Bei Patienten mit Vorhofflimmern (AF) ist die Standardtherapie zur Vorbeugung thromboembolischer Ereignisse die orale Antikoagulation (OAC). OAC ist jedoch mit einem Risiko für größere und kleinere Blutungen verbunden, was bei einigen Patienten als wichtiger angesehen werden kann als die Prävention thromboembolischer Komplikationen. Eine alternative Strategie zur Schlaganfallprävention bei AF-Patienten ist der perkutane Verschluss des linken Vorhofanhangs (LAA)., Seine Begründung ist, dass sich die meisten Gerinnsel in der LAA bilden und daher ihre Auslöschung die Bildung von Gerinnseln verhindert. Die am häufigsten verwendeten Geräte für den perkutanen LAA-Verschluss (LAAC oder Okklusion, LAAO) sind die Watchman (Boston Scientific) und Amulett (Abbott) Geräte. Aktuelle Beweise für kurz – und langfristige Ergebnisse mit diesen Geräten sind jedoch immer noch unvollständig, was die Wahl der Behandlung erschwert.
Nur 2 randomisierte kontrollierte Studien haben perkutane LAAC mit OAC verglichen., Sowohl in PROTECT AF1 als auch PREVAIL wurde die 2-Implantation des Watchman-Geräts mit Vitamin-K-Antagonisten (VKA; Warfarin) verglichen. Alle eingeschlossenen AF-Patienten mussten für eine VKA-Therapie in Frage kommen.3 Über viele Analysen dieser Studien wurde im Laufe der Jahre in der Literatur berichtet. Kürzlich wurde eine 5-jährige Follow-up-und Metaanalyse der beiden kombinierten Studien veröffentlicht.4 Während die PREVAIL-Studie ihr Nicht-Minderwertigkeitsziel nicht erreichte, war der zusammengesetzte Endpunkt von Schlaganfall, systemischer Embolie und kardiovaskulärem Tod zwischen der Watchman-und der VKA-Gruppe für beide Studien in Kombination ähnlich (Hazard ratio , 0.,82; P = .27). Darüber hinaus waren die Raten für alle Schlaganfälle und systemischen Embolien ähnlich (HR, 0,96; P = .87). Wichtig ist, dass die Rate des ischämischen Schlaganfalls und der systemischen Embolie mit Watchman höher war, aber dieser Unterschied erreichte in dieser 5-Jahres-Analyse keine statistische Signifikanz (HR, 1.71; P = .08), wie es nach einem 2,7-jährigen Follow-up durchgeführt wurde (HR, 1,95, P = .05).5 Daher scheint die ursprüngliche Hypothese, dass das Verschließen der LAA ausreicht, um einen ischämischen Schlaganfall zu verhindern, fehlerhaft zu sein., Die Gründe dafür sind, dass sich im Körper des linken Vorhofs ein signifikanter Anteil von Blutgerinnseln bilden kann und dass Blutgerinnsel das Ergebnis eines systemischeren vaskulären und prokoagulativen Zustands sein können, der sowohl zu Vorhofgerinnseln als auch zu primärem thrombotischem Verschluss von Hirngefäßen führt. Im Gegensatz dazu wurde gezeigt, dass LAAC in PROTECT AF und PREVAIL mit einer Abnahme von 80% beim hämorrhagischen Schlaganfall, 59% beim behindernden Schlaganfall, 52% bei Postprocedure-Blutungen, 41% beim kardiovaskulären Tod und 27% bei allen Todesursachen assoziiert ist.,3,4 Die Verringerung der Deaktivierung von Schlaganfällen mit Watchman beruht auf der Tatsache, dass hämorrhagische Schlaganfälle tendenziell eine höhere funktionelle Wirkung haben als ischämische Schlaganfälle. Dies führte zu einem neuen Fokus für LAAC: dass sein potenzieller Blutungsvorteil ihn besonders bei AF-Patienten mit hohem Blutungsrisiko und/oder mit anderen Kontraindikationen für die OAC-Therapie attraktiv macht, was zu einem Netto-klinischen Nutzen im Vergleich zu VKA führt.
PROTECT AF und PREVAIL wurden zu einer Zeit entwickelt und durchgeführt, als VKA noch die Behandlung der Wahl für Patienten mit AF war., In den letzten Jahren wurde jedoch in vielen randomisierten kontrollierten Studien nachgewiesen, dass orale Antikoagulanzien (NOACs) von Nonvitamin K im Vergleich zu Warfarin einen klaren klinischen Nutzen haben.6,7 Dies hat zu einer klaren Präferenz der ESC-Richtlinien 2016 für NOACs gegenüber VKA bei berechtigten AF-Patienten geführt. Im Vergleich zu VKA führen NOACs zu signifikant niedrigeren Blutungsraten ohne Anstieg des ischämischen Schlaganfalls und der systemischen Embolie,7 im Gegensatz zu Beobachtungen in Studien, in denen LAAC mit Warfarin verglichen wurde., Darüber hinaus bestätigen reale Daten ohne Daten ihren klinischen Nutzen im Vergleich zu Warfarin auch in höheren Risikogruppen wie älteren Menschen oder anderen Patienten mit erhöhtem Blutungsrisiko.8,9 Andererseits wurde das kombinierte duale thrombozytenaggregationshemmende und gerinnungshemmende Regime, das Teil des ursprünglichen LAAC-Protokolls war, in der Praxis durch kürzere und weniger aggressive kombinierte Therapien ersetzt. Daher ist derzeit die größte unbeantwortete Frage, ob es einen klinischen Nettovorteil von LAAC im Vergleich zu NOACs gibt., Es ist klar, dass bei sich bewegenden Zielen an beiden Enden des Spektrums sehr unklar wird, wie sich beide vergleichen würden. Das Gesamtergebnis ist, dass es keine festen Daten gibt, auf denen die Wahl zwischen LAAC oder NOAC basieren könnte.
Eine beträchtliche Anzahl realer Register ist derzeit bei Patienten nach LAAC im Gange. Obwohl Register weniger Informationen als randomisierte kontrollierte Studien zu Indikationen und klinischem Nutzen liefern, liefern sie wertvolle Informationen zu Komplikationsraten und längerfristigen Ergebnissen.,10 Verfahrenserfolge und Komplikationsraten sind wichtig, da sie im Vergleich zum VKA alle lebenslangen positiven Ergebnisse von LAAC ausgleichen können. Kürzlich wurden Daten zu allen Patienten veröffentlicht, die sich in den USA einer Watchman-Implantation unterziehen (US Postapproval Cohort), mit dem Vorbehalt, dass dies ein gut organisiertes und gepflegtes Register ist.11 Von 3822 aufeinanderfolgenden Fällen war die Implantation in 95,6% erfolgreich. Zu den prozeduralen Komplikationsraten gehörten 1,02% Perikardtamponaden, 0,24% Geräteembolisationen, 0,078% verfahrensbedingte Schlaganfälle und 0,078% verfahrensbedingte Todesfälle., Insgesamt waren die Komplikationsraten in dieser Kohorte nach der Zulassung niedriger als in den PROTECT AF-und PREVAIL-Studien, obwohl 71% der Betreiber neu waren und nicht an den klinischen Studien beteiligt waren.11 Die EWOLUTION-Studie ist ein in der EU ansässiges Register mit 1025 Patienten. Es ist kleiner als die US-amerikanische Postapproval-Kohorte, hat jedoch Daten veröffentlicht, die sowohl den Periimplantationszeitraum als auch einen Follow-up-Zeitraum von 1 Jahr abdecken.12 Das interessanteste Ergebnis dieser Registrierung ist eine Schlaganfallrate von 1.,1%, was einer relativen Risikoreduktion von 84% entspricht (im Vergleich zu keiner Antikoagulation) gegenüber dem, was auf der Grundlage des CHADS2-Scores (7, 2% Schlaganfallrate) zu erwarten war.12 Die meisten Patienten in EWOLUTION erhielten nach der Implantation keine VKA/NOAC, sondern nur eine thrombozytenaggregationshemmende Therapie oder gar keine Therapie, die anscheinend das Auftreten von Schlaganfällen oder anderen thromboembolischen Ereignissen nicht beeinflusste.12 Im kürzlich veröffentlichten belgischen LAAC-Register bei 457 aufeinanderfolgenden Patienten war die 13-Implantation bei 97.1% erfolgreich. Zu den prozeduralen Komplikationsraten gehörten 1,9% Perikardtamponaden, 0,4% Geräteembolisationen und 0.,6% prozeßbedingte Todesfälle. Die jährliche Schlaganfallrate betrug 1,2%, ähnlich dem EWOLUTION-Register.
Sicherheit und Wirksamkeit mit Nicht-Watchman-Geräten wurden in randomisierten kontrollierten Studien nicht nachgewiesen. Unterschiede im Gerätedesign, Implantatergebnisse, Restgerät Leck, und Geräte-assoziierte Thrombose könnte den klinischen Nutzen beeinflussen. Direkte Kopf-an-Kopf-Vergleiche zwischen verschiedenen Geräten fehlen, aber im belgischen Register wurden keine Unterschiede zwischen dem Watchman-Gerät oder AMPLATZER-Herzstopfen – /Amulettgeräten beobachtet.,13 Darüber hinaus sind mehrere Nicht-Minderwertigkeitsprüfungen neuer Geräte im Vergleich zu Watchman im Gange oder geplant. Zum Beispiel begann die AMPLATZER Amulet LAA Occluder-Studie (NCT02879448) 2016 mit der Rekrutierung von Patienten und ist eine randomisierte kontrollierte Studie, in der das Amulettgerät mit dem Watchman-Gerät bei 1600 Patienten verglichen wird; Der Abschluss der Studie wird im Jahr 2023 erwartet.
Eine wichtige Frage für Kliniker ist, welche Patienten für LAAC ausgewählt werden können und welche Faktoren berücksichtigt werden sollten., Die erste Behandlungsoption zur Vorbeugung thromboembolischer Ereignisse bei Patienten mit AF bleibt OAC, vorzugsweise ohne AACS, es sei denn, diese sind kontraindiziert.14 Basierend auf den diskutierten randomisierten Studien ist die Wirksamkeit von 3,4 zur Vorbeugung von ischämischem Schlaganfall und systemischer Embolie bei LAAC im Vergleich zu OAC geringer,und es kann davon ausgegangen werden, dass dies bei NOACS noch mehr der Fall wäre. Antikoagulation hat den zusätzlichen Vorteil, Schlaganfälle aufgrund von Thromben zu verhindern, die außerhalb der LAA gebildet werden. Daher wird LAAC in den ESC-Richtlinien nicht als Ersatz für die OAC-Therapie bei AF-Patienten dargestellt.,6 Andererseits entwickeln einige Patienten, obwohl das Blutungsrisiko im Vergleich zum VKA mit NOACs niedriger ist, immer noch lebensbedrohliche Blutungen. Angesichts des langfristigen Blutungsnutzens von LAAC gegenüber VKA, insbesondere bei nicht prozessbedingten Blutungen, könnte bei Patienten mit hohem Blutungsrisiko ein klinischer Nutzen von LAAC erwartet werden., Daher weisen die ESC-Richtlinien darauf hin, dass LAAC zur Schlaganfallprävention bei Patienten mit AF und Kontraindikationen für eine langfristige gerinnungshemmende Behandlung in Betracht gezogen werden kann (Klasse IIb, Evidenzgrad B), wobei anerkannt wird, dass es keine formelle prospektive Studie gab, in der LAAC vs (N)OAC bei solchen AF-Patienten getestet wurde.6 Aspirin-Monotherapie ist keine Alternative: Während die Schlaganfallprävention bestenfalls 30% beträgt, weisen LAAC-Register zumindest im Vergleich zu historischen Kontrollen auf einen viel höheren Rückgang der Schlaganfallrate hin.,12 Die Auswahl solcher Patienten erfordert eine Diskussion innerhalb eines AF-Herzteams, da viele Patienten, die für eine OAC-Therapie als ungeeignet erachtet werden, Kandidaten für eine NOAC-Therapie sein könnten (dh nach Korrektur veränderbarer Blutungsrisiken).6,14
Viele Fragen bleiben unbeantwortet. Wie bereits erwähnt, ist ein direkter Vergleich von LAAC mit NOACs erforderlich. Eine akademische Studie, in der 400 Patienten entweder an NOAC oder LAAC randomisiert wurden, wurde von der Karlsuniversität in der Tschechischen Republik initiiert (PRAG-17: Verschluss des linken Vorhofsanhangs im Vergleich zu neuartigen Antikoagulationsmitteln bei Vorhofflimmern; NCT02426944)., Eine weitere laufende Studie ist STROKECLOSE (Prävention eines Schlaganfalls durch Verschluss des linken Vorhofsanhangs bei Vorhofflimmern nach intrazerebraler Blutung; NCT02830152), in der LAAC mit dem Amulettgerät mit einer Antikoagulationstherapie (einschließlich VKA und NOACs) verglichen wird. Eine zweite Frage ist, wie andere Geräte funktionieren, einschließlich Amulett (Abbott) und WaveCrest (Coherex). Eine Reihe von Nicht-Minderwertigkeitsprüfungen, die diese Geräte mit dem Watchman-Gerät vergleichen, werden uns in Zukunft informieren., Alle LAAC-Studien erfordern eine langfristige Nachsorge, um die Wirksamkeit und Sicherheit dieser verschiedenen Geräte in verschiedenen Patientengruppen korrekt zu bewerten. Schließlich sind Studien erforderlich, um prospektiv weniger strenge postimplantäre thrombozytenaggregationshemmende + gerinnungshemmende Therapien zu bewerten, die häufig in der täglichen Praxis angewendet werden. Viele Register in verschiedenen Ländern sind im Gange und werden zusätzliche Langzeitdaten zu Mortalität, Schlaganfallraten und Blutungsraten liefern, obwohl ihr wissenschaftlicher Wert deutlich schwächer ist.,
Zusammenfassend zeigen randomisierte Studien, dass LAAC bei der Verringerung des ischämischen Schlaganfalls weniger wirksam ist als VKA (und wahrscheinlich als NOAC). Sie können jedoch einen langfristigen Blutungsvorteil haben, der sich in einem klinischen Nettovorteil niederschlagen kann, obwohl dies gegen NOACs und weniger strenge Postimplantationsschemata bestätigt werden muss. Gemäß den Richtlinien bleibt NOACs die Hauptstütze der schlaganfallpräventiven Therapie bei AF, da LAAC kein bewährter Ersatz ist., Bei Patienten mit Kontraindikationen für die OAC-Therapie kann jedoch eine ausgewogene Beurteilung angesichts der verfügbaren Beweise zur Berücksichtigung von LAAC führen. Idealerweise sollten alle diese Patienten im Rahmen einer klinischen Studie oder eines prospektiven Registers implantiert werden, da unsere Patienten genauere Antworten verdienen.
Interessenkonflikte
H. Heidbuchel erhalten Vorlesung Gebühren oder Stipendien von Daiichi-Sankyo, Pfizer, Bayer, Boehringer-Ingelheim, Cardiome, Bracco Imaging Europe, Abbott, Medtronic und St. Jude Medical.