bij patiënten met atriumfibrilleren (AF) is orale anticoagulatie (OAC) de standaardtherapie voor de preventie van trombo-embolische voorvallen. OAC wordt echter geassocieerd met een risico op grote en kleine bloedingen, die bij sommige patiënten belangrijker kunnen worden geacht dan de preventie van trombo-embolische complicaties. Een alternatieve strategie voor beroerte preventie in AF patiënten is percutane sluiting van het linker atriale aanhangsel (LAA)., De grondgedachte is dat de meeste stolsels vormen in de LAA, en daarom zal de vernietiging ervan stolselvorming voorkomen. De meest gebruikte apparaten voor percutane LAA sluiting (LAAC, of occlusie, LAAO) zijn de Watchman (Boston Scientific) en Amulet (Abbott) apparaten. De huidige gegevens over de resultaten op korte en lange termijn met deze hulpmiddelen zijn echter nog steeds onvolledig, waardoor behandelingskeuzes moeilijk zijn.
slechts 2 gerandomiseerde gecontroleerde studies hebben percutane LAAC vergeleken met OAC., In zowel PROTECT AF1 als PREVAIL werd implantatie 2 van het Watchman-apparaat vergeleken met vitamine K-antagonisten (VKA; warfarine). Alle geïncludeerde AF-patiënten moesten in aanmerking komen voor VKA-therapie.3 in de loop der jaren zijn vele analyses van deze proeven in de literatuur gerapporteerd. Onlangs werd een 5-jarige follow-up en meta-analyse van de 2 studies samen gepubliceerd.Hoewel het PREVAIL-onderzoek de non-inferioriteitsdoelstelling niet bereikte, was het samengestelde eindpunt van beroerte, systemische embolie en cardiovasculair overlijden vergelijkbaar voor de Watchman-en VKA-groepen voor beide onderzoeken gecombineerd (hazard ratio , 0.,82; P = .27). Bovendien waren de percentages voor alle beroertes en systemische embolismen vergelijkbaar (HR, 0,96; P=.87). Belangrijk is dat de frequentie van ischemische beroerte en systemische embolie hoger was bij Watchman, maar dit verschil bereikte geen statistische significantie in deze 5-jarige analyse (HR, 1,71; P = .08) zoals het werd uitgevoerd na een 2,7-jaar follow-up (HR, 1,95, P = .05).5 daarom lijkt de oorspronkelijke hypothese, dat het afsluiten van de LAA voldoende is om ischemische beroerte te voorkomen, gebrekkig., De redenen hiervoor zijn dat zich een aanzienlijk deel van de stolsels kan vormen in het lichaam van het linker atrium, en dat stolsels het gevolg kunnen zijn van een meer systemische vasculaire en procoagulante toestand, die zowel leidt tot atriale stolsels als tot primaire trombotische occlusie van cerebrale bloedvaten. LAAC daarentegen werd aangetoond in PROTECT AF en wordt geassocieerd met een afname van 80% bij hemorragische beroerte, 59% bij invaliderende beroerte, 52% bij postprocedurebloedingen, 41% bij cardiovasculair overlijden en 27% bij overlijden ongeacht de oorzaak.,3,4 de vermindering van invaliderende beroertes met Watchman is gebaseerd op het feit dat hemorragische beroertes hebben de neiging om een hogere functionele impact dan ischemische beroertes. Dit leidde tot een nieuwe focus voor LAAC: dat het potentiële bloedingsvoordeel het vooral aantrekkelijk maakt bij AF-patiënten met een hoog risico op bloedingen en/of met andere contra-indicaties voor OAC-therapie, wat resulteert in een netto klinisch voordeel in vergelijking met VKA.
PROTECT AF and PREVAIL werden ontworpen en uitgevoerd op een moment dat VKA nog steeds de voorkeursbehandeling was voor patiënten met AF., In de afgelopen jaren is echter in veel gerandomiseerde gecontroleerde studies bewezen dat orale anticoagulantia (NOACs) van nonvitamine K een duidelijk netto klinisch voordeel hebben in vergelijking met warfarine.6,7 dit heeft geresulteerd in een duidelijke voorkeur van de ESC-richtlijnen van 2016 voor NOACs boven VKA bij in aanmerking komende AF-patiënten. In vergelijking met VKA resulteren NOACs in significant lagere bloedingspercentages zonder een toename van ischemische beroerte en systemische embolie 7, in tegenstelling tot waarnemingen in studies waarin LAAC met warfarine werd vergeleken., Bovendien bevestigen real-world gegevens met NOACs hun netto klinisch voordeel in vergelijking met warfarine ook bij hogere risicogroepen, zoals ouderen of andere patiënten met een verhoogd bloedingsrisico.8,9 aan de andere kant is het gecombineerde dubbele plaatjesaggregatieregime plus anticoagulans, dat deel uitmaakte van het oorspronkelijke LAAC-protocol, in de echte wereld vervangen door kortere en minder agressieve gecombineerde regimes. Daarom is de grootste onbeantwoorde vraag op dit moment of er een netto klinisch voordeel is van LAAC in vergelijking met NOACs., Het is duidelijk dat met bewegende doelen aan beide uiteinden van het spectrum, het zeer onduidelijk wordt hoe beide zouden vergelijken. Het algemene resultaat is dat er geen vaste gegevens zijn waarop de keuze tussen LAAC of NOAC kan worden gebaseerd.
een aanzienlijk aantal real-world registers loopt momenteel bij patiënten na LAAC. Hoewel registers minder informatie bieden dan gerandomiseerde gecontroleerde proeven met betrekking tot indicaties en netto klinisch voordeel, bieden ze waardevolle informatie over het aantal complicaties en de resultaten op langere termijn.,10 procedurele succes-en complicatie-percentages zijn belangrijk omdat ze een tegenwicht kunnen vormen voor eventuele levenslange gunstige resultaten van LAAC in vergelijking met VKA. Gegevens over alle patiënten die Watchman implantaties ondergaan in de VS (US Post approval cohort) zijn onlangs gepubliceerd, met het voorbehoud dat dit een sponsor-georganiseerd en bijgehouden register is.11 van de 3822 opeenvolgende gevallen was de implantatie succesvol in 95,6%. Procedurele complicatie percentages omvatten 1,02% pericardiale tamponades, 0,24% apparaat embolizaties, 0,078% procedure-gerelateerde beroertes, en 0,078% procedure-gerelateerde sterfgevallen., Over het geheel genomen waren de complicaties lager in dit Post-goedgekeurde cohort dan in de PROTECT AF en PREVAIL-onderzoeken, hoewel 71% van de operatoren nieuw was en niet betrokken was bij de klinische onderzoeken.11 de ewolution trial is een in de EU gevestigd register met 1025 patiënten. Het is kleiner dan het Amerikaanse post-goedkeurings-cohort, maar heeft gegevens gepubliceerd die zowel de peri-implantaatperiode als een follow-upperiode van 1 jaar bestrijken.12 de meest interessante bevinding van dit register is een beroerte van 1.,1%, wat neerkomt op een relatieve risicoreductie van 84% (vergeleken met geen anticoagulatie) ten opzichte van wat op basis van de CHADS2-score (7,2% beroerte) kon worden verwacht.De meeste patiënten in EWOLUTION kregen na implantatie geen VKA / NOAC, maar alleen een plaatjesaggregatieremmer of zelfs geen behandeling, die blijkbaar geen invloed had op het optreden van een beroerte of andere trombo-embolische voorvallen.12 in het onlangs gepubliceerde Belgische register van LAAC bij 457 opeenvolgende patiënten,was 13 implantatie succesvol bij 97,1%. Procedurele complicatie tarieven opgenomen 1,9% pericardiale tamponades, 0,4% apparaat embolisaties, en 0.,6% aan de procedure gerelateerde sterfgevallen. Het jaarlijkse percentage beroertes bedroeg 1,2%, vergelijkbaar met het ewolution registry.
veiligheid en werkzaamheid bij niet-Watchman devices zijn niet vastgesteld in gerandomiseerde gecontroleerde studies. Verschillen in apparaatontwerp, implantaatuitkomsten, restlekken van het apparaat en trombose in verband met het apparaat kunnen van invloed zijn op het netto klinisch voordeel. Directe head-to-head vergelijkingen tussen verschillende apparaten ontbreken, maar in het Belgische register werden geen verschillen waargenomen tussen de Watchman device of amplatzer cardiale plug/Amulet devices.,13 verder zijn er verschillende non-inferioriteitsonderzoeken van nieuwe apparaten in vergelijking met Watchman gaande of gepland. Bijvoorbeeld, de Amplatzer Amulet LAA Occluder Trial (NCT02879448) begonnen met het werven van patiënten in 2016 en is een gerandomiseerde gecontroleerde trial vergelijken van het amulet apparaat met het Watchman apparaat bij 1600 patiënten; trial voltooiing wordt verwacht in 2023.
een belangrijke vraag voor artsen is welke patiënten kunnen worden geselecteerd voor LAAC en met welke factoren moet rekening worden gehouden?, De eerste behandelingskeuze voor de preventie van trombo-embolische voorvallen bij patiënten met AF blijft OAC, bij voorkeur door NOACs, tenzij deze gecontra-indiceerd zijn.Op basis van de besproken gerandomiseerde onderzoeken is de werkzaamheid voor de preventie van ischemische beroerte en systemische embolie voor LAAC lager dan voor OAC en kan worden aangenomen dat dit nog meer het geval is bij NOACs. Anticoagulatie heeft het extra voordeel dat beroertes op basis van trombi die buiten de LAA worden gevormd, worden voorkomen. Daarom wordt LAAC in de ESC-richtlijnen niet gepresenteerd als een substituut voor OAC-therapie bij AF-patiënten.,Aan de andere kant, hoewel het bloedingsrisico bij NOACs lager is dan bij VKA, ontwikkelt een aantal patiënten nog steeds levensbedreigende bloedingen. Gezien het langetermijnvoordeel voor bloedingen van LAAC ten opzichte van VKA, met name voor niet-procedurele bloedingen, kan een netto klinisch voordeel van LAAC worden verwacht bij patiënten met een hoog bloedingsrisico., Daarom geven de ESC-richtlijnen aan dat LAAC kan worden overwogen voor de preventie van beroerte bij patiënten met AF en contra-indicaties voor langdurige antistollingsbehandeling (klasse IIb, niveau van bewijs B), terwijl wordt erkend dat er geen formele prospectieve studie is geweest die LAAC vs (N)OAC bij dergelijke AF-patiënten heeft getest.6 aspirine monotherapie is geen alternatief: hoewel de preventie van een beroerte op zijn best 30% bedraagt, wijzen de LAAC-registers op een veel grotere daling van het aantal beroertes, althans in vergelijking met historische controles.,De selectie van dergelijke patiënten vereist overleg binnen een Af-Hartteam, aangezien veel patiënten die ongeschikt worden geacht voor OAC-therapie kandidaten kunnen zijn voor NOAC-therapie (dat wil zeggen, na het corrigeren van aanpasbare bloedingsrisico ‘ s).6,14
veel vragen blijven onbeantwoord. Zoals gezegd is een directe vergelijking van LAAC met NOACs noodzakelijk. Een academische studie die 400 patiënten randomiseert naar NOAC of LAAC is geïnitieerd door de Karelsuniversiteit in de Tsjechische Republiek (Praag-17: sluiting van het linker Atriumaanhangsel versus nieuwe Anticoagulatiemiddelen in atriumfibrilleren; NCT02426944)., Een andere lopende studie is STROKECLOSE (preventie van beroerte door sluiting van het linker Atriumaanhangsel bij patiënten met atriumfibrilleren na intracerebrale bloeding; NCT02830152) waarin LAAC met het Amuletapparaat wordt vergeleken met antistollingstherapie (inclusief VKA en NOACs). Een tweede vraag is hoe andere apparaten presteren, waaronder Amulet (Abbott) en WaveCrest (Cohesex). Een aantal non-inferioriteitsstudies die deze apparaten vergelijken met het Watchman-apparaat zal ons in de toekomst informeren., Voor alle LAAC-onderzoeken is langdurige follow-up nodig om de werkzaamheid en veiligheid van deze verschillende hulpmiddelen bij verschillende patiëntengroepen correct te kunnen beoordelen. Ten slotte zijn studies nodig om minder strenge postimplante plaatjesaggregatieremmers + anticoagulantia, die vaak in de dagelijkse praktijk worden gebruikt, prospectief te evalueren. Veel registers in verschillende landen lopen nog en zullen aanvullende langetermijngegevens over sterfte, beroerte-en bloedingspercentages opleveren, hoewel hun wetenschappelijke waarde duidelijk zwakker is.,
concluderend blijkt uit gerandomiseerde onderzoeken dat LAAC minder effectief is in het verminderen van ischemische beroerte dan VKA (en waarschijnlijk dan NOAC). Ze kunnen echter een voordeel op lange termijn voor bloedingen hebben, wat zich kan vertalen in een netto klinisch voordeel, hoewel dit bevestiging behoeft tegen NOACs en minder strenge postimplante regimes. Volgens de richtlijnen, NOACs blijven de steunpilaar van beroerte preventieve therapie in AF, aangezien LAAC is geen bewezen substituut., Bij patiënten met contra-indicaties voor OAC-therapie kan een evenwichtig oordeel in het licht van het beschikbare bewijsmateriaal echter leiden tot het overwegen van LAAC. Idealiter moeten al deze patiënten worden geïmplanteerd in de context van een klinische proef of prospectieve registratie, omdat onze patiënten meer definitieve antwoorden verdienen.H. Heidbuchel ontving collegegeld of onderzoekssubsidies van Daiichi-Sankyo, Pfizer, Bayer, Boehringer-Ingelheim, Cardiome, Bracco Imaging Europe, Abbott, Medtronic en St Jude Medical.