a história e O exame físico podem servir um papel importante na maioria dos traumas de trabalho-ups. Os programas avançados de Trauma e suporte de vida (ATLS) enfatizam o uso de um histórico e exame durante as pesquisas primárias e secundárias. O tratamento de suspeitas de lesões potencialmente fatais só pode ocorrer com base no exame físico .,
para este estudo, desafiámos os nossos cirurgiões de trauma mais experientes a prever prospectivamente lesões, bem como a disposição do Departamento de emergência dos doentes (ED), antes de quaisquer estudos de imagiologia serem completados. Avaliar um grupo de pacientes com trauma de alerta (GCS 14-15) e conhecer a exatidão de nossas predições é um primeiro passo para reduzir potencialmente o número de estudos de imagem, enquanto diminui o tempo de paciente gasto na ED. No nosso estudo, no entanto, 43/92 (46.,7 %) lesões teriam sido perdidas se apenas a história e o exame tivessem sido usados para diagnósticos definitivos iniciais (“lesão perdida”).
As razões para a nossa elevada taxa de prejuízo não são claras. Ao escolher os nossos cirurgiões mais experientes, o impacto do factor inexperiência foi reduzido. Complacência ou desatenção ao detalhe na história e exames físicos podem ter ocorrido apesar de sua experiência significativa. Na nossa instituição, os cirurgiões de trauma não têm apoio regular do pessoal da casa e continuam a ser os principais decisores para os nossos pacientes de trauma., Na moderna avaliação do trauma, a contínua dependência de estudos de imagem, tais como tomografia computadorizada, certamente poderia levar a menos foco e concentração no exame histórico e físico e corroer essas habilidades clínicas.
também identificamos as baixas taxas de triagem”abaixo/acima” quando nos baseamos na história e no exame físico. Uma vez que a nossa precisão na previsão de lesões foi inaceitavelmente baixa, esta foi provavelmente a principal causa para a taxa de baixa para as disposições dos pacientes.
a Pontuação da gravidade da lesão (ISS) foi maior nos 34 doentes que não sofreram lesões (12, 6 vs 5, 7; p < .0001)., Isto sugere que as lesões não identificadas, ou a dor associada, poderiam ter sido um fator confuso para avaliar com precisão a extensão da lesão. A ISS é determinada retrospectivamente pelos registradores de trauma e, portanto, não teria mudado com base na nossa definição de “lesão perdida”.
A pontuação de coma de Glasgow (Glasgow Coma Score) dos dois grupos (lesões falhadas vs. sem lesões falhadas) não foi significativamente diferente (14, 8 vs 14, 7). No entanto, 6/34 (17, 6 %) doentes com lesões não corrigidas tinham um SCG de 14, enquanto apenas 2/67 (3, 0 %) doentes sem lesões não corrigidas tinham um SCG de 14. (p = 0, 08)., Embora não significativa, a tendência aqui entre as diferenças no estado mental poderia ter desempenhado um papel na exatidão geral de nossa história e exames físicos.
A Idade Média dos doentes com “lesões falhadas” era mais velha do que a dos doentes com diagnósticos precisos (42, 8 vs 34, 5: p < 0, 03). Não é incomum para os pacientes idosos terem limiares anormais de dor em uma variedade de cenários clínicos. Isso poderia ter tido um efeito na história e exames físicos de nossos pacientes.não parece que o álcool tenha desempenhado um papel importante no diagnóstico de lesões., Um total de 14/50 (28 %) doentes no grupo sem lesões sem falhas apresentaram níveis elevados de álcool no sangue (BAL). Apenas 4/35 (11, 4 %) dos doentes do grupo com “lesões falhadas” apresentavam BAL elevado (p = 0, 10).
O estudo foi originalmente projetado para ter uma gama maior de médicos (estudantes de medicina, a cirurgia de estagiários e cuidados críticos bolsistas) também fazer previsões, a fim de coletar dados de médicos, com uma gama mais variada de experiências, todavia, a sua rotações foram relativamente curto e o número de avaliações concluídas por esses médicos era muito pequena., Dado o número limitado de experiências dos cirurgiões neste estudo, é possível que a precisão das previsões não possa ser extrapolada para outros centros de trauma ou cirurgiões. Os resultados deste estudo indicam que uma avaliação completa, incluindo imagiologia, em pacientes de trauma irá fornecer o plano de cuidados mais benéfico, no entanto, mais investigações são necessárias para confirmar estes achados.vários estudos abordaram a exatidão diagnóstica da história / física em uma variedade de lesões traumáticas., Nenhum deles utilizou um pequeno, consistente e experiente grupo de clínicos, como fizemos neste estudo. Muitos empregaram revisões retrospectivas de gráficos, em vez de uma abordagem prospectiva.na esperança de reduzir o número de TAC em pacientes traumatizados, Tillou, Cryer e colegas teriam perdido quase 17% das lesões com o uso de sua avaliação clínica inicial . Mesmo em pacientes acordados com um exame normal e hemodinâmica estável, Salim et al. encontraram “achados clinicamente significativos” em 3, 5% da tomografia da cabeça, 5, 1% da tomografia cervical, 7, 1% da tomografia abdominal e 19, 6% da tomografia do tórax., Estes achados mudaram o tratamento do paciente em 19 % dos pacientes .estudos anteriores de lesões cerebrais traumáticas relatam até 20% de TAC anormais na cabeça e uma necessidade de craniotomia de 5%, mesmo com um exame clínico normal . “The Canadian head CT rule” and The “New Orleans criteria” remain the best predictors of clinically-significant brain injuries in alert patients .foram avaliados os critérios clínicos para excluir lesões na coluna cervical., O National Emergency Radiologic Utilization Study (NEXUS) incluiu mais de 34.000 pacientes em 21 centros, enquanto a “Canadian c spine rule” desenvolveu prospectivamente critérios clínicos para excluir com precisão as lesões cervicais . Estes estudos foram a base para outras recomendações mais recentes para ajudar a reduzir o número de estudos de imagem necessários, simplificando as avaliações cervicais em adultos e crianças .
A história e o exame podem ser bastante precisos para diagnósticos em lesões torácicas contundentes em adultos e crianças, argumentando para menos estudos de imagem ., Os diagnósticos de traumas abdominais contundentes podem ser desafiadores usando apenas a história / física. Pacientes com sintomas subjetivos e achados físicos positivos, tais como contusões e sensibilidade, terão lesões intra-abdominais em apenas cerca de 20% dos casos . Por outro lado, a incidência de lesões reais com exame negativo também é relatada como sendo de até 20 % . Outros fatores, como lesões de distração, baixo nível de Glasgow e intoxicação por álcool, podem afetar a precisão do exame físico ., O exame físico em crianças tem sido mostrado ser mais sensível, mas ainda é um desafio sem o apoio de outras modalidades, como o ultrassom .a avaliação clínica das fracturas pélvicas na cabeceira pode ser sensível no doente em alerta . Falsos Exames negativos estão presentes em 1-7 % dos pacientes com o mecanismo apropriado de lesão. O exame físico às vezes pode ser mais sensível do que raios-x simples .uma revisão profunda da exatidão da história/física em diagnósticos de fraturas toracolumbares encontrou resultados conflitantes ., Vários relatórios sustentam a premissa de que a falta de sintomas e ternura prevê um risco muito baixo de fraturas . Um estudo prospectivo e preditivo de Holmes e colegas apoia estes achados em pacientes em alerta . Orientações de diagnóstico para avaliações da coluna toracolumba foram estabelecidas pela Associação Oriental para cirurgia de Trauma (este) . Por outro lado, 20-50% destas fracturas foram relatadas como não apresentando sintomas ou achados físicos, mesmo em doentes em alerta .as lesões músculo-esqueléticas têm sido, historicamente, as lesões traumáticas mais frequentemente esquecidas ., A incidência de lesões falhadas ou diagnósticos retardados de trauma músculo-esquelético tem sido relatada como sendo de 1,3-39 %, com as taxas mais elevadas observadas nos feridos mais graves, e especialmente naqueles com estado mental alterado . Mais de 20 % destas lesões perdidas podem ser clinicamente significativas . A utilidade do exame clínico no diagnóstico de trauma músculo-esquelético não foi amplamente estudada, e os dados disponíveis são principalmente de estudos de baixa energia, lesões isoladas, frequentemente vistas em pacientes ambulatórios, por exemplo, cotovelo, pulso, mão .,embora muito tenha sido escrito sobre a avaliação e gestão de lesões vasculares penetrantes, o trauma vascular contundente tem sido menos bem estudado. As lesões arteriais contundentes compreendem apenas cerca de 20% do trauma arterial e podem apresentar resultados clínicos mínimos . O mecanismo ou padrão de lesão pode ser o único fator a fazer um suspeito para a lesão arterial. Lesões aórticas torácicas contundentes raramente têm um diferencial de pressão arterial entre os braços e as pernas. Mesmo os CXR estão normais em 7,3-23% dos que têm lesões na aorta torácica contundente ., A” traumatic aortic injury score ” (trens) has been reported, but depends more on the chest x-ray and the diagnosis of other associated injuries, rather than on the history and examin .foram recentemente notificados factores de risco clínico para uma lesão na carótida ou artéria vertebral contundente num documento de decisão crítico da Associação de traumatismos ocidentais . Infelizmente, até 20% dos pacientes com tais lesões não têm nenhum desses fatores de risco ., Enfatizando a importância de diagnósticos oportunos e precisos, o grupo EAST publicou diretrizes de gestão prática para lesões cerebrovasculares contundentes, e cita uma morbilidade de 80% e uma taxa de mortalidade de 40% se os sintomas neurológicos se desenvolverem a partir dessas lesões .