Los esfuerzos estatales y federales para abordar la cobertura de Seguros y Medicaid de los servicios de aborto comenzaron poco después de la decisión Roe v.Wade de la Corte Suprema de 1973 que legalizó el aborto y han continuado hasta el día de hoy. A partir de 1977, la Enmienda Hyde prohibió el uso de fondos federales para el aborto, permitiendo solo excepciones para embarazos que ponen en peligro la vida de la mujer, o que resultan de violación o incesto., El tema de la cobertura del aborto estuvo en el Centro de muchos debates en el período previo a la aprobación de la ACA, y posteriormente condujo a renovados esfuerzos legislativos a nivel estatal para limitar la cobertura del aborto, esta vez en planes de seguros privados., A medida que la cobertura de seguro y Medicaid para el aborto se ve cada vez más limitada por las regulaciones estatales y federales, así como por las pólizas de cobertura de las aseguradoras, en muchos estados cientos de miles de mujeres que buscan servicios de aborto anualmente se quedan sin opciones de cobertura, incluso cuando son víctimas de violación o incesto o si se determina que el embarazo es una amenaza para su salud., Este informe revisa las políticas federales y estatales actuales sobre Medicaid y la cobertura de seguros de servicios de aborto, y presenta estimaciones nacionales y estatales sobre la disponibilidad de cobertura de aborto para las mujeres inscritas en planes privados, planes del mercado y Medicaid.
las leyes federales y estatales con respecto a la cobertura o el pago por el aborto
casi un millón de mujeres en los EE.UU. tienen un aborto cada año.,1 las leyes federales y estatales, así como las pólizas de cobertura de las aseguradoras, determinan el grado en que las mujeres pueden tener cobertura para servicios de aborto bajo programas financiados con fondos públicos y planes privados. Las mujeres que buscan un aborto, pero no tienen cobertura para el servicio, asumen los costos de bolsillo de los servicios. El costo de un aborto varía dependiendo de factores como la ubicación, el centro, el momento y el tipo de procedimiento. El costo medio de un aborto a las 10 semanas de gestación es de 5 500, mientras que el costo medio de un aborto a las 20 semanas de gestación es de 1 1195.,2 aunque la gran mayoría (~90%) de los abortos se realizan en el primer trimestre del embarazo, los costos son desafiantes para muchas mujeres de bajos ingresos.3,4 aproximadamente el 5% de los abortos se realizan a las 16 semanas o más tarde en el embarazo.5 para las mujeres con situaciones de salud médicamente complicadas o que necesitan un aborto en el segundo trimestre, los costos podrían ser prohibitivos. En algunos casos, las mujeres descubren que tienen que retrasar su aborto mientras toman tiempo para recaudar fondos,6 o las mujeres pueden enterarse por primera vez de una anomalía fetal en el segundo trimestre cuando los costos son considerablemente más altos.,7 Según la Junta de la Reserva Federal, el cuarenta por ciento de los adultos estadounidenses no tienen suficientes ahorros para pagar un gasto de emergencia de 4 400.
desde 1977, la ley federal ha prohibido el uso de cualquier fondo federal para el aborto a menos que el embarazo sea resultado de violación, incesto o si se determina que pone en peligro la vida de la mujer. Esta regla, también conocida como la Enmienda Hyde, no es una ley permanente; más bien se ha adjuntado anualmente a los proyectos de ley de asignaciones del Congreso y ha sido aprobada cada año por el Congreso.,
La enmienda Hyde inicialmente solo afectó la financiación para abortos bajo Medicaid, pero con los años, su alcance se amplió para limitar los fondos federales para el aborto para los empleados federales y las mujeres en el servicio de Salud Indígena. De 1981 a 2013, el programa de seguro médico militar limitó la cobertura para el aborto a circunstancias en que la vida de la mujer estaba en peligro., A principios de 2013, una enmienda a la Ley de autorización de Defensa Nacional amplió la cobertura de seguro para las mujeres en servicio militar y las personas a cargo del ejército para incluir abortos de embarazos resultantes de violación o incesto, como se permite en otros programas federales.8 los fondos federales no se pueden utilizar para pagar abortos en otras circunstancias, y los abortos solo se pueden realizar en instalaciones médicas militares en casos de peligro de vida, violación o incesto., Las políticas a nivel estatal también tienen un gran impacto en la forma en que los seguros y Medicaid cubren los abortos, particularmente porque los estados son responsables de la operación de los programas de Medicaid y la regulación de los seguros.
Medicaid
El programa Medicaid sirve a millones de mujeres de bajos ingresos y es uno de los principales financiadores de servicios de salud reproductiva a nivel nacional. Aproximadamente dos tercios de las mujeres adultas inscritas en Medicaid están en sus años reproductivos.,9 como se discutió anteriormente, la enmienda Federal Hyde restringe a los programas estatales de Medicaid el uso de fondos federales para cubrir abortos más allá de los casos de peligro de vida, violación o incesto. Sin embargo, si un Estado decide hacerlo, puede utilizar sus propios fondos para cubrir abortos en otras circunstancias. Actualmente, 16 estados usan fondos estatales para pagar abortos para mujeres en Medicaid en circunstancias diferentes a las limitaciones federales establecidas en la Enmienda Hyde.,10 en 35 estados y el distrito de Columbia, programas de Medicaid 1112 actualmente, la mitad de las mujeres con cobertura de Medicaid viven en Estados que usan sus propios fondos para pagar los servicios de aborto, más allá de las limitaciones federales de Hyde (Figura 1 y tabla 2 del Apéndice).,
Figura 1: La Mitad de las mujeres en edad reproductiva con Medicaid viven en un Estado que restringe la cobertura del aborto, 2017
Un estudio de GAO de 2019 sobre las políticas estatales con respecto a la cobertura del aborto de Medicaid encontró que el programa Medicaid de Dakota del Sur solo cubre los abortos en caso de peligro de vida y no en los casos violación o incesto, en violación de la Ley Federal. El mismo estudio también encontró que 14 programas estatales de Medicaid no cubren Mifeprex, el medicamento recetado más comúnmente utilizado para abortos con medicamentos.,13 los 14 estados solo pagan por abortos en las circunstancias permitidas por la Enmienda Hyde. Así que la única opción para las mujeres inscritas en Medicaid en estos estados sería obtener un aborto quirúrgico en los casos de violación, incesto y peligro de vida y ellas o sus médicos no podrían optar por un aborto con medicamentos. CMS no ha tomado ninguna acción contra estos 14 estados por no cumplir con los requisitos de medicamentos para pacientes ambulatorios, o contra Dakota del Sur por no cubrir el aborto en todas las circunstancias requeridas por Hyde., Además, mientras que 37 estados informaron que sus programas de Medicaid cubren Mifeprex, solo 13 de estos estados han solicitado un reembolso de Medicaid para este medicamento. En los otros estados, el programa no había pagado por este medicamento para un paciente en los últimos tres años, lo que indica que los abortos con medicamentos pueden ser muy limitados en estos estados.
la ACA incluye una disposición que aplica las restricciones de Hyde a los planes del mercado, asegurando que los fondos federales solo se utilicen para subsidiar la cobertura para interrupciones del embarazo que pongan en peligro la vida de la mujer o que sean resultado de violación o incesto., Los programas estatales de expansión de Medicaid solo pueden financiar abortos en otras circunstancias usando solo fondos estatales y no Fondos Federales. El presidente Obama emitió una orden ejecutiva como parte de la reforma de salud que reafirmó los límites federales específicamente para la cobertura del aborto de Medicaid.14 la ley tampoco prejuzga explícitamente otras políticas estatales actuales con respecto al aborto, como el consentimiento o notificación de los padres, las leyes de período de espera o cualquiera de los límites o requisitos de cobertura del aborto que los estados han promulgado.,
seguro privado
Los Estados tienen la responsabilidad de regular los planes individuales, pequeños y grandes asegurados emitidos en su estado, mientras que el gobierno federal regula los planes autoasegurados bajo la Ley de seguridad de ingresos de jubilación de empleados (ERISA). Los estados pueden optar por regular si la cobertura del aborto está incluida o excluida en los planes privados que no están autoasegurados. En el sector de los seguros privados, 11 estados imponen restricciones a las circunstancias en que el seguro cubrirá los abortos (Cuadro 1 del Apéndice)., Algunos estados siguen las mismas restricciones que la enmienda Federal Hyde para sus planes privados, mientras que algunos son más restrictivos. Idaho tiene excepciones para casos de violación, incesto, o para salvar la vida de la mujer para los planes vendidos en el mercado, pero limita la cobertura del aborto a los casos de peligro de vida para la mujer para todos los demás planes privados emitidos en el estado. Utah tiene excepciones para salvar la vida de la madre o evitar un riesgo grave de pérdida de una función corporal importante, si el feto tiene un defecto documentado por un médico que es uniformemente diagnosticable y letal, y en casos de violación o incesto., Sin embargo, seis estados (Kansas, Kentucky, Missouri, Nebraska, Dakota del Norte y Oklahoma) tienen una excepción solo para salvar la vida de la mujer para todos los planes privados totalmente asegurados regulados por el estado. Michigan permite la cobertura del aborto en casos de peligro de vida, en casos que implican una reducción del embarazo para un embarazo multi-fetal cuando el aborto aumenta la probabilidad de un nacimiento vivo, o preserva la vida o la salud del niño después del nacimiento vivo.15 Texas permite la cobertura del aborto solo en los casos de grave peligro para la salud o la vida., Cinco estados tenían estas leyes en los libros antes de la ACA, y seis estados más han aprobado nuevas leyes que restringen la cobertura del plan privado después de la ACA. Si bien diez de estos estados permiten que las aseguradoras vendan cláusulas para la cobertura de aborto en el mercado privado, un estudio de Kaiser Family Foundation encontró que en 2018, ninguna aseguradora ofreció cláusulas de aborto a mujeres aseguradas a través de planes comprados individualmente, y solo una compañía de seguros en un estado ofreció una cláusula de aborto en el mercado grupal., La falta de usuarios del aborto deja a las mujeres aseguradas por planes privados en estos estados Sin opción de obtener cobertura para los servicios de aborto. Utah no permite que se vendan pasajeros para cobertura de aborto.
no hay datos recientes sobre el número de planes privados que incluyen cobertura de aborto. Solo cuatro estados (California, Nueva York, Oregón y Washington) requieren que todos los planes de salud privados regulados por el estado, incluidos los planes del mercado, incluyan cobertura para el aborto.,16 Maine promulgó una ley que requiere que todos los planes de seguro de salud privados renovados a partir del 1 de enero de 2020 que cubran la atención de maternidad cubran los servicios de aborto.17 California y Washington requieren que todos los planes, incluidos los planes individuales y de empleadores, traten la cobertura de aborto y la cobertura de maternidad de manera neutral. Como todos los planes deben incluir cobertura de maternidad, todos los planes también deben incluir cobertura de aborto.,18,19
planes Aca Marketplace
todos los planes ofrecidos en los mercados ACA deben proporcionar cobertura para 10 beneficios esenciales de salud (EHB), incluida la atención de maternidad y los medicamentos recetados. Sin embargo, los servicios de aborto están explícitamente excluidos de la lista de Ehb que todos los planes están obligados a ofrecer. Bajo la Ley federal, no se requiere ningún plan para cubrir el aborto. Los estados pueden promulgar leyes que prohíban que todos los planes que participan en el mercado estatal cubran los abortos, lo que han hecho 26 estados desde que la ley ACA se promulgó en 2010 (Figura 2)., La mayoría de las leyes estatales incluyen excepciones limitadas para las mujeres cuyos embarazos ponen en peligro su vida o son el resultado de una violación o incesto, pero dos Estados (Louisiana y Tennessee) no prevén ninguna excepción.20 la ACA prohíbe que los planes en los mercados estatales discriminen a cualquier proveedor debido a la» falta de voluntad » para proporcionar abortos.,
en una revisión de los planes del mercado 2019, ocho estados que no tienen leyes que restrinjan la cobertura de aborto (Delaware, Iowa, Illinois, Minnesota, Nuevo México, Nevada, West Virginia y Wyoming) no tenían planes del mercado que ofrecieran cobertura de aborto (Figura 2). En los cinco estados (Connecticut, Hawaii, Maryland, New Hampshire y Vermont) y el distrito de Columbia que no tienen leyes que prohíban requerir cobertura de aborto, todos los planes del mercado de 2019 incluyen cobertura de aborto., Cuatro estados (California, Nueva York, Oregón y Washington) requieren cobertura de aborto de los planes del mercado. A partir del 1 de enero de 2020, se requerirá cobertura de aborto en el mercado en Maine. Hay siete estados (Alaska, Colorado, Maine,21 Massachusetts, Montana, Nueva Jersey y Rhode Island) que no requieren cobertura de aborto y ofrecen al menos un plan en el mercado que incluye cobertura de aborto. Para las mujeres en estos siete estados, la disponibilidad real de cobertura depende de si hay un plan ofrecido en su área que incluya servicios de aborto., Como resultado combinado de las leyes estatales y las opciones de las compañías de seguros, las mujeres en 34 Estados actualmente no tienen acceso a cobertura de seguro para abortos a través de un plan de mercado, el único lugar donde los consumidores pueden calificar para subsidios fiscales para ayudar a pagar el costo de las primas de seguro médico si son elegibles por ingresos.,
Figura 2: en 34 estados, los planes de intercambio de ACA no ofrecen beneficios que incluyan cobertura de aborto
reglas especiales para la facturación y el pago de los planes del mercado que incluyen cobertura de aborto
en los estados que no restringen la cobertura de abortos en cubre abortos más allá de las limitaciones federales, pero esta cobertura debe pagarse con dólares privados, no federales., Los planes deben notificar a los consumidores de la cobertura de aborto como parte del resumen de beneficios y explicación de cobertura en el momento de la inscripción. La ACA describe una metodología que los Estados deben seguir para garantizar que no se utilicen fondos federales para cubrir abortos más allá de las limitaciones de Hyde. Cualquier plan que cubra abortos más allá de las limitaciones de Hyde debe estimar el valor actuarial de dicha cobertura tomando en cuenta el costo del beneficio por aborto (valorado al menos $1 por afiliado al mes)., Esta estimación no puede tener en cuenta los ahorros que podrían lograrse como resultado de los abortos (como la atención prenatal o el parto).22
Además, las reglas federales estipulan que los planes que ofrecen cobertura de aborto y reciben subsidios federales (se cree que todos los planes en el mercado estatal reciben al menos algunos subsidios federales) deben cobrar dos pagos de primas para que los fondos vayan a cuentas separadas. Un pago es por el valor del beneficio de aborto, y el otro pago es por el valor de todos los demás servicios cubiertos por el plan., El emisor del plan debe depositar los fondos en cuentas de asignación separadas supervisadas para el cumplimiento por los comisionados de Seguros Médicos del estado.23
ambos lados del debate sobre el aborto han estado insatisfechos con estas reglas. Si bien está claro que no hay cobertura de aborto disponible para las mujeres elegibles para subsidios en los estados que la han prohibido en el mercado, se ha prestado mucha atención a lo difícil que es para los consumidores en los estados restantes determinar si los planes incluyen cobertura de aborto y cualquier limitación impuesta a la cobertura., Si bien los planes del mercado deben incluir si el aborto está cubierto en su resumen de beneficios y cobertura (SBC, por sus siglas en inglés), es posible que las limitaciones de la cobertura del aborto no se especifiquen en el SBC o en las pólizas individuales. Es posible que los miembros deban llamar a su departamento de reclamaciones de seguros para determinar bajo qué condiciones está cubierto el aborto. La frase «pueden aplicarse limitaciones» puede significar una variedad de cosas., Algunos planes incluyen una serie de limitaciones, incluidos límites de tiempo (que solo cubren el aborto hasta las 18 semanas de embarazo), límites de por vida (solo dos abortos cubiertos por vida) o limitaciones sobre qué tipo de aborto está cubierto (medicamento vs.quirúrgico). Varios planes que enumeran que el aborto está cubierto con limitaciones describen en sus documentos de planes individuales que el aborto solo está cubierto bajo las condiciones de Hyde: violación, incesto o pérdida de vida.,
si bien no se conocen las razones por las que los emisores en los estados que permiten la cobertura del aborto han optado por excluir la cobertura del aborto, es posible que la complejidad de los requisitos específicos solo para la cobertura del aborto pueda ser un elemento disuasorio para los planes. Esto se planteó como un posible resultado durante el debate sobre la cobertura del aborto previo a la ACA. La Enmienda Nelson incluida en la ley final requiere planes para segregar los fondos utilizados para la cobertura del aborto, recaudando efectivamente una tarifa adicional por esta cobertura, y añadiendo una capa de complejidad administrativa.,24 Los planes que optan por incluir cobertura de aborto también están sujetos a estándares de informes adicionales y requisitos de auditoría. Por ejemplo, este podría ser el caso en Virginia Occidental, donde la misma compañía de seguros que no ofrece cobertura de aborto para pólizas individuales, sin embargo, está incluyendo la cobertura de aborto en las pólizas grupales vendidas a pequeñas empresas a través de los planes de mercado de grupos pequeños, donde las reglas de contabilidad relacionadas con el aborto y los requisitos de presentación de informes no se aplican.,
la administración Trump ha propuesto recientemente dos reglas que complicarían aún más los requisitos tanto para los consumidores como para los emisores que ofrecen planes de mercado que incluyen cobertura de aborto. HHS toma la posición de que las regulaciones actuales de cobertura de aborto finalizadas por la administración Obama «no reflejan adecuadamente intent la intención del Congreso de que el emisor de QHP bill por separado para dos pagos distintos (es decir, «separados») como lo requiere la sección 1303 de la PPACA.,»Para abordar esto, el 7 de noviembre de 2018, La administración Trump emitió una regulación propuesta, que requeriría cambios significativos en la forma en que los emisores deben facturar, y los consumidores deben pagar, por la cobertura de aborto sin Hyde en los planes del mercado que incluyen cobertura de aborto., Bajo esta regla propuesta:
- Los emisores estarían obligados a enviar dos facturas mensuales separadas, ya sea por correo o electrónicamente a cada titular de la póliza: una factura sería para la cobertura de aborto no-Hyde (al menos 1 1 por miembro por mes) y una factura sería la prima para todo lo demás, excepto la cobertura de aborto no-Hyde.
- Los consumidores recibirían instrucciones del emisor para pagar en dos transacciones separadas., Si el consumidor paga por correo, se le debe indicar que envíe dos cheques en sobres separados o que realice dos pagos electrónicos en los casos en que el titular de la póliza pague mediante transferencia electrónica de fondos.
CMS recibió más de 70,000 comentarios sobre esta disposición, y no ha finalizado esta regla.
el 24 de enero de 2019, La administración Trump emitió la propuesta de regulación de Aviso de beneficios y parámetros de pago (NBPP), principalmente dirigida a cambios técnicos en los mercados de ACA., Sin embargo, esta regla propuesta también incluyó una disposición que requiere que los planes del mercado que ofrezcan cobertura de aborto más allá de las circunstancias de Hyde ofrezcan «planes espejo» que solo brinden cobertura de aborto en las circunstancias permitidas por la Enmienda Hyde (violación, incesto o peligro de vida). La propuesta requeriría efectivamente que un emisor del mercado que proporcione cobertura de aborto ofrezca dos planes, uno con cobertura de aborto y un segundo «plan espejo» con cobertura de aborto muy limitada o nula.,
CMS continúa revisando los más de 25,000 comentarios sobre esta disposición y no finalizó este requisito propuesto cuando emitió el aviso final de 2020 sobre los parámetros de beneficios y pagos. Si los CMS finalizan esta disposición o las regulaciones especiales de facturación y pago, la disponibilidad de cobertura para el aborto probablemente se erosionará aún más.
conclusión
la combinación de políticas federales y estatales de larga data junto con la nueva ola de leyes estatales que restringen la cobertura del aborto ha hecho que las opciones de cobertura sean limitadas en muchos estados., En 11 estados, las mujeres inscritas en planes de Medicaid, privados y del mercado, esencialmente no tienen opciones de cobertura de aborto. (Figura 3). En 15 estados adicionales, las mujeres que califican para Medicaid o que buscan obtener cobertura a través de su mercado estatal también carecen de cobertura de aborto; en otros 9 estados y las mujeres de DC inscritas en Medicaid tienen cobertura de aborto limitada a las circunstancias permitidas en la Enmienda Hyde., Además, si bien hay 24 estados y DC que no tienen políticas que limiten la cobertura de aborto en el mercado de ACA, 8 de estos estados no ofrecen ningún plan del mercado de 2019 que incluya cobertura de aborto.
Figura 3: políticas estatales sobre cobertura de aborto en Medicaid y Seguros Privados, 2019
El impacto de las restricciones de cobertura de aborto afecta desproporcionadamente a las mujeres pobres y de bajos ingresos, que tienen una capacidad limitada para pagar los servicios de aborto con fondos de su bolsillo., Hoy en día, la mitad de las mujeres en Medicaid tienen cobertura de aborto que se limita a embarazos resultantes de violación, incesto o peligro de vida. Si bien millones de mujeres han obtenido cobertura de seguro médico como resultado de las expansiones de seguros de ACA, muchas están inscritas en planes que restringen las circunstancias en las que se cubrirán los servicios de aborto. En los próximos años, las leyes promulgadas a nivel federal y estatal, así como las decisiones tomadas por aseguradoras, empleadores y titulares de pólizas determinarán en última instancia el alcance de la cobertura de aborto que estará disponible para las mujeres en todo el país.,
Los autores agradecen a Anthony Damico, consultor independiente de la Kaiser Family Foundation por su ayuda con el análisis de datos.