Madame Lelica

statliga och federala ansträngningar för att ta itu med försäkring och Medicaid täckning av aborttjänster började strax efter 1973 Högsta domstolens Roe v.Wade beslut legalisera abort och har fortsatt till idag. Från och med 1977 förbjöd Hyde-ändringsförslaget användningen av federala medel för abort, vilket endast tillåter undantag för graviditeter som äventyrar kvinnans liv eller som härrör från våldtäkt eller incest., Frågan om abort täckning var i centrum för många debatter i upptakten till passagen av ACA, och därefter ledde till förnyade lagstiftningsinsatser på statlig nivå för att begränsa täckning av aborter, denna gång i privata försäkringsplaner., Som försäkring och Medicaid täckning för abort alltmer begränsas av statliga och federala förordningar samt försäkringsgivare täckning politik, i många stater hundratusentals kvinnor som söker abort tjänster årligen lämnas utan täckning alternativ-även när de är offer för våldtäkt eller incest eller om graviditeten är fast besluten att vara ett hot mot deras hälsa., Denna korta recensioner nuvarande federala och statliga politik på Medicaid och försäkringsskydd av aborttjänster, och presenterar nationella och statliga uppskattningar om tillgången på aborttäckning för kvinnor som är inskrivna i privata planer, marknadsplaner och Medicaid.

federala och statliga lagar om täckning eller betalning För abort

nästan en miljon kvinnor i USA har abort varje år.,1 federala och statliga lagar, liksom försäkringsgivarnas täckningspolitik, formar i vilken utsträckning kvinnor kan ha täckning för aborttjänster under både offentligt finansierade program och privata planer. Kvinnor som söker abort, men inte har täckning för tjänsten, axla de Out-of-pocket kostnaderna för tjänsterna. Kostnaden för abort varierar beroende på faktorer som plats, anläggning, timing och typ av förfarande. Mediankostnaden för abort vid 10 veckors graviditet är $ 500, medan mediankostnaden för abort vid 20 veckors graviditet är $ 1195.,2 även om den stora majoriteten (~90%) av aborter utförs under graviditetens första trimester, är kostnaderna utmanande för många låginkomstkvinnor.3,4 cirka 5% av aborterna utförs vid 16 veckor eller senare under graviditeten.5 för kvinnor med medicinskt komplicerade hälsosituationer eller som behöver en andra trimestern abort, kan kostnaderna vara oöverkomliga. I vissa fall finner kvinnor att de måste fördröja sin abort medan de tar tid att samla in pengar,6 eller kvinnor kan först lära sig om en fostrets anomali under andra trimestern när kostnaderna är betydligt högre.,7 enligt Federal Reserve Board har fyrtio procent av amerikanska vuxna inte tillräckligt med besparingar för att betala för en $400 akut kostnad.

sedan 1977 har federal lag förbjudit användningen av federala medel för abort Om inte graviditeten är ett resultat av våldtäkt, incest eller om det är bestämt att äventyra kvinnans liv. Denna regel, även känd som Hyde-ändringsförslaget, är inte en permanent lag; snarare har den årligen bifogats kongressens anslag räkningar och har godkänts varje år av kongressen.,

Hyde-ändringen påverkade initialt endast finansiering för aborter under Medicaid, men genom åren utvidgades dess räckvidd till att begränsa federala medel för abort för federala anställda och kvinnor i den indiska hälsovården. Från 1981 till 2013, Den militära sjukförsäkringsprogram begränsad täckning för abort till omständigheter när kvinnans liv var hotade., I början av 2013 utökade en ändring av National Defense Authorization Act försäkringsskydd för tjänstekvinnor och militära anhöriga att inkludera aborter av graviditeter till följd av våldtäkt eller incest, som tillåts i andra federala program.8 federala medel kan inte användas för att betala för aborter under andra omständigheter, och aborter kan endast utföras på militära medicinska anläggningar vid livsfara, våldtäkt eller incest., Statsnivå politik har också en stor inverkan på hur försäkring och Medicaid täcka aborter, särskilt eftersom stater är ansvariga för driften av Medicaid program och försäkringsreglering.

Medicaid

Medicaid-programmet tjänar miljontals låginkomstkvinnor och är en stor funder av reproduktiv hälsovård nationellt. Cirka två tredjedelar av vuxna kvinnor som är inskrivna i Medicaid är under sina reproduktiva år.,9 som tidigare diskuterats begränsar federal Hyde-ändringen statliga Medicaid-program från att använda federala medel för att täcka aborter utöver fall av livsfara, våldtäkt eller incest. Men om en stat väljer att, kan den använda sina egna medel för att täcka aborter under andra omständigheter. För närvarande använder 16 stater statliga medel för att betala för aborter för kvinnor på Medicaid under omständigheter som skiljer sig från de federala begränsningarna i Hyde-tillägget.,10 i 35 stater och District Of Columbia, Medicaid program 1112 för närvarande, hälften av kvinnor med Medicaid täckning bor i stater som använder sina egna medel för att betala för aborttjänster, utöver de federala Hyde begränsningar (Figur 1 och Tabellbilaga 2).,

en 2019 GAO-studie av statliga policyer avseende Medicaid-täckning av abort fann att South Dakota ’ s Medicaid-program endast täcker aborter vid livsfara och inte i fall av våldtäkt eller incest, i strid med federal lag. Samma studie fann också att 14 statliga Medicaid program inte täcker Mifeprex, receptbelagda läkemedel som oftast används för medicinering aborter.,13 alla 14 av dessa stater betalar endast för aborter under de omständigheter som tillåts av Hyde-ändringsförslaget. Så det enda alternativet för kvinnor som är inskrivna i Medicaid i dessa stater skulle vara att få en kirurgisk abort i fall av våldtäkt, incest och livsfara, och de eller deras läkare skulle inte kunna välja en medicinsk abort. CMS har inte vidtagit några åtgärder mot dessa 14 stater för att inte uppfylla de polikliniska drogkraven, eller mot South Dakota för att inte täcka abort under alla omständigheter som krävs av Hyde., Dessutom, medan 37 stater rapporterade att deras Medicaid program täcker Mifeprex, har endast 13 av dessa stater faktiskt begärt en Medicaid rabatt för detta läkemedel. I de andra staterna hade programmet inte betalat för detta läkemedel för en patient under de senaste tre åren, vilket indikerar att medicineraborter kan vara mycket begränsade i dessa tillstånd.

ACA innehåller en bestämmelse som tillämpar Hyde-restriktionerna på Marknadsplatsplaner, vilket säkerställer att federala medel endast används för att subventionera täckning för graviditetsavslut som äventyrar kvinnans liv eller som är ett resultat av våldtäkt eller incest., State Medicaid expansionsprogram kan endast finansiera aborter under andra omständigheter med endast statliga medel och inga federala medel. President Obama utfärdade en verkställande order som en del av hälsoreformen som upprepade de federala gränserna specifikt för Medicaid täckning av abort.14 även lagen uttryckligen inte föregripa andra nuvarande statliga politik när det gäller abort, såsom föräldrarnas samtycke eller anmälan, väntetid lagar eller någon av de abort gränser eller täckningskrav som stater har antagit.,

privat försäkring

stater har ansvar för att reglera fullt försäkrade individuella, små och stora gruppplaner som utfärdats i deras stat, medan den federala regeringen reglerar självförsäkrade planer enligt Employee Retirement Income Security Act (ERISA). Stater kan välja att reglera huruvida aborttäckning ingår eller utesluts i privata planer som inte är självförsäkrade. Inom den privata försäkringssektorn ställer 11 stater begränsningar för de omständigheter under vilka försäkringen kommer att omfatta aborter (Tabellbilaga 1)., Vissa stater följer samma begränsningar som federal Hyde ändring för sina privata planer, medan vissa är mer restriktiva. Idaho har undantag för fall av våldtäkt, incest eller för att rädda kvinnans liv för planer som säljs på marknaden, men begränsar aborttäckningen till fall av livsfara för kvinnan för alla andra privata planer som utfärdats i staten. Utah har undantag för att rädda moderns liv eller avvärja allvarlig risk för förlust av en stor kroppslig funktion, om fostret har en defekt som dokumenterats av en läkare som är likformigt diagnoserbar och dödlig, och i fall av våldtäkt eller incest., Sex stater (Kansas, Kentucky, Missouri, Nebraska, North Dakota och Oklahoma) har dock ett undantag bara för att rädda kvinnans liv för alla fullt försäkrade privata planer som regleras av staten. Michigan tillåter abort täckning i fall av livsfara, i fall som innebär en graviditet minskning för en multi-Foster graviditet när abort ökar sannolikheten för en levande födelse, eller bevarar liv eller hälsa för barnet efter levande födelse.15 Texas tillåter aborttäckning endast i fall av allvarlig hälsorisk eller livsfara., Fem stater hade dessa lagar om böckerna före ACA, och ytterligare sex stater har antagit nya lagar som begränsar privatplanens täckning efter ACA. Medan tio av dessa stater tillåter försäkringsgivare att sälja ryttare för aborttäckning på den privata marknaden, fann en Kaiser Family Foundation-studie att i 2018 erbjöd inga försäkringsgivare abortryttare till kvinnor försäkrade genom individuellt inköpta planer, och endast ett försäkringsbolag i en stat erbjöd en abortryttare på gruppmarknaden., Bristen på abortryttare lämnar kvinnor försäkrade av privata planer i dessa stater utan möjlighet att säkra täckning för aborttjänster. Utah tillåter inte ryttare att säljas För abort täckning.

det finns inga nya uppgifter om antalet privata planer som inkluderar aborttäckning. Endast fyra stater (Kalifornien, New York, Oregon och Washington) kräver att alla statligt reglerade privata hälsoplaner, inklusive marknadsplaner, ska omfatta täckning för abort.,16 Maine antog en lag som kräver alla privata sjukförsäkringsplaner förnyade den 1 januari 2020 som täcker mammaledighet för att täcka aborttjänster.17 Kalifornien och Washington kräver alla planer inklusive enskilda och arbetsgivare planerar att behandla abort täckning och Moderskap täckning neutralt. Eftersom alla planer krävs för att inkludera mammaledighet, måste alla planer också omfatta abort täckning.,18,19

Aca Marketplace planer

alla planer som erbjuds på ACA marknadsplatser måste ge täckning för 10 väsentliga hälsofördelar (EHB), inklusive Moderskap och receptbelagda läkemedel. Aborttjänster är dock uttryckligen uteslutna från listan över EHBs som alla planer är skyldiga att erbjuda. Enligt federal lag krävs ingen plan för att täcka abort. Stater kan anta lagar som hindrar alla planer som deltar på den statliga marknaden från att täcka aborter, vilket 26 stater har gjort sedan ACA undertecknades i lag 2010 (Figur 2)., De flesta statliga lagar inkluderar smala undantag för kvinnor vars graviditeter äventyrar deras liv eller är resultatet av våldtäkt eller incest, men två stater (Louisiana och Tennessee) ger inga undantag.20 ACA förbjuder planer på de statliga marknadsplatserna att diskriminera någon leverantör på grund av” ovillighet ” att tillhandahålla aborter.,

i en översyn av 2019 Marketplace planer, åtta stater som inte har lagar som begränsar abort täckning (Delaware, Iowa, Illinois, Minnesota, New Mexico, Nevada, West Virginia, och Wyoming), hade ingen marknadsplats planer som erbjöd abort täckning (Figur 2). I de fem staterna (Connecticut, Hawaii, Maryland, New Hampshire och Vermont) och District Of Columbia som inte har några lagar som förbjuder att kräva aborttäckning, omfattar alla 2019 Marketplace-planer aborttäckning., Fyra stater (Kalifornien, New York, Oregon och Washington) kräver aborttäckning från planer på marknaden. Från och med 1 januari 2020 kommer aborttäckning att krävas på marknaden i Maine. Det finns sju stater (Alaska, Colorado, Maine,21 Massachusetts, Montana, New Jersey och Rhode Island) som inte kräver abort täckning och erbjuder minst en plan på marknaden som inkluderar abort täckning. För kvinnor i dessa sju stater beror den faktiska tillgången på täckning på om det finns en plan som erbjuds i deras område som inkluderar aborttjänster., Som ett kombinerat resultat av de statliga lagarna och försäkringsbolagens val har kvinnor i 34 stater för närvarande inte tillgång till försäkringsskydd för aborter genom en marknadsplan – den enda platsen där konsumenterna kan kvalificera sig för skattesubventioner för att betala för kostnaden för sjukförsäkringspremier om de är inkomstberättigade.,

särskilda regler för fakturering och betalning för Marknadsplatsplaner som inkluderar aborttäckning

i stater som inte begränsar aborternas täckning på planer som finns tillgängliga via marknaden, kan försäkringsgivare erbjuda en plan som täcker aborter utöver de federala begränsningarna, men som inte begränsar denna täckning måste betalas för att använda privata, Inte federala, dollar., Planer måste informera konsumenterna om aborttäckningen som en del av sammanfattningen av fördelar och Täckningsförklaring vid tidpunkten för inskrivning. ACA beskriver en metod för stater att följa för att säkerställa att inga federala medel används för täckning för aborter utöver Hyde-begränsningarna. Varje plan som täcker aborter utöver Hyde begränsningar måste uppskatta försäkringstekniska värdet av sådan täckning genom att ta hänsyn till kostnaden för abort nytta (värderas minst $1 per inskrivning per månad)., Denna uppskattning kan inte ta hänsyn till några besparingar som kan uppnås till följd av aborterna (såsom prenatal vård eller leverans).22

dessutom föreskriver de federala reglerna att planer som erbjuder aborttäckning och får federala subventioner (man tror att alla planer på den statliga marknaden får åtminstone vissa federala subventioner) måste samla in två premiebetalningar så att fonderna går in i separata konton. En betalning är för värdet av abortförmånen, och den andra betalningen är för värdet av alla andra tjänster som omfattas av planen., Planen emittenten måste deponera medel i separata fördelningskonton övervakas för efterlevnad av statliga sjukförsäkringskommissionärer.23

båda sidor av abortdebatten har varit otillfredsställda med dessa regler. Även om det är uppenbart att det inte finns någon aborttäckning tillgänglig för kvinnor som är berättigade till subventioner i de stater som har spärrat det på marknaden, har det varit mycket uppmärksamhet om hur svårt det är för konsumenterna i de återstående staterna att avgöra om planerna inkluderar aborttäckning och eventuella begränsningar på täckningen., Medan Marknadsplatsplaner krävs för att inkludera huruvida abort omfattas av deras sammanfattning av fördelar och täckning (SBC), kan begränsningarna för aborttäckning inte anges i SBC eller enskilda policyer. Medlemmar kan behöva ringa sin försäkring skadeavdelning för att avgöra under vilka förhållanden abort omfattas. Uttrycket ”begränsningar kan gälla” kan betyda en mängd olika saker., Vissa planer omfattar en rad begränsningar, inklusive tidsfrister (endast omfattar abort fram till 18 veckors graviditet), livstidsgränser (endast två aborter som omfattas per livstid), eller begränsningar på vilken typ av abort omfattas (medicinering vs. kirurgisk). Flera planer som listar att abort är täckt med begränsningar skisserar i sina individuella plandokument att abort endast omfattas av Hyde-villkor-våldtäkt, incest eller livsavbrott.,

även om anledningarna till att emittenter i stater som tillåter aborttäckning har valt att utesluta aborttäckning inte är kända är det möjligt att komplexiteten hos de krav som endast är specifika för aborttäckning kan vara avskräckande för planerna. Detta togs upp som ett möjligt resultat under debatten före ACA: s aborttäckning. Nelson-ändringsförslaget som ingår i den slutliga lagen kräver planer på att segregera medel som används för aborttäckning, effektivt samla in en extra avgift för denna täckning och lägga till ett lager av administrativ komplexitet.,24 planer som väljer att inkludera aborttäckning omfattas också av ytterligare rapporteringsstandarder och revisionskrav. Detta kan till exempel vara fallet i West Virginia, där samma försäkringsbärare som inte erbjuder aborttäckning för enskilda policyer emellertid inkluderar aborttäckning i de koncernpolicyer som säljs till små företag genom small group marketplace-planerna, där abortrelaterade redovisningsregler och rapporteringskrav inte gäller.,

Trump-administrationen har nyligen föreslagit två regler som ytterligare skulle komplicera kraven för både konsumenter och emittenter som erbjuder marknadsplaner som inkluderar aborttäckning. HHS anser att de nuvarande reglerna för aborttäckning som slutförs av Obama-administrationen inte ” återspeglar tillräckligt … kongressens avsikt att QHP-emittentens räkning separat för två distinkta (det vill säga ”separata”) betalningar som krävs enligt avsnitt 1303 i PPACA.,”För att ta itu med detta utfärdade Trump-administrationen den 7 November 2018 en föreslagen förordning, vilket skulle kräva betydande förändringar av hur emittenter måste fakturera och konsumenterna måste betala för icke-Hyde aborttäckning i Marknadsplatsplaner som inkluderar aborttäckning., Enligt denna föreslagna regel:

• emittenter skulle vara skyldiga att skicka två separata månatliga räkningar antingen per post eller elektroniskt till varje försäkringstagare: en proposition skulle vara för icke-Hyde abort täckning (minst $1 per medlem per månad) och en proposition skulle vara premien för allt annat exklusive icke-Hyde abort täckning.
• konsumenterna skulle instrueras av emittenten att betala i två separata transaktioner., Om konsumenten betalar per post måste konsumenten uppmanas att skicka två kontroller i separata kuvert eller göra två elektroniska betalningar i de fall försäkringstagaren betalar genom elektronisk överföring.

CMS fick över 70 000 kommentarer om denna bestämmelse och har inte slutfört denna regel.

den 24 januari 2019 utfärdade Trump-administrationen den föreslagna förordningen om förmåns-och Betalningsparametrar (NBPP), främst inriktad på tekniska förändringar på ACA-marknadsplatserna., Denna föreslagna regel innehöll emellertid också en bestämmelse som krävde att marknadsplaner som erbjöd aborttäckning utöver Hyde-omständigheterna skulle erbjuda ”spegelplaner” som endast skulle ge täckning av abort under de omständigheter som tillåts av Hyde-ändringsförslaget (våldtäkt, incest eller livsfara). Förslaget skulle effektivt kräva en marknadsplats emittent som ger abort täckning att erbjuda två planer, en med abort täckning och en andra ”spegel plan” med mycket begränsad eller ingen abort täckning.,

CMS fortsätter att granska de över 25 000 kommentarerna om denna bestämmelse och slutförde inte detta föreslagna krav när det utfärdade den slutliga 2020-regeln om förmåns-och Betalningsparametrar. Om CMS Slutför antingen denna bestämmelse eller särskilda fakturerings-och betalningsregler, kommer tillgången till täckning för abort sannolikt att urholkas ytterligare.

slutsats

kombinationen av långvariga federala och statliga politik tillsammans med den nya vågen av statliga lagar som begränsar abort täckning har gjort täckning alternativ begränsas i många stater., I 11 stater, kvinnor inskrivna i Medicaid, privat, och marknadsplats planer, har i huvudsak ingen abort täckning alternativ. (Figur 3). I 15 ytterligare stater saknar kvinnor som kvalificerar sig för Medicaid eller som försöker få täckning genom sin statliga marknadsplats också aborttäckning.i 9 andra stater och DC-kvinnor som är inskrivna i Medicaid har aborttäckning begränsad till de omständigheter som tillåts i Hyde-ändringen., Dessutom, medan det finns 24 stater och DC som inte har politik som begränsar aborttäckningen på ACA-marknaden, erbjuder 8 av dessa stater inte några 2019 marknadsplaner som inkluderar aborttäckning.

effekterna av aborttäckningsbegränsningarna påverkar oproportionerligt fattiga och låginkomstkvinnor, som har begränsad förmåga att betala för aborttjänster med Out-of-pocket-fonder., Idag har hälften av kvinnorna på Medicaid aborttäckning som är begränsad till graviditeter till följd av våldtäkt, incest eller livsfara. Medan miljontals kvinnor har fått sjukförsäkring som ett resultat av ACA försäkring expansioner, många är inskrivna i planer som begränsar de omständigheter under vilka aborttjänster kommer att täckas. Under de kommande åren kommer lagar som antagits på federal och statlig nivå, liksom de val som gjorts av försäkringsbolag, arbetsgivare och försäkringstagare i slutändan att bestämma omfattningen av aborttäckning som kommer att vara tillgänglig för kvinnor över hela landet.,