en pacientes con fibrilación auricular (fa), la terapia estándar para la prevención de eventos tromboembólicos es la anticoagulación oral (ACO). Sin embargo, la ACO se asocia con un riesgo de hemorragias mayores y menores, que en algunos pacientes puede considerarse más importante que la prevención de complicaciones tromboembólicas. Una estrategia alternativa para la prevención del ictus en pacientes con FA es el cierre percutáneo de la orejuela auricular izquierda (LAA)., Su razón de ser es que la mayoría de los coágulos se forman en el LAA, y por lo tanto su destrucción evitará la formación de coágulos. Los dispositivos más comúnmente utilizados para el cierre percutáneo de LAA (LAAC, u oclusión, LAAO) son los dispositivos Watchman (Boston Scientific) y amuleto (Abbott). Sin embargo, la evidencia actual sobre los resultados a corto y largo plazo con estos dispositivos aún es incompleta, lo que dificulta las opciones de tratamiento.
solo 2 ensayos controlados aleatorizados compararon la LAAC percutánea con la ACO., Tanto en PROTECT AF1 como en PREVAIL 2, se comparó el implante del dispositivo Watchman con antagonistas de la vitamina K (AVK; warfarina). Todos los pacientes con FA incluidos tenían que ser elegibles para el tratamiento con AVK.3 Muchos análisis de estos ensayos se han reportado en la literatura a lo largo de los años. Recientemente, se publicó un seguimiento de 5 años y un metanálisis de los 2 ensayos combinados.4 aunque el ensayo PREVAIL no alcanzó su objetivo de no inferioridad, la variable combinada de ictus, embolia sistémica y muerte cardiovascular fue similar entre los grupos Watchman y AVK para ambos ensayos combinados (hazard ratio, 0.,82; P = .27). Además, las tasas para todos los accidentes cerebrovasculares y embolias sistémicas fueron similares (HR, 0,96; P = .87). Es importante destacar que la tasa de ictus isquémico y embolia sistémica fue mayor con Watchman, pero esta diferencia no alcanzó significación estadística en este análisis a 5 años (HR, 1,71; P = .08) ya que se realizó tras un seguimiento de 2,7 años (HR, 1,95, P = .05).5 por lo tanto, la hipótesis original de que la oclusión del LAA es suficiente para prevenir el ictus isquémico, parece defectuosa., Las razones son que una proporción significativa de coágulos puede formarse en el cuerpo de la aurícula izquierda, y que los coágulos pueden ser el resultado de un estado vascular y procoagulante más sistémico, que conduce tanto a coágulos auriculares como a la oclusión trombótica primaria de los vasos cerebrales. Por el contrario, en PROTECT AF y PREVAIL se demostró que la LAAC se asoció con disminuciones del 80% en el ictus hemorrágico, el 59% en el ictus incapacitante, el 52% en el sangrado postproceso, el 41% en la muerte cardiovascular y el 27% en la muerte por cualquier causa.,3,4 la reducción de los accidentes cerebrovasculares incapacitantes con Watchman se basa en el hecho de que los accidentes cerebrovasculares hemorrágicos tienden a tener un mayor impacto funcional que los accidentes cerebrovasculares isquémicos. Esto llevó a un nuevo enfoque para LAAC: que su potencial beneficio hemorrágico lo hace especialmente atractivo en pacientes con FA con alto riesgo de sangrado y/o con otras contraindicaciones para el tratamiento con ACO, lo que resulta en un beneficio clínico neto en comparación con AVK.
PROTECT AF y PREVAIL se diseñaron y realizaron en un momento en que los AVK seguían siendo el tratamiento de elección para los pacientes con FA., En los últimos años, sin embargo, se ha demostrado en muchos ensayos controlados aleatorizados que los anticoagulantes orales sin vitamina K (Naco) tienen un claro beneficio clínico neto en comparación con la warfarina.6,7 esto ha dado lugar a una clara preferencia de las Directrices de la ESC de 2016 para los NOACs sobre los AVK en los pacientes con FA elegibles. En comparación con los AVK, los Naco dan lugar a tasas de sangrado significativamente más bajas sin un aumento del ictus isquémico y la embolia sistémica7,en contraste con las observaciones de los ensayos que compararon LAAC con la warfarina., Además, los datos del mundo real con los NOACs confirman su beneficio clínico neto en comparación con warfarina también en grupos de mayor riesgo, como los ancianos u otros pacientes con mayor riesgo de hemorragia.8,9 por otro lado, el régimen combinado doble antiagregante plaquetario más anticoagulante, que formaba parte del protocolo original de LAAC, ha sido reemplazado en el mundo real por regímenes combinados más cortos y menos agresivos. Por lo tanto, la mayor pregunta sin respuesta es actualmente si existe un beneficio clínico neto de LAAC en comparación con los NOACs., Está claro que con objetivos móviles en ambos extremos del espectro, se vuelve muy poco claro cómo se compararían ambos. El resultado global es que no hay datos firmes en los que basar la elección entre LAAC o NOAC.
un número considerable de registros del mundo real están actualmente en curso en pacientes después de LAACLA. Aunque los registros proporcionan menos información que los ensayos controlados aleatorizados con respecto a las indicaciones y el beneficio clínico neto, sí proporcionan información valiosa sobre las tasas de complicaciones y los resultados a más largo plazo.,10 el éxito de los procedimientos y las tasas de complicaciones son importantes porque podrían contrarrestar cualquier resultado beneficioso de por vida de LAAC en comparación con AVK. Recientemente se han publicado datos sobre todos los pacientes sometidos a implantes Watchman en los Estados Unidos (cohorte de postaprobación de Estados Unidos), con la salvedad de que se trata de un registro organizado y mantenido por el patrocinador.11 de los 3.822 casos consecutivos, el implante fue exitoso en el 95,6%. Las tasas de complicaciones del procedimiento incluyeron 1,02% tapones pericárdicos, 0,24% embolizaciones de dispositivos, 0,078% accidentes cerebrovasculares relacionados con el procedimiento y 0,078% muertes relacionadas con el procedimiento., En general, las tasas de complicaciones fueron más bajas en esta cohorte posterior a la aprobación que en los ensayos PROTECT AF y PREVAIL, aunque el 71% de los operadores eran nuevos y no participaron en los ensayos clínicos.11 el ensayo EWOLUTION es un registro basado en la UE que incluye 1025 pacientes. Es más pequeña que la cohorte POSTAPROBACIÓN estadounidense, pero tiene datos publicados que cubren tanto el período peri-implante como un período de seguimiento de 1 año.12 El hallazgo más interesante de este registro es una tasa de accidentes cerebrovasculares de 1.,1%, lo que representa una reducción del riesgo relativo del 84% (en comparación con la ausencia de anticoagulación) de lo que podría esperarse según la puntuación CHADS2 (tasa de ictus del 7,2%).12 La mayoría de los pacientes en EWOLUTION no recibieron AVK/NOAC después del implante, sino solo terapia antiagregante plaquetaria o incluso ninguna terapia, lo que aparentemente no afectó la aparición de ictus u otros eventos tromboembólicos.12 en el recientemente publicado registro belga de LAAC en 457 pacientes consecutivos13, el implante fue exitoso en el 97,1%. Las tasas de complicaciones de procedimientos incluyeron 1,9% tapones pericárdicos, 0,4% embolizaciones de dispositivos y 0.,6% muertes relacionadas con el procedimiento. La tasa anual de accidentes cerebrovasculares fue del 1,2%, similar al registro EWOLUTION.
no se ha establecido la seguridad y eficacia con dispositivos no Watchman en ensayos controlados aleatorizados. Las diferencias en el diseño del dispositivo, los resultados del implante, la fuga residual del dispositivo y la trombosis asociada al dispositivo podrían influir en el beneficio clínico neto. Faltan comparaciones directas cabeza a cabeza entre diferentes dispositivos, pero en el registro belga no se observaron diferencias entre el dispositivo Watchman o los dispositivos AMPLATZER cardiac plug/Amulet.,13 Además, se están realizando o planificando varios ensayos de no inferioridad de nuevos dispositivos en comparación con Watchman. Por ejemplo, el AMPLATZER Amulet Laa Ocluder Trial (Nct02879448) comenzó a reclutar pacientes en 2016 y es un ensayo aleatorizado controlado que compara el dispositivo de amuleto con el dispositivo Watchman en 1600 pacientes; se espera que el ensayo finalice en 2023.
una pregunta importante para los médicos es qué pacientes se pueden seleccionar para la LAAC y qué factores se deben tener en cuenta?, La primera opción de tratamiento para la prevención de acontecimientos tromboembólicos en pacientes con FA sigue siendo la ACO, preferiblemente mediante Acno, a menos que estos estén contraindicados.Con base en los ensayos aleatorizados discutidos 3,4,la eficacia para la prevención del ictus isquémico y la embolia sistémica es menor para LAAC en comparación con la ACO y se puede suponer que esto sería aún más en el caso de los NOAC. La anticoagulación tiene el beneficio adicional de prevenir accidentes cerebrovasculares basados en trombos formados fuera de la LAA. Por lo tanto, la LAAC no se presenta como un sustituto del tratamiento con ACO en pacientes con FA en las guías de la ESC.,6 por otro lado, aunque el riesgo de sangrado es menor con los Naco en comparación con los AVK, un número de pacientes todavía desarrollan hemorragias potencialmente mortales. Dado el beneficio hemorrágico a largo plazo de la LAAC sobre los AVK, especialmente para las hemorragias no relacionadas con la medicación, se podría prever un beneficio clínico neto de LAAC en pacientes con alto riesgo hemorrágico., Por lo tanto, las Directrices de la ESC indican que laac puede considerarse para la prevención de accidentes cerebrovasculares en pacientes con FA y contraindicaciones para el tratamiento anticoagulante a largo plazo (clase IIb, nivel de evidencia B), al tiempo que reconoce que no ha habido ningún ensayo prospectivo formal que haya probado LAAC vs (N)ACO en tales pacientes con FA.6 La monoterapia con aspirina no es una alternativa: mientras que la prevención de accidentes cerebrovasculares es, en el mejor de los casos, del 30%, los registros de LAAC indican una disminución mucho mayor en la tasa de accidentes cerebrovasculares, al menos cuando se compara con los controles históricos.,12 la selección de estos pacientes requiere una discusión dentro de un equipo cardiaco de FA, ya que muchos pacientes considerados inadecuados para el tratamiento con ACO podrían ser candidatos para el tratamiento con ACO (es decir, después de corregir los riesgos de sangrado modificables).6,14
Muchas preguntas permanecen sin respuesta. Como se mencionó, se necesita una comparación directa de LAAC con NOACs. La Universidad Carolina de la República Checa ha iniciado un estudio académico aleatorizado de 400 pacientes a NOAC o LAAC (Praga-17: cierre de la orejuela auricular izquierda frente a nuevos agentes anticoagulantes en la fibrilación auricular; NCT02426944)., Otro estudio en curso es STROKECLOSE (prevención del ictus mediante el cierre de la orejuela auricular izquierda en pacientes con fibrilación auricular después de hemorragia Intracerebral; NCT02830152) en el que se compara LAAC con el dispositivo amuleto con el tratamiento anticoagulante (incluidos AVK y NOACs). Una segunda pregunta es cómo funcionan otros dispositivos, incluidos Amulet (Abbott) y WaveCrest (Coherex). Una serie de ensayos de no inferioridad que comparan estos dispositivos con el dispositivo Watchman nos informarán en el futuro., Todos los estudios de LAAC requerirán un seguimiento a largo plazo para evaluar correctamente la eficacia y la seguridad de estos diferentes dispositivos, en diferentes grupos de pacientes. Por último, se necesitan ensayos para evaluar prospectivamente regímenes antiplaquetarios + anticoagulantes postimplantarios menos estrictos, que a menudo se utilizan en la práctica diaria. Muchos registros en diferentes países están en curso y proporcionarán datos adicionales a largo plazo sobre mortalidad, tasas de accidentes cerebrovasculares y tasas de sangrado, aunque su valor científico es claramente más débil.,
en conclusión, los ensayos aleatorizados indican que LAAC es menos eficaz en la reducción del accidente cerebrovascular isquémico que el AVK (y probablemente que el NOAC). Sin embargo, pueden tener un beneficio hemorrágico a largo plazo, que puede traducirse en un beneficio clínico neto, aunque esto necesita confirmación frente a NOACs y regímenes postimplantarios menos estrictos. De acuerdo con las Directrices, los NOAC siguen siendo el pilar de la terapia preventiva de accidentes cerebrovasculares en la FA, ya que LAAC no es un sustituto probado., Sin embargo, en pacientes con contraindicaciones para el tratamiento con ACO, un juicio equilibrado a la luz de la evidencia disponible puede llevar a considerar la ACO. Idealmente, todos estos pacientes deben ser implantados en el contexto de un ensayo clínico o registro prospectivo, ya que nuestros pacientes merecen respuestas más definitivas.
conflictos de interés
H. Heidbuchel recibió honorarios de conferencias o becas de investigación de Daiichi-Sankyo, Pfizer, Bayer, Boehringer-Ingelheim, Cardiome, Bracco Imaging Europe, Abbott, Medtronic y St Jude Medical.