u pacjentów z migotaniem przedsionków (AF) standardową terapią w zapobieganiu incydentom zakrzepowo-zatorowym jest doustne leczenie przeciwzakrzepowe (oac). Jednakże OAC wiąże się z ryzykiem poważnych i drobnych krwawień, które u niektórych pacjentów mogą być uznane za ważniejsze niż zapobieganie powikłaniom zakrzepowo-zatorowym. Alternatywną strategią zapobiegania udarowi u pacjentów z AF jest przezskórne zamknięcie lewego przedsionka (LAA)., Jego uzasadnieniem jest to, że większość skrzepów tworzy się w LAA, a zatem jego zatarcie zapobiegnie tworzeniu się skrzepów. Najczęściej używanymi urządzeniami do przezskórnego zamykania LAA (LAAC lub occlusion, LAAO) są urządzenia Watchman (Boston Scientific) i Amulet (Abbott). Jednak aktualne dowody na krótko-i długoterminowe wyniki z tych urządzeń jest nadal niekompletne, dokonywanie wyborów leczenia trudne.
tylko w 2 randomizowanych kontrolowanych badaniach porównano przezskórny LAAC z OAC., Zarówno w PROTECT AF1,jak i PREVAIL 2 implantacja urządzenia Watchman była porównywana z antagonistami witaminy K (VKA; warfaryna). Wszyscy pacjenci z AF musieli kwalifikować się do leczenia VKA.3 wiele analiz tych badań odnotowano w literaturze na przestrzeni lat. Niedawno opublikowano 5-letnią obserwację i metaanalizę dwóch połączonych badań.Podczas gdy badanie PREVAIL nie osiągnęło celu nieinferyczności, złożony punkt końcowy udaru mózgu, zatoru układowego i śmierci sercowo-naczyniowej był podobny w grupie Watchman i w grupie VKA dla obu badań łącznie (współczynnik ryzyka , 0.,82; P = .27). Ponadto częstość występowania wszystkich udarów i zatorów układowych była podobna (HR, 0,96; P = .87). Co ważne, wskaźnik udaru niedokrwiennego i zatoru systemowego był wyższy u Watchmana, ale różnica ta nie osiągnęła istotności statystycznej w tej 5-letniej analizie (HR, 1,71; P = .08) Po 2,7-letniej obserwacji (HR, 1,95, P = .05).5 dlatego pierwotna hipoteza, że zamknięcie LAA jest wystarczające, aby zapobiec udarowi niedokrwiennemu, wydaje się błędna., Powodem jest to, że znaczna część skrzepów może tworzyć się w ciele lewego przedsionka, a skrzepy mogą być wynikiem bardziej układowego stanu naczyniowego i prokoagulacyjnego, zarówno prowadzącego do zakrzepów przedsionkowych, jak i do pierwotnej zakrzepowej niedrożności naczyń mózgowych. W przeciwieństwie do tego, LAAC wykazano w PROTECT AF i PREVAIL, że jest związany ze spadkiem o 80% w udarze krwotocznym, 59% w udarze wyłączającym, 52% w krwawieniach postprocesowych, 41% w zgonach sercowo-naczyniowych i 27% w zgonach z jakiejkolwiek przyczyny.,3,4 redukcja udarów wyłączających za pomocą Watchman opiera się na fakcie, że udary krwotoczne mają większy wpływ funkcjonalny niż udary niedokrwienne. Doprowadziło to do nowego skupienia się na LAAC: jego potencjalne korzyści z krwawień sprawiają, że jest on szczególnie atrakcyjny u pacjentów z AF z wysokim ryzykiem krwawienia i (lub) z innymi przeciwwskazaniami do leczenia oac, co skutkuje korzyścią kliniczną netto w porównaniu z VKA.
PROTECT AF i PREVAIL zostały zaprojektowane i przeprowadzone w czasie, gdy VKA nadal była leczeniem z wyboru dla pacjentów z AF., W ostatnich latach udowodniono jednak w wielu randomizowanych kontrolowanych badaniach, że doustne leki przeciwzakrzepowe bez witaminy K (noacs) mają wyraźną korzyść kliniczną netto w porównaniu z warfaryną.6,7 spowodowało to wyraźną preferencję wytycznych ESC z 2016 r. dla NOACs nad VKA u kwalifikujących się pacjentów z AF. W porównaniu z VKA, NOACs powoduje znacznie mniejsze częstość krwawień bez zwiększenia udaru niedokrwiennego i zatorowości systemowej 7, w przeciwieństwie do obserwacji w badaniach porównujących LAAC z warfaryną., Co więcej, rzeczywiste dane z NOACs potwierdzają ich korzyści kliniczne netto w porównaniu z warfaryną również w grupach podwyższonego ryzyka, takich jak pacjenci w podeszłym wieku lub inni pacjenci ze zwiększonym ryzykiem krwawienia.Z drugiej strony, złożony podwójny schemat leczenia przeciwpłytkowego i przeciwzakrzepowego, który był częścią oryginalnego protokołu LAAC, został w świecie rzeczywistym zastąpiony krótszymi i mniej agresywnymi schematami skojarzonymi. W związku z tym największym pytaniem bez odpowiedzi jest obecnie, czy istnieje netto korzyść kliniczna LAAC w porównaniu z NOACs., Oczywiste jest, że w przypadku ruchomych celów na obu końcach widma staje się bardzo niejasne, jak oba byłyby porównywalne. Ogólny wynik jest taki, że nie ma mocnych danych, na których można oprzeć wybór między LAAC lub NOAC.
obecnie u pacjentów po LAAC prowadzona jest znaczna liczba rejestrów realnych. Chociaż rejestry dostarczają mniej informacji niż randomizowane kontrolowane badania dotyczące wskazań i korzyści klinicznych netto, dostarczają cennych informacji na temat częstości powikłań i długoterminowych wyników.,10 powodzenie procedur i stopień komplikacji są ważne, ponieważ mogą równoważyć wszelkie korzystne dla Życia wyniki LAAC w porównaniu z VKA. Ostatnio opublikowano dane dotyczące wszystkich pacjentów poddawanych implantacji Watchmana w USA (kohorta postapprovalna w USA), z zastrzeżeniem, że jest to rejestr zorganizowany i utrzymywany przez sponsora.11 spośród 3822 kolejnych przypadków implantacja zakończyła się sukcesem u 95,6% pacjentów. Powikłania proceduralne obejmowały 1,02% tamponad osierdziowych, 0,24% embolizacji urządzeń, 0,078% udarów związanych z zabiegiem i 0,078% zgonów związanych z zabiegiem., Ogólnie, stopień powikłań był niższy w tej kohorcie pooperacyjnej niż w badaniach PROTECT AF i PREVAIL, chociaż 71% podmiotów było nowych i nie brało udziału w badaniach klinicznych.Badanie EWOLUTION jest rejestrem mającym siedzibę w UE, obejmującym 1025 pacjentów. Jest on mniejszy niż kohorta pooperacyjna w USA, ale opublikował dane, które obejmują zarówno okres okołoporodowy, jak i okres obserwacji trwający 1 rok.12 najciekawszym odkryciem tego rejestru jest wskaźnik udaru 1.,1%, co stanowi względne zmniejszenie ryzyka o 84% (w porównaniu z brakiem leczenia przeciwzakrzepowego) w porównaniu z tym, czego można się spodziewać na podstawie wyniku CHADS2 (7,2% częstości udarów mózgu).Większość pacjentów leczonych produktem EWOLUTION nie otrzymywała VKA/NOAC po wszczepieniu implantu, a jedynie leczenie przeciwpłytkowe lub nawet leczenie, które najwyraźniej nie wpływało na występowanie udaru mózgu lub innych zdarzeń zakrzepowo-zatorowych.W opublikowanym niedawno belgijskim rejestrze LAAC u 457 kolejnych pacjentów, 13 implantacja zakończyła się sukcesem u 97,1% pacjentów. Powikłania proceduralne obejmowały 1,9% tamponad osierdziowych, 0,4% embolizacji urządzenia i 0.,6% zgonów związanych z zabiegiem. Roczny wskaźnik udarów wynosił 1,2%, podobnie jak w rejestrze EWOLUTION.
Bezpieczeństwo i skuteczność stosowania urządzeń innych niż Watchman nie zostały ustalone w randomizowanych badaniach kontrolowanych. Różnice w konstrukcji urządzenia, wynikach implantów, wycieku resztkowego urządzenia i zakrzepicy związanej z urządzeniem mogą mieć wpływ na korzyści kliniczne netto. Brakuje bezpośrednich porównań między różnymi urządzeniami, ale w belgijskim rejestrze nie zaobserwowano różnic między urządzeniem Watchman lub amplatzerem/amuletem.,Ponadto w toku lub w planach jest kilka prób nieinferencyjności nowych urządzeń w porównaniu ze stróżem. Na przykład badanie Amulet LAA Occluder Trial (NCT02879448) rozpoczęło rekrutację pacjentów w 2016 roku i jest randomizowanym, kontrolowanym badaniem porównującym urządzenie Amulet z urządzeniem Watchman u 1600 pacjentów; zakończenie badania jest spodziewane w 2023 roku.
ważnym pytaniem dla klinicystów jest, którzy pacjenci mogą być wybrani do LAAC i jakie czynniki należy wziąć pod uwagę?, Pierwszym wyborem leczenia w celu zapobiegania zdarzeniom zakrzepowo-zatorowym u pacjentów z AF pozostaje OAC, najlepiej przez NOACs, chyba że są one przeciwwskazane.14 na podstawie omawianych randomizowanych badań,3, 4 skuteczność w zapobieganiu udarowi niedokrwiennemu i zatorowości systemowej jest niższa dla LAAC w porównaniu z OAC i można założyć, że byłoby to jeszcze bardziej w przypadku NOACs. Przeciwzakrzepowe ma dodatkową zaletę w zapobieganiu udarom w oparciu o skrzepliny powstałe poza LAA. Z tego względu w wytycznych ESC LAAC nie jest przedstawiany jako substytut leczenia OAC u pacjentów z AF.,Z drugiej strony, chociaż ryzyko krwawienia jest mniejsze w przypadku NOACs w porównaniu z VKA, u wielu pacjentów nadal występują krwawienia zagrażające życiu. Biorąc pod uwagę długotrwałe korzyści związane z krwawieniem związane z LAAC nad VKA, szczególnie w przypadku krwawień niezwiązanych z zabiegami chirurgicznymi, można spodziewać się korzyści klinicznych netto związanych z LAAC u pacjentów z wysokim ryzykiem krwawienia., W związku z tym wytyczne ESC wskazują, że LAAC może być rozważany w zapobieganiu udarowi u pacjentów z AF i przeciwwskazaniami do długotrwałego leczenia przeciwzakrzepowego (Klasa IIb, poziom dowodów B), uznając jednocześnie, że nie było formalnego prospektywnego badania, w którym oceniano LAAC vs (N)OAC u takich pacjentów af.Monoterapia aspiryną nie jest alternatywą: chociaż zapobieganie udarom wynosi co najwyżej 30%, rejestry LAAC wskazują na znacznie większy spadek częstości udarów, przynajmniej w porównaniu z historycznymi kontrolami.,Wybór takich pacjentów wymaga dyskusji w zespole serca AF, ponieważ wielu pacjentów uznanych za nieodpowiednich do leczenia OAC może być kandydatami do leczenia NOAC (tj. po skorygowaniu modyfikowalnego ryzyka krwawienia).6,14
wiele pytań pozostaje bez odpowiedzi. Jak wspomniano, konieczne jest bezpośrednie porównanie LAAC z NOACs. Uniwersytet Karola w Republice Czeskiej zainicjował badanie akademickie randomizujące 400 pacjentów do NOAC lub LAAC (Praga-17: Zamknięcie lewego przedsionka a nowe leki przeciwzakrzepowe w migotaniu przedsionków; NCT02426944)., Innym trwającym badaniem jest STROKECLOSE (zapobieganie udarowi przez zamknięcie lewego przedsionka u pacjentów z migotaniem przedsionków po krwotoku śródmózgowym; NCT02830152), w którym laac z urządzeniem Amulet jest porównywany z leczeniem przeciwzakrzepowym (w tym VKA i NOACs). Drugie pytanie brzmi, jak działają inne urządzenia, w tym Amulet (Abbott) i Wavecrest (Coherex). W przyszłości poinformujemy nas o kilku próbach porównujących te urządzenia z urządzeniem Watchman., Wszystkie badania LAAC będą wymagały długotrwałej obserwacji w celu prawidłowej oceny skuteczności i bezpieczeństwa tych różnych urządzeń w różnych grupach pacjentów. Wreszcie, badania są potrzebne do prospektywnej oceny mniej rygorystyczne postimplant przeciwpłytkowe + przeciwzakrzepowe schematy, które są często stosowane w codziennej praktyce. Wiele rejestrów w różnych krajach jest w toku i będzie dostarczać dodatkowych długoterminowych danych na temat śmiertelności, częstości udarów mózgu i częstości krwawień, chociaż ich wartość naukowa jest wyraźnie słabsza.,
podsumowując, badania randomizowane wskazują, że LAAC jest mniej skuteczny w zmniejszaniu udaru niedokrwiennego niż VKA (i prawdopodobne niż NOAC). Jednak mogą one wykazywać długotrwałe korzyści związane z krwawieniem, co może przełożyć się na korzyści kliniczne netto, chociaż wymaga to Potwierdzenia Przed NOACs i mniej rygorystycznych schematów leczenia postimplantem. Zgodnie z wytycznymi NOACs pozostają podstawą profilaktyki udaru mózgu w AF, ponieważ LAAC nie jest sprawdzonym substytutem., Jednak u pacjentów z przeciwwskazaniami do leczenia OAC wyważona ocena w świetle dostępnych dowodów może prowadzić do rozważenia LAAC. Idealnie, wszyscy ci pacjenci powinni być wszczepiani w kontekście badania klinicznego lub rejestru prospektywnego, ponieważ nasi pacjenci zasługują na bardziej ostateczne odpowiedzi.
konflikt interesów
H. Heidbuchel otrzymał opłaty za wykłady lub granty badawcze od Daiichi-Sankyo, Pfizer, Bayer, Boehringer-Ingelheim, Cardiome, Bracco Imaging Europe, Abbott, Medtronic i St Jude Medical.