Die Anamnese und körperliche Untersuchung können bei den meisten Trauma-Untersuchungen eine wichtige Rolle spielen. Advanced Trauma and Life Support (ATLS) Programme betonen die Verwendung einer Geschichte und Prüfung sowohl während der primären und sekundären Umfragen. Die Behandlung von vermuteten lebensbedrohlichen Verletzungen kann nur aufgrund der körperlichen Untersuchung erfolgen .,
Für diese Studie forderten wir unsere erfahrensten Unfallchirurgen auf, Verletzungen sowie die Disposition der Notaufnahme (ED) der Patienten prospektiv vorherzusagen, bevor bildgebende Studien abgeschlossen wurden. Die Bewertung einer Gruppe von Alert-Traumapatienten (GCS 14-15) und die Kenntnis der Genauigkeit unserer Vorhersagen sind ein erster Schritt, um die Anzahl der bildgebenden Studien möglicherweise zu reduzieren und gleichzeitig die Patientenzeit in der ED zu verkürzen. In unserer Studie, jedoch 43/92 (46.,7 %) Verletzungen wären übersehen worden, wenn nur die Anamnese und die Untersuchung für erste endgültige Diagnosen verwendet worden wären („Verpasste Verletzung“).
Die Gründe für unsere hohe Verletztenquote sind nicht klar. Durch die Auswahl unserer erfahrensten Chirurgen wurde der Einfluss des Unerfahrenheitsfaktors reduziert. Selbstzufriedenheit oder Unaufmerksamkeit gegenüber Details in der Geschichte und im Körper können trotz ihrer erheblichen Erfahrung aufgetreten sein. In unserer Einrichtung haben die Trauma-Chirurgen keine regelmäßige Unterstützung durch das Hauspersonal und bleiben die Entscheidungsträger an vorderster Front für unsere Traumapatienten., In der modernen Traumabewertung könnte die ständige Abhängigkeit von bildgebenden Studien, wie CT-Scans, sicherlich zu weniger Fokus und Konzentration auf die Anamnese und körperliche Untersuchung führen und diese klinischen Fähigkeiten untergraben.
Wir haben auch schlechte „Under/over“-Triage-Raten festgestellt, wenn wir uns auf die Anamnese und die körperliche Untersuchung verlassen. Da unsere Genauigkeit der Verletzungsprognose inakzeptabel niedrig war, war dies wahrscheinlich die Hauptursache für die Unterversorgung der Patientendispositionen.
Die Verletzung severity score (ISS) war höher in der 34 Patienten mit Verletzungen verpasste (12.6 vs 5.7; p < .0001)., Dies deutet darauf hin, dass die nicht identifizierten Verletzungen oder die damit verbundenen Schmerzen ein verwirrender Faktor bei der genauen Beurteilung des Ausmaßes der Verletzung gewesen sein könnten. Die ISS wird rückwirkend von den Traumaregistraren bestimmt und hätte sich daher aufgrund unserer Definition einer „verpassten Verletzung“nicht geändert.
Der Glasgow Coma Score (GCS) der beiden Gruppen (Missed injuries vs. no missed Injuries) unterschied sich nicht signifikant (14.8 vs 14.7). Allerdings hatten 6/34 (17,6 %) Patienten mit verpassten Verletzungen einen GCS von 14, während nur 2/67 (3,0 %) Patienten ohne verpasste Verletzungen einen GCS von 14 hatten. (p = 0,08)., Obwohl nicht signifikant, könnte der Trend hier zwischen Unterschieden im mentalen Status eine Rolle für die Gesamtgenauigkeit unserer Anamnese und körperlichen Untersuchungen gespielt haben.
Das Durchschnittsalter der Patienten mit „verpassten Verletzungen“ war älter als das mit genauen Diagnosen (42.8 vs 34.5: p < 0.03). Es ist nicht ungewöhnlich, dass ältere Patienten in einer Vielzahl von klinischen Szenarien abnormale Schmerzschwellen haben. Dies hätte sich auf die Anamnese und die körperlichen Untersuchungen unserer Patienten auswirken können.
Es schien nicht, dass Alkohol eine wichtige Rolle bei der Diagnose von Verletzungen spielte., Insgesamt hatten 14/50 (28 %) Patienten in der Gruppe ohne verpasste Verletzungen einen erhöhten Blutalkoholspiegel (BAL). Nur 4/35 (11,4 %) der Patienten in der Gruppe mit „verpassten Verletzungen“ hatten einen erhöhten BAL (p = 0,10).
Die Studie wurde ursprünglich entwickelt, um ein breiteres Spektrum von Klinikern (Medizinstudenten, chirurgische Praktikanten und Critical Care Fellows) auch Vorhersagen zu machen, um Daten von Klinikern mit einem vielfältigeren Bereich zu sammeln, aber ihre Rotationen waren relativ kurz und die Anzahl der von diesen Klinikern abgeschlossenen Bewertungen war sehr gering., Angesichts der begrenzten Anzahl von Erfahrungen von Chirurgen innerhalb dieser Studie ist es möglich, dass die Genauigkeit der Vorhersagen nicht auf andere Traumazentren oder Chirurgen extrapoliert werden kann. Die Ergebnisse dieser Studie zeigen, dass eine vollständige Bewertung, einschließlich der Bildgebung, bei Traumapatienten den vorteilhaftesten Versorgungsplan bietet, jedoch sind weitere Untersuchungen erforderlich, um diese Ergebnisse zu bestätigen.
Eine Reihe von Studien haben die diagnostische Genauigkeit der Geschichte/physisch in einer Vielzahl von traumatischen Verletzungen adressiert., Keiner hat eine kleine, konsistente und erfahrene Gruppe von Klinikern verwendet, wie wir es in dieser Studie getan haben. Viele haben eher retrospektive Diagrammbewertungen als einen prospektiven Ansatz verwendet.
In der Hoffnung, die Anzahl der CT-Scans bei stumpfen Traumapatienten zu reduzieren, hätten Tillou, Cryer und Kollegen fast 17% der Verletzungen mit ihrer ersten klinischen Bewertung verpasst . Auch bei wachen Patienten mit normaler Untersuchung und stabiler Hämodynamik, Salim et al. gefunden „klinisch signifikante Ergebnisse“ in 3,5% der Kopf-CT, 5,1% der zervikalen CT, 7,1% der abdominalen CT und 19,6% der Brust-CT-Scans., Diese Ergebnisse veränderten das Patientenmanagement bei 19 % der Patienten .
Frühere Studien zu traumatischen Hirnverletzungen berichten von einer 20% igen Rate an abnormalen Kopf-CT ‚ s und einem 5% igen Bedarf an Kraniotomie, selbst bei einer normalen klinischen Untersuchung . „Die kanadische Kopf-CT-Regel“ und die „New Orleans-Kriterien“ bleiben die besten Prädiktoren für klinisch signifikante Hirnverletzungen bei Alarmpatienten .
Klinische Kriterien zum Ausschluss von Verletzungen der Halswirbelsäule wurden ausgewertet., Die National Emergency Radiologic Utilization Study (NEXUS) umfasste über 34,000 Patienten in 21 Zentren, während die „Canadian C spine Rule“ prospektiv klinische Kriterien entwickelte, um zervikale Verletzungen genau auszuschließen . Diese Studien waren die Grundlage für weitere neuere Empfehlungen, um die Anzahl der erforderlichen bildgebenden Studien zu reduzieren und gleichzeitig die zervikalen Bewertungen bei Erwachsenen und Kindern zu vereinfachen .
Die Anamnese und die Untersuchung können für Diagnosen bei stumpfen Brustverletzungen sowohl bei Erwachsenen als auch bei Kindern ziemlich genau sein und für weniger bildgebende Studien argumentieren ., Stumpfe abdominale Trauma-Diagnosen können nur mit der Anamnese/physisch schwierig sein. Patienten mit subjektiven Symptomen und positiven körperlichen Befunden wie Blutergüssen und Zärtlichkeit haben in nur etwa 20% der Fälle intraabdominale Verletzungen . Auf der anderen Seite wird auch die Inzidenz von tatsächlichen Verletzungen mit einer negativen Untersuchung auf bis zu 20% berichtet . Andere Faktoren wie ablenkende Verletzungen, niedrige GCS und Alkoholvergiftung können die Genauigkeit der körperlichen Untersuchung beeinflussen ., Die körperliche Untersuchung bei Kindern hat sich als empfindlicher erwiesen, ist aber ohne die Unterstützung anderer Modalitäten wie Ultraschall immer noch schwierig .
Die klinische Beurteilung am Bett bei Beckenfrakturen kann bei dem alarmierten Patienten empfindlich sein . Falsch negative Untersuchungen sind bei 1-7% der Patienten mit dem entsprechenden Verletzungsmechanismus vorhanden. Körperliche Untersuchung kann manchmal empfindlicher sein als normale Röntgenstrahlen .
Eine eingehende Überprüfung der Genauigkeit der Anamnese/Physikdiagnostik bei thorakolumbalen Frakturen ergab widersprüchliche Ergebnisse ., Mehrere Berichte stützen die Prämisse, dass das Fehlen von Symptomen und Zärtlichkeit ein sehr geringes Risiko für Frakturen vorhersagt . Eine prospektive, prädiktive Studie von Holmes und Kollegen unterstützt diese Ergebnisse bei Alarmpatienten . Diagnostische Leitlinien für thorakolumbalen Wirbelsäule Auswertungen erstellt wurden, indem der Eastern Association for Surgery of Trauma (EAST) . Andererseits wurde berichtet, dass 20-50% dieser Frakturen selbst bei aufmerksamen Patienten keine Symptome oder körperlichen Befunde aufweisen .
Verletzungen des Bewegungsapparates waren historisch gesehen die am häufigsten verpassten traumatischen Verletzungen ., Es wurde berichtet, dass die Inzidenz von verpassten Verletzungen oder verzögerten Diagnosen von Muskel-Skelett-Traumata zwischen 1,3 und 39% liegt, wobei die höheren Raten bei den Schwerverletzten und insbesondere bei Personen mit verändertem psychischen Status zu beobachten sind . Mehr als 20 % dieser verpassten Verletzungen können klinisch signifikant sein . Die Nützlichkeit der klinischen Untersuchung bei der Diagnose von Muskel-Skelett-Traumata wurde nicht umfassend untersucht, und die verfügbaren Daten stammen hauptsächlich aus Studien zu energiearmen, isolierten Verletzungen, die häufig bei ambulanten Patienten auftreten .zB Ellenbogen, Handgelenk, Hand.,
Während viel über die Bewertung und das Management penetrierender Gefäßverletzungen geschrieben wurde, wurde stumpfes Gefäßtrauma weniger gut untersucht. Stumpfe arterielle Verletzungen machen nur etwa 20% des arteriellen Traumas aus und können mit minimalen klinischen Befunden auftreten . Der Mechanismus oder das Verletzungsmuster kann der einzige Faktor sein, der einen für eine arterielle Verletzung verdächtig macht. Stumpfe thorakale Aortenverletzungen haben selten einen Blutdruckunterschied zwischen Armen und Beinen. Sogar CXR sind bei 7,3-23% der Patienten mit stumpfen thorakalen Aortenverletzungen normal ., Es wurde über einen „traumatischen Aortenverletzungswert“ (TRAINS) berichtet, der sich jedoch mehr auf das Röntgenbild der Brust und die Diagnose anderer damit verbundener Verletzungen als auf die Anamnese und Untersuchung stützt .
Klinische Risikofaktoren für eine stumpfe Karotis-oder Wirbelarterienverletzung wurden kürzlich in einem kritischen Entscheidungspapier der Western Trauma Association berichtet . Leider haben bis zu 20 % der Patienten mit solchen Verletzungen keinen dieser Risikofaktoren ., Die EAST Group betonte die Bedeutung rechtzeitiger und genauer Diagnosen und veröffentlichte Leitlinien für das Praxismanagement für stumpfe zerebrovaskuläre Verletzungen und führte eine Morbiditätsrate von 80% und eine Sterblichkeitsrate von 40% an, wenn sich aus diesen Verletzungen neurologische Symptome entwickeln .