la historia y el examen físico pueden desempeñar un papel importante en la mayoría de los exámenes de trauma. Los programas avanzados de Trauma y soporte vital (ATLS, por sus siglas en inglés) enfatizan el uso de un historial y un examen durante las encuestas primarias y secundarias. El tratamiento de posibles lesiones potencialmente mortales puede ocurrir basándose únicamente en el examen físico .,
para este estudio, retamos a nuestros cirujanos de trauma más experimentados a predecir lesiones de forma prospectiva, así como la disposición del departamento de emergencias (de) de los pacientes, antes de completar cualquier estudio de imágenes. Evaluar a un grupo de pacientes con trauma de alerta (GCS 14-15) y conocer la precisión de nuestras predicciones es un primer paso para reducir potencialmente el número de estudios de imágenes, al tiempo que disminuye el tiempo que el paciente pasa en el Departamento de emergencias. En nuestro estudio, sin embargo, 43/92 (46.,7 %) las lesiones se habrían perdido si solo la historia y el examen se hubieran utilizado para los diagnósticos definitivos iniciales («lesión perdida»).
Las razones de nuestra alta tasa de lesiones fallidas no están claras. Al elegir a nuestros cirujanos más experimentados, el impacto del factor de inexperiencia se redujo. La complacencia o la falta de atención al detalle en la historia y los exámenes físicos pueden haber ocurrido a pesar de su experiencia significativa. En nuestra institución, los cirujanos de trauma no cuentan con apoyo regular del personal de la casa y siguen siendo los tomadores de decisiones de primera línea para nuestros pacientes de trauma., En la evaluación moderna del trauma, la dependencia continua de los estudios de imágenes, como las tomografías computarizadas, ciertamente podría conducir a menos enfoque y concentración en la historia y el examen físico y erosionar estas habilidades clínicas.
también identificamos tasas de clasificación «por debajo/por encima»deficientes al confiar en la historia clínica y el examen físico. Dado que nuestra precisión de predicción de lesiones fue inaceptablemente baja, esta fue probablemente la causa principal de la tasa de hipotriaje para las disposiciones de los pacientes.
la puntuación de gravedad de la lesión (ISS) fue mayor en los 34 pacientes con lesiones perdidas (12,6 vs 5,7; p <.0001)., Esto sugiere que las lesiones no identificadas, o el dolor asociado, podrían haber sido un factor de confusión para evaluar con precisión el alcance de la lesión. El ISS es determinado retrospectivamente por los registradores de trauma y por lo tanto no habría cambiado basado en nuestra definición de una «lesión perdida».
La puntuación de coma de Glasgow (GCS) de los dos grupos (lesiones perdidas vs.lesiones no perdidas) no fue significativamente diferente (14.8 vs 14.7). Sin embargo, 6/34 (17,6 %) pacientes con lesiones perdidas tuvieron un GCS de 14, mientras que solo 2/67 (3,0 %) pacientes sin lesiones perdidas tuvieron un GCS de 14. (p = 0,08)., Aunque no es significativo, la tendencia aquí entre las diferencias en el estado mental podría haber jugado un papel en la precisión general de nuestra historia y exámenes físicos.
la edad media de los pacientes con «lesiones perdidas» fue mayor que la de aquellos con diagnósticos precisos (42,8 vs 34,5: p < 0,03). No es inusual que los pacientes de edad avanzada tengan umbrales de dolor anormales en una variedad de escenarios clínicos. Esto podría haber tenido un efecto en la historia y los exámenes físicos de nuestros pacientes.
no parecía que el alcohol jugara un papel importante en nuestros diagnósticos de lesiones., Un total de 14/50 (28 %) pacientes en el grupo sin lesiones perdidas tenían niveles elevados de alcohol en sangre (LBA). Solo 4/35 (11,4 %) de los pacientes del grupo con «lesiones perdidas» tenían LBA elevado (p = 0,10).
el estudio fue diseñado originalmente para tener una gama más amplia de médicos (estudiantes de Medicina, internos quirúrgicos y becarios de cuidados críticos) también hacer predicciones con el fin de recopilar datos de médicos con una experiencia de rango más variado, sin embargo, sus rotaciones fueron relativamente cortas y el número de evaluaciones completadas por estos médicos fue muy pequeño., Dado el número limitado de experiencias de los cirujanos dentro de este estudio, es posible que la precisión de las predicciones no pueda extrapolarse a otros centros de trauma o cirujanos. Los resultados de este estudio indican que una evaluación completa, incluyendo imágenes, en pacientes con trauma proporcionará el plan de atención más beneficioso, Sin embargo, se requieren más investigaciones para confirmar estos hallazgos.
una serie de estudios han abordado la precisión diagnóstica de la historia / física en una variedad de lesiones traumáticas., Ninguno ha utilizado un grupo pequeño, consistente y experimentado de médicos, como hicimos en este estudio. Muchos han empleado revisiones retrospectivas de gráficos, en lugar de un enfoque prospectivo.
con la esperanza de reducir el número de tomografías computarizadas en pacientes con trauma contundente, Tillou, Cryer y sus colegas habrían perdido casi el 17% de las lesiones con el uso de su evaluación clínica inicial . Incluso en pacientes despiertos con un examen normal y hemodinámica estable, Salim et al. se encontraron «hallazgos clínicamente significativos» en el 3,5% de las TC de cabeza, el 5,1% de las TC de cuello uterino, el 7,1% de las TC de abdomen y el 19,6% de las TC de tórax., Estos hallazgos cambiaron el manejo del paciente en el 19% de los pacientes .
estudios previos de lesiones cerebrales traumáticas reportan una tasa de hasta 20% de TC de cabeza anormales y una necesidad de craneotomía del 5%, incluso con un examen clínico normal . «La regla canadiense de TC de cabeza «y los» criterios de Nueva Orleans » siguen siendo los mejores predictores de lesiones cerebrales clínicamente significativas en pacientes alertas .
se han evaluado los criterios clínicos para descartar lesiones de columna cervical., El National Emergency Radiologic Utilization Study (NEXUS) incluyó a más de 34,000 pacientes en 21 centros, mientras que la «Canadian C spine rule» desarrolló prospectivamente criterios clínicos para descartar con precisión lesiones cervicales . Estos estudios fueron la base de otras recomendaciones más recientes para ayudar a reducir el número de estudios de imagen necesarios, al tiempo que simplifican las evaluaciones cervicales tanto en adultos como en niños .
la historia y el examen pueden ser bastante precisos para los diagnósticos en lesiones torácicas contundentes tanto en adultos como en niños, lo que argumenta a favor de menos estudios de imágenes ., Los diagnósticos de trauma abdominal contundente pueden ser desafiantes usando solo la historia / física. Los pacientes con síntomas subjetivos y hallazgos físicos positivos, como hematomas y sensibilidad, tendrán lesiones intraabdominales en solo alrededor del 20% de los casos . Por otro lado, la incidencia de lesiones reales con un examen negativo también se informa que es de hasta 20 % . Otros factores como las lesiones que distraen, el bajo GCS y la intoxicación por alcohol pueden afectar la precisión del examen físico ., El examen físico en niños ha demostrado ser más sensible, pero sigue siendo un desafío sin el apoyo de otras modalidades como el ultrasonido .
la evaluación clínica de cabecera para fracturas pélvicas puede ser sensible en el paciente alert . Los exámenes falsos negativos están presentes en el 1-7% de los pacientes con el mecanismo apropiado de lesión. El examen físico a veces puede ser más sensible que las radiografías simples .
una revisión en profundidad de la exactitud de la historia / física en el diagnóstico de fracturas toracolumbares encontró resultados contradictorios ., Varios informes apoyan la premisa de que la falta de síntomas y sensibilidad predice un riesgo muy bajo de fracturas . Un estudio prospectivo y predictivo realizado por Holmes y sus colegas respalda estos hallazgos en pacientes alertas . La Eastern Association for Surgery of Trauma (EAST) ha establecido pautas diagnósticas para las evaluaciones de la columna toracolumbar . Por otro lado, se ha reportado que el 20-50% de estas fracturas no presentan síntomas ni hallazgos físicos, incluso en pacientes alertas .
Las lesiones musculoesqueléticas históricamente han sido las lesiones traumáticas más comúnmente olvidadas ., La incidencia de lesiones perdidas o diagnósticos tardíos de trauma musculoesquelético ha sido reportada para ser de 1.3 – 39 %, con las tasas más altas observadas en los más gravemente lesionados, y especialmente en aquellos con estado mental alterado . Más del 20% de estas lesiones perdidas pueden ser clínicamente significativas . La utilidad del examen clínico en el diagnóstico de trauma musculoesquelético no ha sido ampliamente estudiada, y los datos disponibles provienen principalmente de estudios de lesiones aisladas de baja energía, a menudo observadas en pacientes ambulatorios; por ejemplo, codo, muñeca, mano .,
si bien se ha escrito mucho sobre la evaluación y el manejo de las lesiones vasculares penetrantes, el trauma vascular contundente ha sido menos estudiado. Las lesiones arteriales contundentes comprenden solo alrededor del 20% del trauma arterial y pueden presentarse con hallazgos clínicos mínimos . El mecanismo o patrón de la lesión puede ser el único factor que hace que uno sospeche de una lesión arterial. Las lesiones aórticas torácicas Romas rara vez tienen un diferencial de presión arterial entre los brazos y las piernas. Incluso las RXC son normales en el 7,3-23% de las personas con lesiones aórticas torácicas Romas ., Se ha informado de un «puntaje de lesión aórtica traumática» (TRAINS), pero se basa más en la radiografía de tórax y el diagnóstico de otras lesiones asociadas, en lugar de en la historia y el examen .
los factores de riesgo clínicos para una lesión de la carótida o de la arteria vertebral contundente fueron reportados recientemente en un artículo de Western Trauma Association critical decision . Desafortunadamente, hasta el 20% de los pacientes con este tipo de lesiones no tienen ninguno de estos factores de riesgo ., Haciendo hincapié en la importancia de diagnósticos oportunos y precisos, el EAST group publicó pautas de manejo de la práctica para lesiones cerebrovasculares contundentes, y cita una tasa de morbilidad del 80% y una tasa de mortalidad del 40% si se desarrollan síntomas neurológicos a partir de estas lesiones .