istoricul și examenul fizic pot servi un rol important în majoritatea lucrărilor de traume. Programele avansate de traumă și susținere a vieții (ATLS) subliniază utilizarea unui istoric și a unui examen atât în timpul studiilor primare, cât și secundare. Tratamentul leziunilor suspectate de a pune viața în pericol poate apărea numai pe baza examenului fizic .,pentru acest studiu, I-am provocat pe cei mai experimentați chirurgi traumatologi să prezică prospectiv leziunile, precum și dispoziția departamentului de urgență al pacienților (ED), înainte de finalizarea oricăror studii imagistice. Evaluarea unui grup de pacienți cu traume de alertă (GCS 14-15) și cunoașterea exactității predicțiilor noastre este un prim pas în reducerea potențială a numărului de studii imagistice, reducând în același timp timpul petrecut de pacient în ED. În studiul nostru, cu toate acestea, 43/92 (46.,7 %) leziunile ar fi fost ratate dacă numai istoricul și examenul ar fi fost utilizate pentru diagnostice definitive inițiale („vătămare ratată”).
motivele pentru rata ridicată a rănirii ratate nu sunt clare. Prin alegerea chirurgilor noștri cei mai experimentați, impactul factorului de inexperiență a fost redus. Complacența sau neatenția la detalii în istorie și fizice ar fi putut apărea în ciuda experienței lor semnificative. În instituția noastră, chirurgii de traumă nu au sprijin regulat al personalului casei și rămân factorii de decizie din prima linie pentru pacienții noștri cu traume., În evaluarea modernă a traumei, dependența continuă de studiile imagistice, cum ar fi scanările CT, ar putea duce cu siguranță la mai puțină concentrare și concentrare asupra istoriei și examenului fizic și la erodarea acestor abilități clinice.
am identificat, de asemenea, rate slabe de triaj „sub / peste”atunci când ne bazăm pe istoric și examen fizic. Deoarece precizia noastră de predicție a vătămărilor a fost inacceptabil de scăzută, aceasta a fost probabil cauza majoră a ratei de intervenție pentru dispozițiile pacientului.
prejudiciului scor de severitate (ISS) a fost mai mare în 34 de pacienți cu dor de leziuni (12.6 vs 5.7; p < .0001)., Acest lucru sugerează că leziunile neidentificate sau durerea asociată ar fi putut fi un factor de confuzie în evaluarea exactă a gradului de vătămare. ISS este determinat retroactiv de registratorii de traume și, prin urmare, nu s-ar fi schimbat pe baza definiției noastre de „vătămare ratată”.scorul Glasgow Coma (GCS) al celor două grupuri (leziuni ratate vs.leziuni ratate) nu a fost semnificativ diferit (14.8 vs 14.7). Cu toate acestea, 6/34 (17,6 %) pacienți cu leziuni ratate au avut un GCS de 14, în timp ce doar 2/67 (3,0%) pacienți fără leziuni ratate au avut un GCS de 14. (p = 0, 08)., Deși nu este semnificativă, tendința de aici între diferențele de stare mentală ar fi putut juca un rol în acuratețea generală a istoriei noastre și a examenelor fizice.
vârsta medie a acestor pacienti cu „lipsit de accidentări”, a fost mai în vârstă decât cei cu diagnostice exacte (42.8 vs 34.5: p < 0.03). Nu este neobișnuit ca pacienții vârstnici să aibă praguri anormale ale durerii într-o varietate de scenarii clinice. Acest lucru ar fi putut avea un efect asupra istoriei și examenelor fizice ale pacienților noștri.nu părea că alcoolul a jucat un rol important în diagnosticul nostru de leziuni., Un total de 14/50 (28 %) pacienți din grupul fără leziuni pierdute au avut niveluri ridicate de alcool în sânge (BAL). Doar 4/35 (11,4 %) dintre pacienții din grupul cu „leziuni ratate” au avut BAL crescut (p = 0,10).
studiul a fost inițial conceput pentru a avea o gamă mai largă de clinicieni (studenti medicale, stagiari chirurgicale si de ingrijire critice colegii), de asemenea, de a face predicții în scopul de a aduna date de medici cu o gamă mai variată de experiențe cu toate acestea rotații lor au fost relativ scurtă și numărul de evaluări efectuate de acești medici a fost foarte mic., Având în vedere numărul limitat de experiențe ale chirurgilor în cadrul acestui studiu, este posibil ca acuratețea predicțiilor să nu poată fi extrapolată la alte centre de traume sau chirurgi. Rezultatele acestui studiu indică faptul că o evaluare completă, inclusiv imagistică, la pacienții cu traume va oferi cel mai benefic plan de îngrijire, cu toate acestea sunt necesare investigații suplimentare pentru a confirma aceste constatări.o serie de studii au abordat acuratețea diagnosticului istoricului/fizicului într-o varietate de leziuni traumatice., Niciunul nu a folosit un grup mic, consistent și experimentat de clinicieni, așa cum am făcut în acest studiu. Mulți au angajat recenzii retrospective Diagramă, mai degrabă decât o abordare prospectivă.în speranța de a reduce numărul de scanări CT la pacienții cu traumatisme contondente, Tillou, Cryer și colegii ar fi ratat aproape 17% din leziuni cu utilizarea evaluării clinice inițiale . Chiar și la pacienții treji cu examen normal și hemodinamică stabilă, Salim și colab. s-au găsit „constatări semnificative clinic” în 3, 5% din CT-urile capului, 5, 1% din CT-urile cervicale, 7, 1% din CT-urile abdominale și 19, 6% din scanările CT toracice., Aceste constatări au modificat managementul pacienților la 19% dintre pacienți .studiile anterioare privind leziunile cerebrale traumatice raportează o rată de până la 20% a CT-urilor anormale ale capului și o nevoie de craniotomie de 5%, chiar și cu un examen clinic normal . „Regula CT a capului Canadian” și „criteriile din New Orleans” rămân cei mai buni predictori ai leziunilor cerebrale semnificative din punct de vedere clinic la pacienții alertați .au fost evaluate criteriile clinice pentru a exclude leziunile coloanei vertebrale cervicale., Studiul Național de Utilizare radiologică de urgență (NEXUS) a inclus peste 34,000 de pacienți din 21 de centre, în timp ce „regula canadiană a coloanei vertebrale C” a dezvoltat prospectiv Criterii clinice pentru a exclude cu exactitate leziunile cervicale . Aceste studii au stat la baza altor recomandări mai recente pentru a ajuta la reducerea numărului de studii imagistice necesare, simplificând în același timp evaluările cervicale atât la adulți, cât și la copii .istoricul și examenul pot fi destul de precise pentru diagnosticarea leziunilor toracice contondente atât la adulți, cât și la copii, argumentând pentru mai puține studii imagistice ., Diagnostice traumatisme abdominale Blunt poate fi o provocare folosind doar istoria / fizice. Pacienții cu simptome subiective și constatări fizice pozitive, cum ar fi vânătăi și sensibilitate, vor avea leziuni intra-abdominale în doar aproximativ 20% din cazuri . Pe de altă parte, incidența leziunilor reale cu un examen negativ este, de asemenea, raportată a fi de până la 20 % . Alți factori, cum ar fi leziunile distragătoare, GCS scăzut și intoxicația cu alcool pot afecta acuratețea examenului fizic ., Examenul fizic la copii sa dovedit a fi mai sensibil, dar este încă o provocare fără sprijinul altor modalități, cum ar fi ultrasunetele .evaluarea clinică la noptieră pentru fracturile pelvine poate fi sensibilă la pacientul de alertă . Examenele False negative sunt prezente la 1-7% dintre pacienții cu mecanismul adecvat de vătămare. Examenul fizic poate fi uneori mai sensibil decât razele X simple .o revizuire aprofundată a preciziei istoricului/fizicului în diagnosticul fracturilor toracolumbare a găsit rezultate conflictuale ., Mai multe rapoarte susțin premisa că lipsa simptomelor și a sensibilității prezice un risc foarte scăzut de fracturi . Un studiu prospectiv, predictiv realizat de Holmes și colegii săi susține aceste constatări la pacienții alertați . Ghidurile de Diagnostic pentru evaluările coloanei vertebrale toracolumbare au fost stabilite de Asociația Estică pentru chirurgia traumei (Est) . Pe de altă parte, s-a raportat că 20-50% dintre aceste fracturi nu au simptome sau constatări fizice, chiar și la pacienții alertați .leziunile musculo-scheletice din punct de vedere istoric au fost cele mai frecvent ratate leziuni traumatice ., Incidența leziunilor pierdute sau a diagnosticelor întârziate ale traumatismelor musculo-scheletice a fost raportată a fi de la 1,3-39 %, cu rate mai mari observate la cei mai grav răniți și mai ales la cei cu stare mentală modificată . Mai mult de 20% din aceste leziuni pierdute pot fi semnificative din punct de vedere clinic . Utilitatea examenului clinic în diagnosticul traumatismelor musculo-scheletice nu a fost studiată pe scară largă, iar datele disponibile sunt în mare parte din studiile privind leziunile izolate cu energie redusă, adesea observate la pacienții ambulatori; de exemplu, cot, încheietura mâinii, mână .,deși s-au scris multe despre evaluarea și gestionarea leziunilor vasculare penetrante, traumatismele vasculare contondente au fost mai puțin bine studiate. Leziunile arteriale contondente cuprind doar aproximativ 20% din trauma arterială și pot prezenta rezultate clinice minime . Mecanismul sau modelul rănirii poate fi singurul factor care face un suspect pentru vătămarea arterială. Leziunile aortice toracice toracice rareori au o diferență de tensiune arterială între brațe și picioare. Chiar și CXR-urile sunt normale la 7,3-23% dintre cei cu leziuni aortice toracice contondente ., A fost raportat un” scor de leziuni aortice traumatice” (trenuri), dar se bazează mai mult pe radiografia toracică și pe diagnosticul altor leziuni asociate, decât pe istoric și examen .
factorii de risc clinic pentru o leziune carotidă sau artera vertebrală au fost recent raportați într-o lucrare de decizie critică a Asociației de traume occidentale . Din păcate, până la 20% dintre pacienții cu astfel de leziuni nu au niciunul dintre acești factori de risc ., Subliniind importanța diagnosticelor în timp util și exacte, grupul de Est a publicat ghiduri de gestionare a practicii pentru leziunile cerebrovasculare contondente și citează o morbiditate de 80% și o rată de mortalitate de 40% dacă simptomele neurologice se dezvoltă din aceste leziuni .