historia i egzamin fizyczny może służyć ważną rolę w większości prac urazowych. Programy Advanced Trauma and Life Support (ATLS) podkreślają wykorzystanie historii i egzaminu zarówno podczas badań podstawowych, jak i drugorzędnych. Leczenie podejrzewanych urazów zagrażających życiu może nastąpić tylko na podstawie badania fizykalnego .,
w tym badaniu wyzwaliśmy naszych najbardziej doświadczonych chirurgów urazowych do prospektywnego przewidywania urazów, a także usposobienia oddziału ratunkowego pacjentów (ED), przed ukończeniem jakichkolwiek badań obrazowych. Ocena grupy alert trauma patients (GCS 14-15) i znając dokładność naszych prognoz jest pierwszym krokiem w potencjalnie zmniejszenie liczby badań obrazowych, przy jednoczesnym zmniejszeniu czasu pacjenta spędzonego w ED. W naszym badaniu 43/92 (46 .,7 %) obrażenia zostałyby pominięte, gdyby tylko historia i egzamin zostały wykorzystane do wstępnej ostatecznej diagnozy („nieodebrane obrażenia”).
przyczyny naszego wysokiego wskaźnika urazów nie są jasne. Wybierając naszych najbardziej doświadczonych chirurgów, wpływ czynnika braku doświadczenia został zmniejszony. Samozadowolenie lub nieuwaga do szczegółów w historii i fizyce może mieć miejsce pomimo ich znacznego doświadczenia. W naszej instytucji chirurdzy urazowi nie mają regularnego wsparcia personelu domowego i pozostają decydentami pierwszej linii dla naszych pacjentów urazowych., We współczesnej ocenie urazów, trwające poleganie na badaniach obrazowych, takich jak tomografia komputerowa, z pewnością może prowadzić do mniejszego skupienia i koncentracji na historii i egzamin fizyczny i erode te umiejętności kliniczne.
zidentyfikowaliśmy również słabe wskaźniki „under / over”-triage, opierając się na historii i egzaminie fizycznym. Ponieważ nasza dokładność przewidywania obrażeń była niedopuszczalnie niska, prawdopodobnie była to główna przyczyna niedostatecznego wskaźnika obrażeń u pacjentów.
wynik ISS (ang. injury severity score) był wyższy u 34 pacjentów z nieodebranymi urazami (12, 6 vs 5, 7; p< .0001)., Sugeruje to, że niezidentyfikowane urazy lub związany z nimi ból mogły być mylącym czynnikiem w dokładnej ocenie zakresu urazu. ISS jest ustalany retrospektywnie przez rejestratorów urazów i dlatego nie zmieniłby się w oparciu o naszą definicję „nieodebranego urazu”.
wynik Glasgow Coma (GCS) w obu grupach (nieodebrane urazy vs.brak nieodebranych urazów) nie różnił się znacząco (14,8 vs 14,7). Jednak u 6/34 (17,6 %) pacjentów z nieodebranymi urazami GCS wynosił 14, podczas gdy tylko u 2/67 (3,0 %) pacjentów bez nieodebranych urazów GCS wynosił 14. (p = 0, 08)., Chociaż nie ma znaczenia, trend między różnicami w stanie psychicznym mógł odegrać rolę w ogólnej dokładności naszej historii i egzaminów fizycznych.
średni wiek pacjentów z „nieodebranymi urazami” był starszy niż pacjenci z dokładną diagnozą (42,8 vs 34,5: p < 0,03). Nie jest niczym niezwykłym u pacjentów w podeszłym wieku, aby mieć nieprawidłowe progi bólu w różnych scenariuszach klinicznych. To mogło mieć wpływ na historię i badania fizyczne naszych pacjentów.
nie wydaje się, aby alkohol odgrywał ważną rolę w naszych diagnozach urazów., Łącznie u 14/50 (28 %) pacjentów w grupie bez nieodebranych urazów stwierdzono podwyższony poziom alkoholu we krwi (BAL). Tylko 4/35 (11,4 %) pacjentów w grupie z „nieodebranymi urazami” miało podwyższony BAL (p = 0,10).
badanie zostało pierwotnie zaprojektowane tak, aby szerszy zakres klinicystów (studentów medycyny, stażystów chirurgicznych i Critical Care fellows) również dokonać prognoz w celu zebrania danych od klinicystów z bardziej zróżnicowanym doświadczeniem zakres jednak ich rotacje były stosunkowo krótkie i liczba ocen wykonanych przez tych klinicystów była bardzo mała., Biorąc pod uwagę ograniczoną liczbę doświadczeń chirurgów w tym badaniu, możliwe jest, że dokładność prognoz nie może być ekstrapolowana do innych ośrodków urazowych lub chirurgów. Wyniki tego badania wskazują, że pełna ocena, w tym obrazowanie, u pacjentów z urazami zapewni najbardziej korzystny plan opieki, jednak dalsze badania są wymagane w celu potwierdzenia tych wyników.
wiele badań dotyczyło dokładności diagnostycznej historii/fizycznej w różnych urazach., Nikt nie korzystał z małej, konsekwentnej i doświadczonej grupy klinicystów, tak jak my w tym badaniu. Wielu zastosowało retrospektywne recenzje Wykresów, zamiast perspektywicznego podejścia.
Nawet u obudzonych pacjentów z normalnym badaniem i stabilną hemodynamiką, Salim i in. znaleziono „istotne klinicznie wyniki” w 3,5% CT głowy, 5,1% ct szyjki macicy, 7,1% ct brzucha i 19,6% CT klatki piersiowej., Wyniki te zmieniły postępowanie U 19% pacjentów .
poprzednie badania urazowych urazów mózgu donoszą do 20% Wskaźnik nieprawidłowej tomografii głowy i 5% konieczność kraniotomii, nawet przy normalnym badaniu klinicznym . „Canadian head ct rule” i „New Orleans criteria” pozostają najlepszymi predyktorami klinicznie istotnych urazów mózgu u pacjentów w stanie gotowości .
oceniono kliniczne kryteria wykluczenia urazów kręgosłupa szyjnego., National Emergency Radiologic Utilization Study (NEXUS) objęło ponad 34 000 pacjentów w 21 ośrodkach, podczas gdy” Canadian C spine rule ” prospektywnie opracowało kryteria kliniczne, aby dokładnie wykluczyć urazy szyjki macicy . Badania te były podstawą dla innych nowszych zaleceń mających na celu zmniejszenie liczby potrzebnych badań obrazowych, przy jednoczesnym uproszczeniu oceny szyjki macicy zarówno u dorosłych, jak i u dzieci .
historia i egzamin mogą być dość dokładne dla diagnoz w tępych urazów klatki piersiowej u dorosłych i dzieci, argumentując za mniej badań obrazowych ., Tępy uraz jamy brzusznej diagnozy może być trudne przy użyciu tylko historii / fizyczne. Pacjenci z subiektywnymi objawami i pozytywnymi wynikami fizycznymi, takimi jak siniaki i tkliwość, będą mieli urazy w obrębie jamy brzusznej tylko w około 20 % przypadków . Z drugiej strony, częstość występowania rzeczywistych urazów z negatywnym badaniem jest również zgłaszana do 20 % . Inne czynniki, takie jak rozpraszające urazy, niskie GCS i zatrucie alkoholem może mieć wpływ na dokładność fizycznego egzaminu ., Badanie fizykalne u dzieci okazało się bardziej wrażliwe, ale nadal stanowi wyzwanie bez wsparcia innych metod, takich jak ultradźwięki .
Fałszywie ujemne badania występują u 1-7 % pacjentów z odpowiednim mechanizmem urazu. Badanie fizykalne może być czasami bardziej wrażliwe niż zwykłe promienie rentgenowskie .
dogłębna ocena dokładności historii / fizycznej w diagnostyce złamań klatki piersiowej wykazała sprzeczne wyniki ., Kilka raportów potwierdza założenie, że brak objawów i tkliwość przewiduje bardzo niskie ryzyko złamań . Prospektywne, prognostyczne badanie przeprowadzone przez Holmesa i współpracowników potwierdza te ustalenia u pacjentów w stanie gotowości . Wytyczne diagnostyczne dla oceny kręgosłupa piersiowo-lędźwiowego zostały ustalone przez Eastern Association for Surgery of Trauma (EAST) . Z drugiej strony, u 20-50% złamań nie stwierdzono żadnych objawów ani zmian fizycznych, nawet u pacjentów w stanie gotowości .
, Częstość występowania nieodebranych urazów lub opóźnionych diagnoz urazów układu mięśniowo-szkieletowego wynosi od 1,3 do 39%, przy czym wyższe wskaźniki obserwuje się u bardziej ciężko rannych, a zwłaszcza u osób ze zmienionym stanem psychicznym . Ponad 20 % tych nieodebranych urazów może mieć znaczenie kliniczne . Przydatność badania klinicznego w diagnostyce urazów układu mięśniowo-szkieletowego nie została szeroko zbadana, a dostępne Dane pochodzą głównie z badań niskoenergetycznych, izolowanych urazów, często obserwowanych u pacjentów ambulatoryjnych; np. łokieć, nadgarstek, ręka .,
chociaż wiele napisano o ocenie i zarządzaniu penetrującymi urazami naczyniowymi, tępy uraz naczyniowy został mniej dobrze zbadany. Tępe urazy tętnicze obejmują tylko około 20 % urazów tętniczych i mogą występować z minimalnymi wynikami klinicznymi . Mechanizm lub wzór urazu może być jedynym czynnikiem, aby jeden podejrzany dla uszkodzenia tętnic. Tępe urazy aorty piersiowej rzadko mają różnicę ciśnienia krwi między ramionami i nogami. Nawet CXR są normalne u 7,3 – 23% osób z tępymi urazami aorty piersiowej ., A” traumatic aortic injury score ” (pociągi) odnotowano, ale opiera się bardziej na RTG klatki piersiowej i diagnozy innych powiązanych urazów, a nie na historii i egzaminu .
kliniczne czynniki ryzyka tępego uszkodzenia tętnicy szyjnej lub kręgowej zostały niedawno zgłoszone w Western Trauma Association critical decision paper . Niestety, aż do 20% pacjentów z takimi urazami nie ma żadnego z tych czynników ryzyka ., Podkreślając znaczenie terminowych i dokładnych diagnoz, Grupa Wschodnia opublikowała wytyczne zarządzania praktyką dla tępych urazów naczyniowo-mózgowych i przytoczyła wskaźnik zachorowalności 80% i śmiertelności 40%, jeśli objawy neurologiczne rozwiną się z tych urazów .