des essais randomisés discutés,3,4 l’efficacité pour la prévention de l’AVC ischémique et de l’embolie systémique est inférieure pour LAAC par rapport à la CAO et on peut supposer que cela le serait encore plus dans le cas des NOACs. L’Anticoagulation a l’avantage supplémentaire de prévenir les accidents vasculaires cérébraux basés sur des thrombus formés en dehors de la LAA. Par conséquent, LAAC n’est pas présentée comme un substitut au traitement par la CAO chez les patients atteints de FA dans les lignes directrices ESC.,6 d’autre part, bien que le risque de saignement soit plus faible avec NOACs par rapport à VKA, un certain nombre de patients développent toujours des saignements potentiellement mortels. Compte tenu du bénéfice hémorragique à long terme de LAAC sur VKA, en particulier pour les saignements non liés à la procédure, un bénéfice clinique net de LAAC pourrait être anticipé chez les patients présentant un risque hémorragique élevé., Par conséquent, les lignes directrices de L’ESC indiquent que LAAC peut être envisagée pour la prévention de l’AVC chez les patients atteints de FA et contre-indications pour un traitement anticoagulant à long terme (classe IIb, niveau de preuve B), tout en reconnaissant qu’il n’y a pas eu d’essai prospectif formel qui a testé LAAC vs (N)6 L’aspirine en monothérapie n’est pas une alternative: alors que la prévention des accidents vasculaires cérébraux est au mieux de 30%, les registres de LAAC indiquent une diminution beaucoup plus élevée du taux d’AVC, du moins par rapport aux témoins historiques.,12 la sélection de ces patients nécessite une discussion au sein d’une équipe cardiaque fa, car de nombreux patients jugés inaptes au traitement par la CAO pourraient être candidats au traitement par la NOAC (c.-à-d. après correction des risques de saignement modifiables).6,14
de Nombreuses questions restent sans réponse. Comme mentionné, une comparaison directe de LAAC avec NOACs est nécessaire. Une étude universitaire randomisant 400 patients au NOAC ou au LAAC a été initiée par L’Université Charles en République tchèque (PRAGUE-17: fermeture de l’appendice auriculaire gauche vs nouveaux Agents anticoagulants dans la Fibrillation auriculaire; NCT02426944)., Une autre étude en cours est STROKECLOSE (prévention de L’AVC par fermeture de l’appendice auriculaire gauche chez les Patients atteints de Fibrillation auriculaire après une hémorragie Intracérébrale; NCT02830152) dans lequel LAAC avec le dispositif amulette est comparé à un traitement anticoagulant (y compris VKA et NOACs). Une deuxième question Est de savoir comment les autres appareils fonctionnent, y compris Amulet (Abbott) et WaveCrest (Coherex). Un certain nombre d’essais de non-infériorité comparant ces appareils avec le dispositif Watchman nous informeront à l’avenir., Toutes les études de LAAC nécessiteront un suivi à long terme pour évaluer correctement l’efficacité et la sécurité de ces différents dispositifs, dans différents groupes de patients. Enfin, des essais sont nécessaires pour évaluer prospectivement des schémas postimplants antiplaquettaires + anticoagulants moins stricts, qui sont souvent utilisés dans la pratique quotidienne. De nombreux registres dans différents pays sont en cours et fourniront des données supplémentaires à long terme sur la mortalité, les taux d’AVC et les taux de saignement, bien que leur valeur scientifique soit clairement plus faible.,
En conclusion, les essais randomisés indiquent que LAAC est moins efficace pour réduire l’AVC ischémique que VKA (et probablement que NOAC). Cependant, ils peuvent avoir un avantage hémorragique à long terme, qui peut se traduire par un avantage clinique net, bien que cela nécessite une confirmation contre les NOACs et des schémas postimplants moins stricts. Selon les lignes directrices, les NOACs restent le pilier du traitement préventif des AVC en fa, car LAAC n’est pas un substitut éprouvé., Cependant, chez les patients présentant des contre-indications au traitement par la CAO, un jugement équilibré à la lumière des preuves disponibles peut conduire à envisager la CAO. Idéalement, tous ces patients devraient être implantés dans le cadre d’un essai clinique ou d’un registre prospectif, car nos patients méritent des réponses plus définitives.
conflits d’intérêts
H. Heidbuchel a reçu des frais de cours ou des subventions de recherche de Daiichi-Sankyo, Pfizer, Bayer, Boehringer-Ingelheim, Cardiome, Bracco Imaging Europe, Abbott, Medtronic et St Jude Medical.