I patienter med atrieflimmer (af), standard behandling til forebyggelse af tromboemboliske hændelser er oral anticoagulation (OAC). Imidlertid er OAC forbundet med en risiko for større og mindre blødninger, som hos nogle patienter kan betragtes som vigtigere end forebyggelse af tromboemboliske komplikationer. En alternativ strategi til forebyggelse af slagtilfælde hos af-patienter er perkutan lukning af den venstre atriale appendage (LAA)., Dens begrundelse er, at de fleste blodpropper dannes i LAA, og derfor vil dens udslettelse forhindre koageldannelse. De mest almindeligt anvendte enheder for perkutan LAA lukning (LAAC, eller okklusion, LAAO) er Vægteren (Boston Scientific) og Amulet (Abbott) enheder. Men, nuværende beviser på kort – og langsigtede resultater med disse enheder er stadig ufuldstændig, gør behandling valg vanskelig.
kun 2 randomiserede kontrollerede forsøg har sammenlignet perkutan LAAC med OAC., I både PROTECT AF1 og PREVAIL blev 2 implantation af Watchatchman-enheden sammenlignet med vitamin K-antagonister (VKA; ;arfarin). Alle inkluderede af-patienter skulle være berettigede til VKA-behandling.3 mange analyser af disse forsøg er blevet rapporteret i litteraturen gennem årene. For nylig blev en 5-årig opfølgning og metaanalyse af de 2 Forsøg kombineret offentliggjort.4 mens PREVAIL-forsøget ikke nåede sit noninferioritetsmål, var det sammensatte slutpunkt for slagtilfælde, systemisk emboli og kardiovaskulær død ens mellem Watchatchman-og VKA-grupperne for begge forsøg kombineret (ha .ard ratio , 0.,82; p=.27). Derudover var satserne for alle slagtilfælde og systemiske embolier ens (HR, 0, 96; p=.87). Det er vigtigt, at graden af iskæmisk slagtilfælde og systemisk emboli var højere hos Watchatchman, men denne forskel nåede ikke statistisk betydning i denne 5-årige analyse (HR, 1,71; p = .08) som det blev udført efter en 2, 7-årig opfølgning (HR, 1, 95, p = .05).5 Derfor synes den oprindelige hypotese, at okkludering af LAA er tilstrækkelig til at forhindre iskæmisk slagtilfælde, at være fejlbehæftet., Begrundelsen er, at en betydelig del af blodpropper kan dannes i kroppen af venstre atrium, og at blodpropper kan være resultatet af en mere systemisk vaskulær og procoagulant stat, både fører til atrial blodpropper og til primære trombotisk okklusion af cerebrale kar. I modsætning, LAAC blev vist i BESKYTTELSE AF og SEJRE for at være forbundet med fald på 80% i hæmoragisk slagtilfælde, 59% i invaliderende slagtilfælde, 52% i postprocedure blødning, 41% i kardiovaskulær død, og 27% i alt-det medføre døden.,3,4 reduktionen i deaktiverende slagtilfælde med Watchatchman er baseret på det faktum, at hæmoragiske slagtilfælde har en tendens til at have en højere funktionel påvirkning end iskæmiske slagtilfælde. Dette førte til et nyt fokus for LAAC: at dets potentielle blødningsfordel gør det særligt attraktivt hos AF-patienter med høj risiko for blødning og/eller med andre kontraindikationer for OAC-behandling, hvilket resulterer i en netto klinisk fordel sammenlignet med VKA.
Beskyt af og PREVAIL blev designet og udført på et tidspunkt, hvor VKA stadig var den valgte behandling for patienter med AF., I de senere år har det imidlertid vist sig i mange randomiserede kontrollerede forsøg, at nonvitamin k orale antikoagulantia (NOACs) har en klar netto klinisk fordel sammenlignet med .arfarin.6,7 dette har resulteret i en klar præference for 2016 ESC-retningslinjerne for NOACs frem for VKA hos kvalificerede af-patienter. Sammenlignet med VKA resulterer NOACs i signifikant lavere blødningshastigheder uden en stigning i iskæmisk slagtilfælde og systemisk emboli, 7 i modsætning til observationer i forsøg,der sammenligner LAAC med .arfarin., Desuden bekræfter data fra den virkelige verden med NOAC ‘ er deres kliniske nettogevinst sammenlignet med .arfarin også i højere risikogrupper, såsom ældre eller andre patienter med øget blødningsrisiko.8,9 på den anden side er det kombinerede dobbelte antiplatelet plus antikoagulerende regime, som var en del af den originale LAAC-protokol, i den virkelige verden blevet erstattet af kortere og mindre aggressive kombinerede regimer. Derfor er det største ubesvarede spørgsmål i øjeblikket, om der er en netto klinisk fordel ved LAAC sammenlignet med NOACs., Det er klart, at med bevægelige mål i begge ender af spektret bliver det meget uklart, hvordan begge ville sammenligne. Det samlede resultat er, at der ikke er nogen faste data, som valget mellem LAAC eller NOAC skal baseres på.
Der er i øjeblikket et betydeligt antal registre i den virkelige verden hos patienter efter LAAC. Selvom registre giver mindre information end randomiserede kontrollerede forsøg vedrørende indikationer og netto klinisk fordel, de giver værdifulde oplysninger om komplikationsrater og langsigtede resultater.,10 proceduremæssige succes og komplikationsrater er vigtige, fordi de muligvis modvirker eventuelle levetidsmæssige resultater af LAAC sammenlignet med VKA. Data om alle patienter, der gennemgår Watchatchman-implantationer i USA (US postapproval cohort) er for nylig blevet offentliggjort, med det advarsel, at dette er et sponsororganiseret og vedligeholdt register.11 blandt 3822 på hinanden følgende tilfælde var implantation vellykket i 95, 6%. Proceduremæssige komplikationsrater inkluderede 1.02% perikardielle tamponader, 0.24% enhedsemboliseringer, 0.078% procedurerelaterede slagtilfælde og 0.078% procedurerelaterede dødsfald., Samlet set var komplikationsraterne lavere i denne postgodkendelse-kohorte end i PROTECT af og PREVAIL-forsøgene, skønt 71% af operatørerne var nye og ikke var involveret i de kliniske forsøg.11 E .olution-forsøget er et EU-baseret register med 1025 patienter. Det er mindre end den amerikanske postgodkendelse-kohorte, men har offentliggjort data, der dækker både peri-implantatperioden og en opfølgningsperiode på 1 år.12 det mest interessante fund i dette register er en slagfrekvens på 1.,1%, svarende til 84% relativ risikoreduktion (sammenlignet med ingen antikoagulation) fra, hvad der kunne forventes, baseret på CHADS2-score (7.2% slagtilfælde sats).12 de fleste patienter i E .olution modtog ikke VKA/NOAC efter implantation, men kun antiplatelet-behandling eller endda ingen terapi, hvilket tilsyneladende ikke påvirkede forekomsten af slagtilfælde eller andre tromboemboliske begivenheder.12 i det nyligt offentliggjorte belgiske register over LAAC hos 457 på hinanden følgende patienter var 13 implantation vellykket i 97,1%. Proceduremæssige komplikationsrater inkluderede 1.9% perikardielle tamponader, 0.4% enhedsemboliseringer og 0.,6% procedurerelaterede dødsfald. Den årlige slagfrekvens var 1,2%, svarende til e .olution-registreringsdatabasen.
sikkerhed og effekt med ikke-Watchatchman-enheder er ikke fastlagt i randomiserede kontrollerede forsøg. Forskelle i udstyrsdesign, implantatresultater, lækage af resterende udstyr og enhedsassocieret trombose kan påvirke den kliniske nettofordel. Direkte head-to-head sammenligninger mellem forskellige enheder er mangler, men i det Belgiske register ingen forskelle blev observeret mellem Vægter enheden eller AMPLATZER hjerte-stik/Amuletten enheder.,13 Desuden er flere noninferioritetsforsøg af nye enheder sammenlignet med Watchatchman igangværende eller planlagt. For eksempel, AMPLATZER Amulet LAA Occluder Trial (NCT02879448) er begyndt at rekruttere patienter i 2016 og er et randomiseret kontrolleret forsøg, der sammenligner Amulet enhed med den Vægter enheden i 1600 patienter; retssagen forventes færdiggjort i 2023.
et vigtigt spørgsmål for klinikere er, hvilke patienter der kan vælges til LAAC, og hvilke faktorer skal tages i betragtning?, Det første behandlingsvalg til forebyggelse af tromboemboliske hændelser hos patienter med AF forbliver OAC, helst af NOACs, medmindre disse er kontraindiceret.14 Baseret på randomiserede forsøg diskuteret,3,4 effekt for forebyggelse af iskæmisk apopleksi og systemisk emboli er lavere for LAAC sammenlignet med OAC, og det kan antages, at dette ville være endnu mere, så i tilfælde af NOACs. Antikoagulation har den ekstra fordel at forhindre slagtilfælde baseret på trombi dannet uden for LAA. Derfor præsenteres LAAC ikke som en erstatning for OAC-behandling hos af-patienter i ESC-retningslinjerne.,6 på den anden side, selvom blødningsrisikoen er lavere med NOACs sammenlignet med VKA, udvikler et antal patienter stadig livstruende blødninger. I betragtning af den langsigtede blødningsfordel ved LAAC over VKA, især ved ikke-procedurerelateret blødning, kunne der forventes en klinisk nettogevinst ved LAAC hos patienter med høj blødningsrisiko., Derfor ESC Guidelines angiver, at der LAAC kan anses for slagtilfælde forebyggelse hos patienter med AF og kontraindikationer for langsigtet antikoagulerende behandling (klasse IIb, niveau af dokumentation B), erkender, at der har været nogen formel prospektiv undersøgelse, der har testet LAAC vs (N)OAC i sådan AF patienterne.6 aspirin monoterapi er ikke noget alternativ: mens forebyggelse af slagtilfælde i bedste fald er 30%, indikerer LAAC-registre et meget højere fald i slagtilfælde, i det mindste sammenlignet med historiske kontroller.,12 udvælgelsen af sådanne patienter kræver diskussion i et af-hjertehold, da mange patienter, der anses for uegnede til OAC-behandling, kan være kandidater til NOAC-behandling (dvs.efter korrektion af modificerbare blødningsrisici).6,14
mange spørgsmål forbliver ubesvarede. Som nævnt er en direkte sammenligning af LAAC med NOACs nødvendig. En akademisk undersøgelse randomiserende 400 patienter til enten NOAC eller LAAC er blevet indledt af Charles Universitet i den tjekkiske Republik (PRAG-17: Venstre Atrial Vedhæng Lukning vs Roman Antikoagulation Agenter i Atrial Fibrillation; NCT02426944)., Et andet igangværende undersøgelse er STROKECLOSE (Forebyggelse af Slagtilfælde med Venstre Atrial Vedhæng Lukning i Atrieflimren Patienter Efter Intracerebral Blødning; NCT02830152), hvor LAAC med den Amulet enhed er sammenlignet med antikoagulansbehandling (herunder VKA og NOACs). Et andet spørgsmål er, hvordan andre enheder udfører, herunder Amulet (Abbott) og Cohavecrest (cohere.). En række noninferioritetsforsøg, der sammenligner disse enheder med Watchatchman-enheden, vil informere os i fremtiden., Alle LAAC-undersøgelser kræver langsigtet opfølgning for korrekt at evaluere effektiviteten og sikkerheden af disse forskellige enheder i forskellige patientgrupper. Endelig er forsøg nødvendige for prospektivt at evaluere mindre strenge postimplant antiplatelet + antikoagulerende regimer, som ofte anvendes i daglig praksis. Mange registre i forskellige lande er i gang og vil give yderligere langsigtede data om dødelighed, slagtilfælde og blødningsrater, selvom deres videnskabelige værdi klart er svagere.,
Som konklusion indikerer randomiserede forsøg, at LAAC er mindre effektiv til at reducere iskæmisk slagtilfælde end VKA (og sandsynligvis end NOAC). De kan dog have en langvarig blødningsfordel, som kan resultere i en netto klinisk fordel, selvom dette kræver bekræftelse mod NOACs og mindre strenge postimplantregimer. I henhold til retningslinjerne forbliver NOACs bærebjælken i slagtilfælde forebyggende terapi i AF, da LAAC ikke er en bevist erstatning., Hos patienter med kontraindikationer for OAC-behandling kan en afbalanceret vurdering i lyset af de tilgængelige beviser imidlertid føre til overvejelse af LAAC. Ideelt set bør alle disse patienter implanteres i forbindelse med et klinisk forsøg eller prospektivt register, da vores patienter fortjener mere endelige svar.
interessekonflikter
H. Heidbuchel modtaget foredrag gebyrer eller forskningsbevillinger fra Daiichi-Sankyo, Pfizer, Bayer, Boehringer-Ingelheim, Cardiome, Bracco Imaging Europa, Abbott, Medtronic, og St. Jude Medical.