Den historie og fysisk eksamen kan spille en vigtig rolle i de fleste traumer arbejde-ups. Advanced Trauma and Life Support (ATLS) – programmer understreger brugen af en historie og eksamen under både de primære og sekundære undersøgelser. Behandling af mistænkte livstruende skader kan kun forekomme baseret på den fysiske undersøgelse .,
til denne undersøgelse udfordrede vi vores mest erfarne traumekirurger til prospektivt at forudsige skader såvel som patienternes akutafdeling (ED) disposition, inden eventuelle billeddannelsesundersøgelser blev afsluttet. Evaluering af en gruppe alarmtraumapatienter (GCS 14-15) og kendskab til nøjagtigheden af vores forudsigelser er et første skridt i potentielt at reducere antallet af billeddannelsesundersøgelser, samtidig med at patienttiden i ED reduceres. I vores undersøgelse, dog 43/92 (46.,7 %) skader ville være blevet savnet, hvis kun historien og eksamen var blevet brugt til indledende endelige diagnoser (“savnet skade”).
årsagerne til vores høje ubesvarede skadesrate er ikke klare. Ved at vælge vores mest erfarne kirurger blev virkningen af uerfarenhedsfaktoren reduceret. Selvtilfredshed eller uopmærksomhed for detaljer i historien og physicals kan have fundet sted på trods af deres betydelige erfaring. I Vores institution har traumekirurgerne ikke regelmæssig støtte til huspersonale og forbliver frontlinjens beslutningstagere for vores traumepatienter., I den moderne traumeevaluering kan løbende afhængighed af billeddannelsesundersøgelser, såsom CT-scanninger, helt sikkert føre til mindre fokus og koncentration på historie og fysisk eksamen og erodere disse kliniske færdigheder.
vi identificerede også dårlige “under / over”-triage satser, når de stoler på historie og fysisk eksamen. Da vores forudsigelsesnøjagtighed var uacceptabelt lav, var dette sandsynligvis den største årsag til undertriage rate for patientdispositioner.
Den skade, severity score (ISS), var højere i de 34 patienter med ubesvarede skader (12.6 vs på 5,7; p < .0001)., Dette tyder på, at de uidentificerede skader, eller den tilhørende smerte, kunne have været en forvirrende faktor i nøjagtigt at vurdere omfanget af skade. ISS bestemmes retrospektivt af traumeregistratorerne og ville således ikke have ændret sig baseret på vores definition af en “savnet skade”.
Glasgow Coma Score (GCS) af de to grupper (ubesvarede skader vs. ingen ubesvarede skader) var ikke signifikant forskellige (14.8 vs 14.7). Men 6/34 (17.6 %) patienter med ubesvarede skader havde en GCS 14, mens kun 2/67 (3.0 %) patienter uden ubesvarede skader havde en GCS under 14 år. (p = 0, 08)., Skønt ikke signifikant, tendensen her mellem forskelle i mental status kunne have spillet en rolle i den samlede nøjagtighed af vores historie og fysiske eksamener.
Den gennemsnitlige alder for patienter med “glemte skader,” var ældre end dem med præcise diagnoser (med 42,8 vs 34.5: p < 0.03). Det er ikke usædvanligt, at ældre patienter har unormale smertetærskler i en række kliniske scenarier. Dette kunne have haft en effekt på vores patients historie og fysiske undersøgelser.
det viste sig ikke, at alkohol spillede en vigtig rolle i vores diagnoser af skader., I alt 14/50 (28 %) patienter i gruppen uden ubesvarede skader havde forhøjet blodalkoholniveau (BAL). Kun 4/35 (11, 4 %) af patienterne i gruppen med “ubesvarede skader” havde forhøjet BAL (p = 0, 10).
undersøgelsen blev oprindeligt designet til at have en bredere vifte af klinikere (medicinske studerende, kirurgisk praktikanter og critical care stipendiater) også gøre forudsigelser for at samle data fra klinikere med et mere varieret udvalg erfaringer, men deres rotationer var relativt kort, og antallet af evalueringer af disse behandlere var meget lille., I betragtning af det begrænsede antal kirurgers erfaringer inden for denne undersøgelse er det muligt, at nøjagtigheden af forudsigelserne ikke kan ekstrapoleres til andre traumecentre eller kirurger. Resultater fra denne undersøgelse indikerer, at en fuldstændig evaluering, inklusive billeddannelse, hos traumapatienter vil give den mest fordelagtige plejeplan, men yderligere undersøgelser er nødvendige for at bekræfte disse fund.
en række undersøgelser har behandlet den diagnostiske nøjagtighed af historien / fysisk i en række traumatiske skader., Ingen har brugt en lille, konsekvent og erfaren gruppe af klinikere, som vi gjorde i denne undersøgelse. Mange har ansat retrospektive diagramanmeldelser, snarere end en potentiel tilgang.
i håb om at reducere antallet af CT-scanninger hos stumme traumepatienter, ville Tillou, Cryer og kolleger have savnet næsten 17% af skaderne ved brug af deres indledende kliniske evaluering . Selv hos vågne patienter med en normal undersøgelse og stabil hæmodynamik, Salim et al. fandt “klinisk signifikante resultater” i 3,5 % af hoved-CT, 5,1% af livmoderhalskræft CT, 7.1 % af abdominale CT og 19,6% af thorax CT-scanninger., Disse fund ændrede patienthåndtering hos 19% af patienterne .
tidligere undersøgelser af traumatiske hjerneskader rapporterer op til en 20% rate af unormale hoved-CT ‘ er og et 5% behov for kraniotomi, selv med en normal klinisk undersøgelse . “Den canadiske hoved CT-regel “og” Ne .Orleans-kriterierne ” forbliver de bedste forudsigere for klinisk signifikante hjerneskader hos opmærksomme patienter.
Kliniske kriterier for at udelukke skader på cervikale rygsøjler er blevet evalueret., National Nødsituation Radiologiske Udnyttelse Undersøgelse (NEXUS) over 34,000 patienter i 21-centre, mens de “Canadiske C rygsøjlen regel” fremadrettet udviklet kliniske kriterier til præcist at udelukke cervikale skader . Disse undersøgelser var grundlaget for andre nyere anbefalinger til at reducere antallet af billeddannelsesundersøgelser, der var nødvendige, samtidig med at de forenkler cervikale evalueringer hos både voksne og børn .
historien og eksamen kan være ret præcis for diagnoser i stumme brystskader hos både voksne og børn, idet man argumenterer for færre billeddannelsesundersøgelser ., Blunt abdominal traume diagnoser kan være udfordrende ved kun at bruge historien / fysisk. Patienter med subjektive symptomer og positive fysiske fund, såsom blå mærker og ømhed, vil kun have intra-abdominale skader i kun omkring 20% af tilfældene . På den anden side rapporteres forekomsten af faktiske skader med en negativ eksamen også at være op til 20 % . Andre faktorer såsom distraherende skader, lav GCS og alkoholforgiftning kan påvirke nøjagtigheden af den fysiske undersøgelse ., Fysisk undersøgelse hos børn har vist sig at være mere følsom, men er stadig udfordrende uden støtte fra andre tilstande som ultralyd .
klinisk vurdering af Bedside for bækkenfrakturer kan være følsom hos den opmærksomme patient . Falske negative eksamener er til stede hos 1-7% af patienterne med den passende skademekanisme. Fysisk eksamen kan undertiden være mere følsom end almindelige røntgenstråler .
en dybdegående gennemgang af nøjagtigheden af historien / den fysiske ved diagnoser af thoracolumbarfrakturer fandt modstridende resultater ., Flere rapporter understøtter antagelsen om, at manglen på symptomer og ømhed forudsiger en meget lav risiko for brud . En potentiel, forudsigelig undersøgelse af Holmes og kolleger understøtter disse fund hos alert-patienter . Diagnostiske retningslinjer for thoracolumbal rygsøjlen evalueringer er blevet etableret af Eastern Association for Surgery of Trauma (øst) . På den anden side er det rapporteret, at 20-50% af disse brud ikke har nogen symptomer eller fysiske fund, selv hos vågne patienter .
muskuloskeletale skader har historisk set været de mest almindeligt savnede traumatiske skader ., Forekomsten af ubesvarede skader eller forsinkede diagnoser af muskuloskeletale traumer er rapporteret at være fra 1, 3-39%, med de højere satser, der ses hos de mere alvorligt sårede, og især hos dem med ændret mental status . Mere end 20 % af disse ubesvarede skader kan være klinisk signifikante . Nytten af den kliniske undersøgelse i diagnosticering af muskuloskeletale traumer er ikke blevet bredt undersøgt, og tilgængelige data er for det meste fra undersøgelser af lav energi, isolerede skader, ofte ses hos ambulante patienter; f .albue, håndled, hånd.,
mens der er skrevet meget om evaluering og håndtering af penetrerende vaskulære skader, er stumt vaskulært traume blevet mindre godt undersøgt. Stumpe arterielle skader omfatter kun omkring 20 % af arterielle traumer og kan præsentere med minimale kliniske fund . Mekanismen eller mønsteret af skade kan være den eneste faktor, der gør en mistænksom for arteriel skade. Blunt Thora.aorta skader har sjældent en blodtryksforskel mellem arme og ben. Selv C .r er normale hos 7.3-23% af dem med stumpe Thora .aorta skader., En” traumatisk aorta skade score ” (tog) er blevet rapporteret, men er mere afhængig af røntgen af Thora .og diagnosen af andre tilknyttede skader, snarere end på historie og eksamen.
kliniske risikofaktorer for en stump carotis-eller vertebralarterieskade blev for nylig rapporteret i et kritisk beslutningspapir fra criticalestern Trauma Association . Desværre har op til 20% af patienterne med sådanne skader ingen af disse risikofaktorer ., De understreger betydningen af rettidig og præcise diagnoser, ØST-gruppen offentliggjort praksis management retningslinjer for stump cerebrovaskulær skader, og nævner en 80 % sygelighed og 40 % dødelighed, hvis neurologiske symptomer udvikle sig fra disse skader .