hos patienter med förmaksflimmer (Af) är standardterapin för förebyggande av tromboemboliska händelser oral antikoagulation (OAC). OAC är dock förknippat med en risk för större och mindre blödningar, vilket hos vissa patienter kan anses vara viktigare än förebyggande av tromboemboliska komplikationer. En alternativ strategi för strokeförebyggande hos AF-patienter är perkutan stängning av vänster atriell appendage (LAA)., Dess motivering är att de flesta blodproppar bildas i LAA, och därför kommer dess utplåning att förhindra koaguleringsbildning. De vanligaste enheterna för perkutan LAA stängning (LAAC, eller ocklusion, LAAO) är Väktaren (Boston Scientific) och Amulett (Abbott) – enheter. Nuvarande bevis på kort – och långsiktiga resultat med dessa enheter är dock fortfarande ofullständiga, vilket gör behandlingsval svåra.
endast 2 randomiserade kontrollerade studier har jämfört perkutan laac med OAC., I både SKYDDA AF1 och SEGRA,2 implantation av Watchman enhet jämfört med vitamin K-antagonister (VKA, warfarin). Alla inkluderade AF-patienter måste vara berättigade till VKA-behandling.3 många analyser av dessa studier har rapporterats i litteraturen under åren. Nyligen publicerades en 5-årig uppföljning och metaanalys av de 2 studierna tillsammans.4 medan PREVAIL-studien inte nådde sitt noninferiority-mål var den sammansatta endpointen av stroke, systemisk emboli och kardiovaskulär död likartad mellan Watchman-och VKA-grupperna för båda studierna kombinerade (hazard ratio, 0.,82, P = .27). Dessutom var priserna för alla slag och systemiska embolier likartade (HR, 0,96; p = .87). Viktigt var hastigheten för ischemisk stroke och systemisk emboli högre med vakman, men denna skillnad uppnådde inte statistisk signifikans i denna 5-åriga analys (HR, 1,71; P = .08) som det utfördes efter en 2,7-årig uppföljning (HR, 1,95, p = .05).5 därför verkar den ursprungliga hypotesen, som ockluderar Laa, tillräcklig för att förhindra ischemisk stroke, bristfällig., Skälen är att en betydande del av blodproppar kan bildas i kroppen av det vänstra förmaket, och att blodproppar kan vara resultatet av en mer systemisk vaskulär och prokoagulerande tillstånd, både leder till atriella blodproppar och till primär trombotisk ocklusion av cerebrala kärl. I motsats, LAAC visades i SKYDDA AF och GÄLLA för att vara förknippade med en minskning av 80% i hemorragisk stroke, 59% i invalidiserande stroke, 52% i postprocedure blödning, 41% i kardiovaskulär död, och 27% av alla-leda till döden.,3,4 minskningen av inaktiverande stroke med Watchman bygger på det faktum att hemorragiska stroke tenderar att ha en högre funktionell inverkan än ischemiska stroke. Detta ledde till ett nytt fokus för LAAC: att dess potentiella blödningsfördelar gör det särskilt attraktivt hos AF-patienter med hög risk för blödning och/eller med andra kontraindikationer för OAC-behandling, vilket resulterar i en netto klinisk fördel jämfört med VKA.
skydda AF och PREVAIL utformades och genomfördes vid en tidpunkt då VKA fortfarande var behandling av val för patienter med AF., Under de senaste åren har det dock bevisats i många randomiserade kontrollerade studier att icke-vitamin K orala antikoagulantia (NOACs) har en tydlig klinisk fördel jämfört med warfarin.6,7 Detta har resulterat i en tydlig preferens för 2016 ESC Riktlinjer för NOACs över VKA i stödberättigande AF patienter. Jämfört med VKA resulterar NOACs i signifikant lägre blödningshastigheter utan ökning av ischemisk stroke och systemisk emboli,7 i motsats till observationer i studier som jämför LAAC med warfarin., Dessutom bekräftar verkliga data med NOACs deras kliniska nettofördelar jämfört med warfarin även i högre riskgrupper, såsom äldre eller andra patienter med ökad blödningsrisk.8,9 å andra sidan har den kombinerade dubbla antiplatelet plus antikoagulantregimen, som var en del av det ursprungliga laac-protokollet, i verkligheten ersatts av kortare och mindre aggressiva kombinerade regimer. Därför är den största obesvarade frågan för närvarande om det finns en netto klinisk fördel för LAAC jämfört med NOACs., Det är uppenbart att med rörliga mål i båda ändarna av spektrumet blir det mycket oklart hur båda skulle jämföra. Det övergripande resultatet är att det inte finns några fasta uppgifter för att basera valet mellan LAAC eller NOAC.
ett betydande antal verkliga register pågår för närvarande hos patienter efter LAAC. Även om registren ger mindre information än randomiserade kontrollerade studier om indikationer och netto klinisk nytta, ger de värdefull information om komplikationsfrekvens och långsiktiga resultat.,10 processuell framgång och komplikationsfrekvens är viktiga eftersom de kan motverka eventuella livstidsmässiga positiva resultat av LAAC jämfört med VKA. Data om alla patienter som genomgår Watchman implantationer i USA (US postapproval cohort) har nyligen publicerats, med förbehållet att detta är ett sponsororganiserat och underhållet register.11 bland 3822 på varandra följande fall var implantationen framgångsrik i 95,6%. Procedurkomplikationshastigheter inkluderade 1.02% perikardiella tamponader, 0.24% enhetsemboliseringar, 0.078% procedurrelaterade stroke och 0.078% procedurrelaterade dödsfall., Sammantaget var komplikationsfrekvensen lägre i denna kohort efter godkännande än i PROTECT AF-och PREVAIL-studierna, även om 71% av operatörerna var nya och inte var involverade i de kliniska prövningarna.11 EWOLUTION rättegång är ett EU-baserat register inklusive 1025 patienter. Den är mindre än den amerikanska kohorten postapproval, men har publicerat data som täcker både peri-implantatperioden och en uppföljningsperiod på 1 år.12 den mest intressanta upptäckten av detta register är en strokehastighet på 1.,1%, vilket motsvarar en relativ riskreduktion på 84% (jämfört med ingen antikoagulation) från vad som kan förväntas baserat på CHADS2-poängen (7, 2% strokefrekvens).12 de Flesta patienter i EWOLUTION inte får VKA/NOAC efter implantation men bara trombocythämmande behandling eller ingen behandling, som uppenbarligen inte påverka förekomsten av stroke eller andra tromboemboliska händelser.12 i det nyligen publicerade belgiska registret över LAAC hos 457 på varandra följande patienter lyckades 13 implantation hos 97,1%. Procedurkomplikationshastigheter inkluderade 1.9% perikardiella tamponader, 0.4% enhetsemboliseringar och 0.,6% förfaranderelaterade dödsfall. Den årliga strokefrekvensen var 1,2%, liknande ewolution-registret.
säkerhet och effekt med icke-Watchman-enheter har inte fastställts i randomiserade kontrollerade studier. Skillnader i enhetsdesign, implantatutfall, kvarvarande enhetsläcka och enhetsrelaterad trombos kan påverka netto klinisk nytta. Direkta jämförelser mellan huvud och huvud mellan olika enheter saknas, men i det belgiska registret observerades inga skillnader mellan Watchman-enheten eller AMLATZER-hjärtpluggen/Amulettenheterna.,13 dessutom pågår eller planeras flera icke-underlägsenhetsförsök av nya enheter jämfört med Watchman. Till exempel, AMPLATZER Amulett LAA Ockluderare Rättegång (NCT02879448) började rekrytera patienter 2016 och är en randomiserad kontrollerad studie som jämför Amulett enhet med Väktaren enhet i 1600 patienter, rättegång väntas bli klar 2023.
en viktig fråga för kliniker är vilka patienter som kan väljas för LAAC och vilka faktorer bör beaktas?, Det första behandlingsvalet för förebyggande av tromboemboliska händelser hos patienter med AF förblir OAC, helst med NOACs, såvida dessa inte är kontraindicerade.14 baserat på de randomiserade studier som diskuterats, 3, 4 effekt för förebyggande av ischemisk stroke och systemisk emboli är lägre för LAAC jämfört med OAC och det kan antas att detta skulle vara ännu mer så när det gäller NOACs. Antikoagulation har den ytterligare fördelen att förebygga stroke baserat på trombi som bildas utanför LAA. Därför presenteras laac inte som ersättning för OAC-behandling hos AF-patienter i ESC-riktlinjerna.,6 å andra sidan, även om blödningsrisken är lägre med NOACs jämfört med VKA, utvecklar ett antal patienter fortfarande livshotande blödningar. Med tanke på den långsiktiga blödningsvinsten för LAAC över VKA, särskilt för icke-processrelaterad blödning, kan en klinisk fördel med LAAC förväntas hos patienter med hög blödningsrisk., ESC-riktlinjerna indikerar därför att laac kan övervägas för strokeförebyggande hos patienter med AF och kontraindikationer för långvarig antikoagulantbehandling (klass IIb, bevisnivå B), samtidigt som man erkänner att det inte har förekommit någon formell prospektiv studie som har testat LAAC vs (N)OAC hos sådana AF-patienter.Monoterapi med acetylsalicylsyra är inget alternativ: medan förebyggande av stroke i bästa fall är 30%, indikerar laac-registren en mycket högre minskning av strokefrekvensen, åtminstone jämfört med historiska kontroller.,Valet av sådana patienter kräver diskussion inom ett Af-Hjärtteam, eftersom många patienter som anses olämpliga för OAC-behandling kan vara kandidater för NOAC-behandling (dvs efter korrigering av modifierbara blödningsrisker).6,14
många frågor kvarstår obesvarade. Som nämnts behövs en direkt jämförelse av LAAC med NOACs. En akademisk studie randomisering 400 patienter till antingen NOAC eller LAAC har initierats av Charles University i tjeckien (PRAG-17: Vänster Förmaks Bihang Stängning vs Roman Antikoagulation Agenter i Förmaksflimmer; NCT02426944)., En annan pågående studie är STROKECLOSE (Förebyggande av Stroke med Vänster Förmaks Bihang Stängning i Förmaksflimmer Patienter Efter Intracerebral Blödning; NCT02830152) som LAAC med Amuletten enheten är jämfört med antikoagulationsbehandling (inklusive VKA och NOACs). En andra fråga är hur andra enheter fungerar, inklusive Amulet (Abbott) och WaveCrest (Coherex). Ett antal noninferiority-försök som jämför dessa enheter med Watchman-enheten kommer att informera oss i framtiden., Alla laac-studier kommer att kräva långsiktig uppföljning för att korrekt utvärdera effekten och säkerheten hos dessa olika enheter, i olika patientgrupper. Slutligen behövs försök för att prospektivt utvärdera mindre stränga postimplanta antiplatelet + antikoagulant regimer, som ofta används i daglig praxis. Många register i olika länder pågår och kommer att ge ytterligare långsiktiga data om dödlighet, stroke och blödningshastigheter, även om deras vetenskapliga värde är klart svagare.,
Sammanfattningsvis indikerar randomiserade studier att LAAC är mindre effektivt för att minska ischemisk stroke än VKA (och sannolikt än NOAC). De kan dock ha en långvarig blödningsfördel, vilket kan leda till en klinisk fördel, även om detta behöver bekräftelse mot NOACs och mindre stränga postimplant regimer. Enligt riktlinjerna är NOACs fortfarande grunden för förebyggande strokebehandling I af, eftersom LAAC inte är ett bevisat substitut., Hos patienter med kontraindikationer för OAC-behandling kan en balanserad bedömning mot bakgrund av tillgängliga bevis leda till behandling av LAAC. Helst bör alla dessa patienter implanteras i samband med en klinisk prövning eller ett prospektivt register, eftersom våra patienter förtjänar mer definitiva svar.
intressekonflikter
H. Heidbuchel fått föreläsning avgifter eller bidrag från Daiichi-Sankyo, Pfizer, Bayer, Boehringer-Ingelheim, Cardiome, Bracco Imaging, Europa, Abbott, Medtronic, St Jude Medical.