가진 환자에서 심방 세동(AF),표준에 대한 치료의 예방 thromboembolic 이벤트 경구 항 응고(OAC). 그러나,OAC 와 관련된 위험에 대한 중요하고 작은 출혈,는 일부 환자에서 간주 될 수 있습니다 더 중요한 것보다는 예방의 thromboembolic 합병증이 있습니다. AF 환자의 뇌졸중 예방을위한 대안 전략은 좌심방 부속기(LAA)의 경피적 폐쇄입니다., 그것의 이론적 근거는 대부분의 혈전이 LAA 에서 형성되고,따라서 그것의 말소 혈전 형성을 막을 것이라는 것이다. 경피적 LAA 폐쇄(LAAC 또는 폐색,LAAO)에 가장 일반적으로 사용되는 장치는 파수꾼(Boston Scientific)및 부적(Abbott)장치입니다. 그러나,현재 증거에는 단기 및 장기 결과 이러한 장치는 여전히 불완전한 처리를 선택이 어렵습니다.
단지 2 개의 무작위 대조 시험 만이 경피 LAAC 와 OAC 를 비교했다., 보호 AF1 과 PREVAIL 모두에서,파수꾼 장치의 2 개의 이식을 비타민 K 길항제(VKA;warfarin)와 비교 하였다. 포함 된 모든 AF 환자는 VKA 치료를받을 자격이 있어야했습니다.3 이러한 시험에 대한 많은 분석이 지난 몇 년 동안 문헌에보고되었습니다. 최근에 결합 된 2 가지 시련에 대한 5 년간의 추적 관찰과 메타 분석이 발표되었습니다.4 동안 우선 재판에 도달하지 않은 그 noninferiority 목적,복합 endpoint 의 뇌졸중,조직의 폐색전증,심장 혈관 죽음 사이 비슷한 경비 및 VKA 그룹 모두에 대한 시험과 결합(위험 비율은 0 입니다.,82;피=.27). 또한,모든 뇌졸중 및 전신 색전에 대한 비율은 유사했다(HR,0.96;p=.87). 중요한 것은,평가의 허혈성 뇌졸중 및 조직의 폐색전증 높았으로 파숫군이지만,이러한 차이에 도달하지 않은 통계적 의미에서 5 년간 분석(HR,1.71;P=.08)2.7 년 추적 관찰 후 수행 된 바와 같이(HR,1.95,p=.05).5 따라서 LAA 를 폐색하는 것이 허혈성 뇌졸중을 예방하기에 충분하다는 원래의 가설은 결함이있는 것으로 보인다., 이유는 중요한 비율의 혈전을 형성할 수 있습의 몸에서 왼쪽 아트리움,그리고 혈전이 될 수 있습의 결과 더 많은 조직 관와 응고 인자 상태,모두를 선도하는 심전하고 기본 thrombotic 폐색에 대한 선박. 반면에,LAAC 표시에 보호하 AF 을 우선하 감소와 관련의 80%를 출혈성 뇌졸중,59%를 비활성화에 뇌졸중,52%에 postprocedure 출혈,41%에 심혈관 사망,그리고 27%에서 모든 원인 죽음입니다.,3,4 감소에서 사 스트로크와 경비는 사실에 기반하는 출혈성 뇌졸중하는 경향이 높은 기능에 미치는 영향보다는 허혈성 뇌졸중. 이 새로운 초점을 위한 LAAC:는 그것의 잠재적인 혜택을 출혈이 특히 매력적인에 AF 의 위험이 높은 환자들에 출혈 그리고/또는 다른 금기 사항을 위한 OAC 치료의 결과로 순수함 VKA.
PROTECT AF 및 PREVAIL 은 VKA 가 여전히 af 환자에 대한 선택 치료였던 시점에 설계 및 실시되었습니다., 최근 몇 년 동안,그러나,그것은에서 입증되었습니다 많은 무작위로 제어 실험을 nonvitamin K 항응고제(NOACs)명확한 순함 warfarin.6,7 이로 인해 자격있는 AF 환자에서 Vka 를 통한 NOACs 에 대한 2016ESC 지침이 명확하게 선호되었습니다. 에 비해 VKA,NOACs 결과에 크게 낮은 출혈 요금없이 증가에서 허혈성 뇌졸중 및 조직의 폐색전증,7 에 대한 관찰에서 시험을 비교하 LAAC warfarin., 또한,실제 데이터 NOACs 확인들의 순함 warfarin 또한 위험이 높은 그룹과 같은 노인이나 환자에서 출혈을 증가 위험합니다.8,9 에 다른 손으로,결합 하중 혈소판스 약 처방을이었다,원래 LAAC 프로토콜,가에서 실시 세계에 의해 대체되었습 짧고 적은 공격적인 결합 요법이 있습니다. 따라서 답이없는 가장 큰 질문은 현재 NOACs 와 비교하여 LAAC 의 순 임상 적 이점이 있는지 여부입니다., 스펙트럼의 양쪽 끝에서 움직이는 표적을 사용하면 둘 다 어떻게 비교할 지 매우 불분명 해지는 것이 분명합니다. 전반적인 결과는 LAAC 또는 NOAC 사이의 선택을 기반으로하는 확고한 데이터가 없다는 것입니다.
LAAC 이후 환자에서 상당한 수의 실제 레지스트리가 현재 진행 중입니다. 지만 레지스트리를 제공한 것보다 정보 무작위 대조 임상 시험에 관한 표시 및 순 임상 이익,그들이 제공에 대한 유용한 정보를 합병증율과 장기적인 결과입니다.,10 절차 적 성공 및 합병증 비율은 VKA 와 비교하여 LAAC 의 평생 유익한 결과를 균형있게 조정할 수 있기 때문에 중요합니다. 데이터 모든 환자에서 겪는 파숫군 implantations 에서 우리(미국 postapproval cohort)최근에 출판되었으로,주의해야 할 점이라는 스폰서 조직하고 유지되는 레지스트리에 있습니다.11 연속 3822 건 중 이식은 95.6%에서 성공적이었다. 절차에 합병증 요금이 포함되어 있 1.02%pericardial tamponades,0.24%장치 embolizations,0.078%절차-관련 스트로크,0.078%절차-관련 사망., 운영자의 71%가 신규 였고 임상 시험에 참여하지 않았지만 전반적으로 합병증 비율은 PROTECT AF 및 PREVAIL 시험보다이 사후 코호트에서 더 낮았다.11EWOLUTION 재판은 1025 명의 환자를 포함한 EU 기반 레지스트리입니다. 그것은 미국 후기 코호트보다 작지만 임플란트 주변 기간과 1 년의 추적 관찰 기간을 모두 포함하는 데이터를 발표했습니다.12 이 레지스트리의 가장 흥미로운 발견은 1 의 스트로크 속도입니다.,Chads2 점수(7.2%뇌졸중 률)에 따라 예상 할 수있는 것에서 84%의 상대 위험 감소(항 응고가없는 것과 비교)를 나타내는 1%.12 에 있는 대부분의 환자 EWOLUTION 을 받지 않았 VKA/NOAC 후 이식을 하지만 혈소판 치료 또는 치료,분명히 영향을 미치지 않았 뇌졸중의 발생 또는 다른 thromboembolic 이벤트입니다.12 연속 457 명의 환자에서 LAAC 의 최근 발표 된 벨기에 레지스트리에서 13 건의 이식이 97.1%에서 성공했다. 절차 합병증 비율에는 1.9%심낭 탐포 네이드,0.4%장치 색전술 및 0 이 포함되었습니다.,6%절차 관련 사망. 연간 뇌졸중 비율은 ewolution 레지스트리와 비슷한 1.2%였다.
비 파수꾼 장치를 사용한 안전성 및 효능은 무작위 대조 시험에서 확립되지 않았다. 장치 설계,임플란트 결과,잔류 장치 누출 및 장치 관련 혈전증의 차이는 순 임상 적 이익에 영향을 줄 수 있습니다. 직 head-to-head 사이의 비교가 다른 장치 누락,하지만 벨기에 레지스트리에 차이가 관찰되었다 사이에 경비 장치 또는 AMPLATZER 심 플러그/부적 장치입니다.,13 또한,파수꾼과 비교하여 새로운 장치의 몇 가지 비 우수성 시험이 진행 중이거나 계획 중입니다. 예를 들어,AMPLATZER 부적 LAA 피검자는 평가판(NCT02879448)시작한 환자 모집에서 2016 년 무작위 제어 시험을 비교적 장치와 경비에서 장치 1600 환자;시험 완료시에 예상되는 2023.
임상의에게 중요한 질문은 LAAC 에 대해 어떤 환자를 선택할 수 있으며 어떤 요인을 고려해야합니까?, Af 환자에서 혈전 색전증 사건의 예방을위한 첫 번째 치료 선택은 이들이 금기 사항이없는 한 Oac,바람직하게는 NOACs 에 의해 남아있다.14 에 따라 무작위험 논의,3,4 효능에 대한 예방의 허혈성 뇌졸중 및 조직의 폐색전증은 낮에 대한 LAAC 에 비해 OAC 그는 것으로 간주 될 수 있습니다 이것은 더욱 그렇게 될 경우에는 NOACs. 항응고제는 LAA 외부에 형성된 혈전에 기초한 뇌졸중을 예방하는 추가적인 이점을 갖는다. 따라서 LAAC 는 ESC 지침에서 AF 환자에서 OAC 요법의 대체물로 제시되지 않습니다.,6 반면에 vka 와 비교하여 NOACs 로 출혈 위험이 낮지 만 다수의 환자는 여전히 생명을 위협하는 출혈을 일으 킵니다. 주어진 장기 출혈의 이익을 LAAC 통해 VKA,특히 nonprocedure-출혈 관련 순 임상의 이익을 LAAC 수 있 예상되는 높은 환자에서 출혈의 위험이 있습니다., 따라서,ESC 지침을 나타내는 LAAC 고려될 수 있습에 대한 뇌졸증 예방에 AF 환자 및 금기를 위해 장기적인 항응고제 치료(class IIb,증거의 수준 B),는 동안 인정하는 형식적인 잠재 재판 있는 테스트 LAAC vs(N)OAC 에서 이러한 AF 환자입니다.6 아스피린 단독요법이 대안이 없는 뇌졸증 예방에 최고의 30%,LAAC 레지스트리를 나타내는 훨씬 더 높은 감소에서 뇌졸중 속도,적어도 비교했을 때와 역사적을 제어합니다.,12 의 선택은 환자에 필요한 토론에서 AF 심 팀 때문에,많은 환자가하고 부적합하다고 인정한 OAC 치료 후보가 될 수 있습 NOAC 치료(ie,수정 후 수정 가능한 출혈의 위험).6,14
많은 질문에 답이 남아 있습니다. 언급했듯이,NOACs 와 LAAC 의 직접적인 비교가 필요합니다. 학문적인 무작위 400 환자 중 하나 NOAC 또는 LAAC 에 의해 시작되었으며 찰스대학교에서 체코 공화국(프라하-17 일:남방 부속퍼 vs 소설을 항 응고 에이전트 심방 세동;NCT02426944)., 다른 지속적인 연구 STROKECLOSE(뇌졸중의 예방에 의해 왼쪽이 돌출부 심밈에서 심방 세동 후 환자의 뇌출혈;NCT02830152)에서는 LAAC 으로 부적 장치와 비교 항응고제 치료(비롯 VKA 및 NOACs). 두 번째 질문은 부적(Abbott)과 WaveCrest(Coherex)를 포함한 다른 장치가 어떻게 수행되는지입니다. 이러한 장치를 파수꾼 장치와 비교하는 다수의 비인격 시험은 앞으로 우리에게 알려줄 것입니다., 모든 LAAC 연구는 필요로 할 것이 장기적인을 제대로 평가의 안전과 효능 이러한 다른 장치에서 다른 환자 그룹이 있습니다. 마지막으로,덜 엄격한 postimplant antiplatelet+항응고제 요법을 종합적으로 평가하기위한 시험이 필요하며,이는 일상적인 관행에서 종종 사용됩니다. 많은 레지스트리에서 다른 국가에 있는 진행이 제공하는 추가적인 장기 데이터에는 사망,뇌졸중,속도,그리고 출혈 요금하지만,자신의 과학적 가치가 분명히 약하다.,
결론적으로,무작위 시험은 LAAC 가 VKA 보다 허혈성 뇌졸중을 감소시키는 데 덜 효과적임을 나타냅니다(NOAC 보다 가능성이 있음). 그러나,그들이 가질 수 있는 장기 출혈 혜택으로 번역할 수 있습 net 임상 이익,비록이 필요한 확인에 대한 NOACs 적은 엄격한 postimplant 요법이 있습니다. 지침에 따라 NOACS 는 LAAC 가 입증 된 대체물이 아니기 때문에 af 에서 뇌졸중 예방 치료의 주류로 남아 있습니다., 그러나,환자에서 금기 OAC 치료,공정한 판단에 사용할 수 있는 증거로 이어질 수 있습 고려의 LAAC. 이상적으로,이러한 모든 환자에 이식의 컨텍스트 임상 시험 또는 미래의 레지스트리,이후 환자가 결정적인 답변이 있습니다.
이해 상충
H.Heidbuchel 은 Daiichi-Sankyo,Pfizer,Bayer,Boehringer-Ingelheim,Cardiome,Bracco Imaging Europe,Abbott,Medtronic 및 St Jude Medical 에서 강의 비용 또는 연구 보조금을 받았습니다.