pitvarfibrillációban (Af) szenvedő betegeknél a tromboembóliás események megelőzésére szolgáló standard terápia az orális antikoaguláns (OAC). Az OAC-kezelés azonban súlyos és kisebb vérzések kockázatával jár, ami egyes betegeknél fontosabbnak tekinthető, mint a thromboemboliás szövődmények megelőzése. A stroke megelőzésének alternatív stratégiája az AF-ben szenvedő betegeknél a bal pitvari függelék (LAA) perkután lezárása., Ennek oka az, hogy a legtöbb vérrögök alakulnak ki a LAA-ban, ezért az eltörlése megakadályozza a vérrögképződést. A leggyakrabban használt eszközök perkután LAA bezárása (LAAC, vagy elzáródás, LAAO) a Watchman (Boston Scientific) és Amulet (Abbott) eszközök. A rövid és hosszú távú eredményekre vonatkozó jelenlegi bizonyítékok azonban még mindig hiányosak, ami megnehezíti a kezelési döntéseket.
csak 2 randomizált, kontrollos vizsgálatban hasonlították össze a perkután LAAC-ot az OAC-val., Mind a PROTECT AF1, mind az exercise esetében a Watchman eszköz 2 implantációját K-vitamin antagonistákkal (VKA; warfarin) hasonlították össze. Minden AF-ben szenvedő betegnek jogosultnak kellett lennie a VKA-kezelésre.3 E vizsgálatok számos elemzéséről számoltak be a szakirodalomban az évek során. A közelmúltban megjelent egy 5 éves nyomon követési és meta-analízis a 2 vizsgálatok kombinált tették közzé.4 míg az exercise vizsgálat nem érte el a non-inferioritási célját, a stroke, a szisztémás embolia és a cardiovascularis halál összetett végpontja hasonló volt a Watchman és a VKA csoportok között mindkét vizsgálatban (relatív hazárd , 0.,82; P = .27). Ezenkívül az összes stroke és szisztémás embolizmus aránya hasonló volt (HR, 0,96; P = .87). Fontos, hogy az ischaemiás stroke és a szisztémás embolia aránya magasabb volt a Watchmannél, de ez a különbség nem érte el a statisztikai szignifikanciát ebben az 5 éves elemzésben (HR, 1,71; P =.08) mivel 2, 7 éves utánkövetés után hajtották végre (HR, 1, 95, P = .05).5 ezért az eredeti hipotézis, hogy a LAA elzáródása elegendő az iszkémiás stroke megelőzéséhez, hibásnak tűnik., Ennek oka az, hogy a bal pitvarban a vérrögök jelentős hányada alakulhat ki, és a vérrögök rendszeresebb érrendszeri és prokoaguláns állapot következményei lehetnek, mind pitvari vérrögök kialakulásához, mind az agyi erek elsődleges trombotikus elzáródásához. Ezzel szemben a LAAC-ot a PROTECT AF-ben mutatták ki, és a vérzéses stroke 80%-os csökkenésével, a stroke letiltásával 59% – kal, a postprocedure vérzéssel 52% – kal, a cardiovascularis halállal 41% – kal, az all-cause death-val pedig 27% – kal csökkent.,3,4 A csökkentés letiltása stroke-val Őr azon a tényen alapul, hogy a vérzéses stroke többnyire magasabb funkcionális hatása van, mint az ischaemiás stroke. Ez új fókuszt eredményezett a LAAC számára: hogy potenciális vérzési előnye különösen vonzóvá teszi az AF-ben szenvedő betegeknél, akiknél nagy a vérzés kockázata és / vagy az OAC-kezelés egyéb ellenjavallatai vannak, ami nettó klinikai előnyt eredményez a VKA-hoz képest.
A PROTECT Af és az exercise egy olyan időpontban készült és került végrehajtásra, amikor a VKA még mindig a választott kezelés volt az AF-ben szenvedő betegek számára., Az elmúlt években azonban számos randomizált, kontrollált vizsgálatban bebizonyosodott, hogy a nemvitamin k orális antikoagulánsok (NOACs) egyértelmű nettó klinikai előnyökkel rendelkeznek a warfarinhoz képest.6,7 ez azt eredményezte, hogy az 2016 ESC iránymutatások egyértelműen előnyben részesítik a NOAC-kat a VKA-val szemben a támogatható AF betegeknél. A VKA-val összehasonlítva a NOACs szignifikánsan alacsonyabb vérzési arányt eredményez az ischaemiás stroke és a szisztémás embolia növekedése nélkül, 7 a laac-ot warfarinnal összehasonlító vizsgálatok megfigyeléseivel ellentétben., Ezenkívül a NOAC-kkal végzett valós adatok megerősítik nettó klinikai előnyüket a warfarinnal összehasonlítva magasabb kockázati csoportokban is, például időseknél vagy más, fokozott vérzési kockázatú betegeknél.8,9 másrészt, a kombinált kettős thrombocyta-gátló plusz antikoaguláns kezelés, amely része volt az eredeti LAAC protokoll, a valós váltotta fel a rövidebb és kevésbé agresszív kombinált kezelések. Ezért a legnagyobb megválaszolatlan kérdés jelenleg az, hogy van-e a LAAC nettó klinikai előnye a NOAC-hoz képest., Nyilvánvaló, hogy a spektrum mindkét végén mozgó célok esetén nagyon nem világos, hogy mindkettő hogyan hasonlítható össze. Az általános eredmény az, hogy nincsenek szilárd adatok, amelyek alapján a választás a LAAC vagy NOAC.
a laac után jelenleg jelentős számú valós regiszter van folyamatban a betegeknél. Bár a kibocsátásiegység-forgalmi jegyzékek kevesebb információt szolgáltatnak, mint a randomizált, kontrollos vizsgálatok a javallatokra és a nettó klinikai előnyökre vonatkozóan, értékes információkat szolgáltatnak a szövődmények arányáról és a hosszabb távú eredményekről.,10 eljárási siker és komplikáció aránya azért fontos, mert ellensúlyozhatják a LAAC élethosszig tartó jótékony hatásait a VKA-hoz képest. Az USA-ban (US postapproval kohorsz) a Watchman beültetésen átesett összes betegre vonatkozó adatokat a közelmúltban tették közzé, azzal a kikötéssel, hogy ez egy szponzor által szervezett és fenntartott nyilvántartás.11 a 3822 egymást követő eset közül az implantáció 95,6% – ban sikeres volt. Eljárási komplikáció árak tartalmazzák 1.02% pericardialis tamponades, 0.24% eszköz embolizations, 0.078% eljárással összefüggő stroke, valamint 0.078% eljárással kapcsolatos halálesetek., Összességében a szövődmények aránya alacsonyabb volt ebben a posztapprovális kohorszban, mint a PROTECT Af és az exercise vizsgálatokban, bár a piaci szereplők 71% – a új volt, és nem vett részt a klinikai vizsgálatokban.11 az EWOLUTION vizsgálat egy EU-alapú nyilvántartás, amely 1025 beteget foglal magában. Ez kisebb, mint az amerikai postapproval kohorsz, de olyan adatokat tett közzé, amelyek mind a peri-implantátum időszakát, mind az 1 éves nyomon követési időszakot lefedik.12 ennek a nyilvántartásnak a legérdekesebb megállapítása az 1 ütemezési Arány.,1%, ami 84% – os relatív kockázatcsökkenés (szemben nem antikoaguláns) mi várható alapján a CHADS2 score (7.2% stroke arány).12 az EWOLUTION-ban szenvedő betegek többsége nem kapott VKA/NOAC-ot a beültetés után, csak thrombocyta-gátló kezelést, vagy akár terápiát sem, ami nyilvánvalóan nem befolyásolta a stroke vagy más thromboemboliás események előfordulását.12 A Laac nemrégiben közzétett belga nyilvántartásában 457 egymást követő betegben 13 beültetés volt sikeres 97,1% – ban. Az eljárási szövődmények aránya 1,9% perikardiális tamponádot, 0,4% eszköz embolizációt és 0-t tartalmazott.,6% az eljárással kapcsolatos halálesetek. Az éves stroke arány 1,2% volt, hasonlóan az EWOLUTION registry-hez.
a biztonságosságot és hatásosságot nem Figyelőberendezésekkel randomizált, kontrollos vizsgálatokban nem igazolták. Az eszköztervezés, az implantátum kimenetele, a maradék eszköz szivárgása és az eszközhöz kapcsolódó trombózis különbségei befolyásolhatják a nettó klinikai előnyöket. A különböző eszközök közötti közvetlen fej-fej összehasonlítások hiányoznak, de a belga nyilvántartásban nem figyeltek meg különbséget a Watchman eszköz vagy az AMPLATZER szívdugó/Amulet eszközök között.,13 továbbá, számos noninferiority vizsgálatok az új eszközök képest Watchman folyamatban vagy tervezett. Például az AMPLATZER Amulet LAA Occluder Trial (NCT02879448) 2016-ban kezdte meg a betegek toborzását, és egy randomizált, kontrollált vizsgálat, amely az amulett készüléket 1600 beteg Watchman készülékével hasonlította össze; a vizsgálat befejezése 2023-ban várható.
a klinikusok számára fontos kérdés, hogy mely betegek választhatók ki LAAC-ra, és mely tényezőket kell figyelembe venni?, Az AF-ben szenvedő betegeknél a thromboemboliás események megelőzésére az első kezelési választás OAC marad, lehetőleg NOAC-ban, kivéve, ha ezek ellenjavallt.14 a vizsgált randomizált vizsgálatok alapján 3,4 az ischaemiás stroke és a szisztémás embolia megelőzésének hatékonysága alacsonyabb a LAAC esetében az OAC-hoz képest, és feltételezhető, hogy ez még inkább így lenne a NOAC esetében. Az antikoagulánsnak további előnye van a LAA-n kívül képződött trombusokon alapuló stroke megelőzésében. Ezért a LAAC az ESC-irányelvekben nem szerepel az AF-betegek OAC-terápiájának helyettesítőjeként.,6 másrészt, bár a vérzés kockázata alacsonyabb a NOAC-nál a VKA-hoz képest, számos betegnél továbbra is életveszélyes vérzés alakul ki. Tekintettel a LAAC hosszú távú vérzési előnyére a VKA-val szemben, különösen a nem kezelt vérzéssel összefüggésben, a LAAC nettó klinikai előnye várható volt a magas vérzési kockázatú betegeknél., Ezért az ESC iránymutatásai azt mutatják, hogy a laac megfontolható a stroke megelőzésére AF-ben szenvedő betegeknél, valamint a hosszú távú antikoaguláns kezelés ellenjavallatai (IIB osztály, B bizonyíték szintje), miközben felismerik, hogy ilyen Af-betegekben nem volt hivatalos prospektív vizsgálat, amely LAAC vs (N) OAC-t tesztelt volna.6 Az aszpirin monoterápia nem alternatíva: míg a stroke megelőzése a legjobb esetben 30%, a LAAC regiszterek a stroke arányának sokkal nagyobb csökkenését jelzik, legalábbis a történelmi kontrollokhoz képest.,12 az ilyen betegek kiválasztása vitát igényel az AF Szívcsoporton belül, mivel sok, OAC-kezelésre alkalmatlannak ítélt beteg lehet A NOAC-terápia jelöltje (azaz a módosítható vérzési kockázatok kijavítása után).6,14
sok kérdés megválaszolatlan marad. Mint már említettük, a LAAC közvetlen összehasonlítására van szükség a NOAC-kkal. A csehországi Charles Egyetem (Prága-17: bal pitvari függelék bezárása vs Új antikoaguláns szerek pitvarfibrillációban; NCT02426944) 400 beteget randomizáló, NOAC-ra vagy LAAC-ra randomizáló tudományos vizsgálatot indított., Egy másik, folyamatban lévő tanulmány STROKECLOSE (a Stroke Megelőzése a Bal Pitvari Tartozék Bezárása a Pitvarfibrilláció a Betegek Után Intracerebralis Vérzés; NCT02830152), amelyben LAAC az Amulett készülék képest antikoaguláns terápia (beleértve a VKA pedig NOACs). A második kérdés az, hogy más eszközök hogyan teljesítenek, beleértve az amulettet (Abbott) és a Wavecrestet (Coherex). Számos nem kisebbségi kísérlet, amely ezeket az eszközöket összehasonlítja a Watchman eszközzel, a jövőben tájékoztatni fog minket., Minden LAAC-vizsgálathoz hosszú távú nyomon követésre van szükség ahhoz, hogy megfelelően értékeljék e különböző eszközök hatásosságát és biztonságosságát különböző betegcsoportokban. Végül vizsgálatokra van szükség a kevésbé szigorú posztimplantációs thrombocyta + antikoaguláns kezelések prospektív értékeléséhez, amelyeket gyakran használnak a napi gyakorlatban. Sok jegyzékek különböző országokban folyamatban vannak, illetve további hosszú távú adatok halálozási, stroke árak, valamint a vérzés árak, bár a tudományos érték, az egyértelműen gyengébb.,
összefoglalva, a randomizált vizsgálatok azt mutatják, hogy a LAAC kevésbé hatékony az ischaemiás stroke csökkentésében, mint a VKA (és valószínűleg, mint a NOAC). Mindazonáltal hosszú távú vérzési előnyük lehet, ami nettó klinikai előnyhöz vezethet, bár ez megerősítést igényel a NOAC-ok és a kevésbé szigorú posztimplantációs kezelések ellen. Az iránymutatások szerint a noacs továbbra is a stroke megelőző terápia alapja az AF-ben, mivel a LAAC nem bizonyított helyettesítő., Azonban azoknál a betegeknél, akiknél az OAC-kezelés ellenjavallt, a rendelkezésre álló bizonyítékok fényében a kiegyensúlyozott ítélet a LAAC megfontolásához vezethet. Ideális esetben ezeket a betegeket klinikai vizsgálat vagy prospektív nyilvántartás keretében kell beültetni, mivel betegeink pontosabb válaszokat érdemelnek.
összeférhetetlenség
H. Heidbuchel előadási díjat vagy kutatási támogatást kapott Daiichi-Sankyo, Pfizer, Bayer, Boehringer-Ingelheim, Cardiome, Bracco Imaging Europe, Abbott, Medtronic, and St Jude Medical.