hos pasienter med atrieflimmer (AF), standard behandling for å forebygge tromboemboliske hendelser er oral antikoagulasjonsbehandling (OAC). Imidlertid, OAC er forbundet med en risiko for store og små blødninger som i noen pasienter kan bli ansett som mer viktig enn å forebygge tromboemboliske komplikasjoner. En alternativ strategi for hjerneslag forebygging i AF-pasienter er perkutan lukking av venstre atrial vedheng (LAA)., Dens begrunnelse er at de fleste blodpropp form i LAA, og derfor dens utslettelse vil hindre dannelse av blodpropper. De mest brukte enheter for perkutan LAA nedleggelse (LAAC, eller okklusjon, LAAO) er Vekteren (Boston Scientific) og Amulett (Abbott) enheter. Imidlertid, gjeldende bevis på kort – og langsiktige resultater med disse enhetene er fortsatt ufullstendig, noe som gjør behandling vanskelig valg.
Bare 2 randomiserte kontrollerte studier har sammenlignet perkutan LAAC med OAC., I begge BESKYTTE AF1 og RÅDE,2 implantasjon av Vekteren enheten ble sammenlignet med vitamin K-antagonister (VKA; warfarin). Alt inkludert AF-pasienter hadde for å være kvalifisert for VKA terapi.3 Mange analyser av disse studiene har blitt rapportert i litteraturen i løpet av årene. Nylig, en 5-års oppfølging og meta-analyse av de 2 studier kombinert ble publisert.4 Mens GJELDE rettssaken ikke nå sine noninferiority mål, kompositt endepunktet for hjerneslag, systemisk emboli, og kardiovaskulær død var lik mellom Vekter og VKA grupper for både studier kombinert (hazard ratio , 0.,82; P = .27). I tillegg priser for alle slag og systemisk embolisms var lik (HR, 0.96; P = .87). Viktigere, frekvensen av iskemisk slag og systemisk emboli var høyere med Vekter, men denne forskjellen nådde ikke statistisk signifikans i denne 5-års analyse (HR, 1.71; P = .08) som det ble utført etter en 2.7-års oppfølging (HR, 1.95, P = .05).5 Derfor, den opprinnelige hypotesen, som occluding den LAA er tilstrekkelig til å forhindre hjerneinfarkt, virker feil., Grunnen til det er at en betydelig andel av blodpropp kan dannes i kroppen av venstre atrium, og at blodpropp kan være et resultat av en mer systemisk vaskulær og procoagulant staten, både som fører til atrial blodpropp og til primær-trombotisk okklusjon av cerebrale kar. I kontrast, LAAC ble vist i BESKYTTE AF og RÅDE til å være assosiert med en reduksjon på 80% i hemoragisk slag, 59% i deaktivere hjerneslag, 52% i postprocedure blødning, 41% i kardiovaskulær død, og 27% i alt-det føre til død.,3,4 reduksjon i deaktivere slag med Vekter er basert på det faktum at hemoragisk slag tendens til å ha en høyere funksjonell betydning enn iskemisk slag. Dette førte til et nytt fokus for LAAC: at potensialet sitt blødning nytte gjør det spesielt attraktivt i AF-pasienter har høy risiko for blødning og/eller med andre kontraindikasjoner for OAC terapi, noe som resulterer i en netto klinisk nytte sammenlignet med VKA.
BESKYTTE AF og RÅDE ble utformet og gjennomført på en tid da VKA fortsatt var til behandling av valg for pasienter med AF., I de siste årene, men det har blitt bevist i mange randomiserte kontrollerte studier som nonvitamin K orale antikoagulantia (NOACs) har en klar netto klinisk nytte sammenlignet med warfarin.6,7 Dette har resultert i en klar preferanse for 2016 ESC Retningslinjer for NOACs over VKA i kvalifisert AF-pasienter. Sammenlignet med VKA, NOACs resultere i betydelig lavere blødning priser uten en økning i iskemisk slag og systemisk emboli,7 i motsetning til observasjonene i studier som sammenligner LAAC med warfarin., Videre, real-world data med NOACs bekrefte deres netto klinisk nytte sammenlignet med warfarin også i høyere risiko grupper, som for eksempel eldre eller andre pasienter med økt blødningsrisiko.8,9 På den annen side, kombinert dual platehemmende pluss antikoagulant diett, som var en del av den opprinnelige LAAC-protokollen, har i den virkelige verden, har blitt erstattet av kortere og mindre aggressiv kombinert regimer. Derfor, den største ubesvarte spørsmålet er nå om det er en netto klinisk nytte av LAAC sammenlignet med NOACs., Det er klart at med bevegelige mål i begge ender av spekteret, det blir veldig uklart hvordan både vil sammenligne. Det samlede resultatet er at det er ingen fast data å basere valget mellom LAAC eller NOAC.
Et betydelig antall av den virkelige verden registrene er for tiden pågår i pasienter etter LAAC. Selv om registrene gir mindre informasjon enn randomiserte, kontrollerte studier om indikasjoner og netto klinisk nytte, de gir verdifull informasjon om komplikasjon priser og langsiktige resultater.,10 Prosessuelle suksess og komplikasjon priser er viktige fordi de kan motvirke eventuelle levetid gunstig utfall av LAAC sammenlignet med VKA. Data på alle pasienter som gjennomgår Vekteren implantations i USA (US postapproval kohorten) har nylig blitt publisert, med det forbeholdet at dette er en sponsor-organisert og vedlikeholdt registeret.11 Blant 3822 etterfølgende saker, implantasjon var vellykket i 95.6%. Prosessuelle komplikasjon priser inkludert 1.02% perikard tamponades, 0.24% enheten embolizations, 0.078% prosedyre-relaterte slag, og 0.078% prosedyre-relaterte dødsfall., Totalt sett komplikasjon prisene var lavere i denne postapproval kohorten enn i BESKYTTE AF og RÅDE prøvelser, selv om 71% av operatørene var ny og var ikke involvert i den kliniske studier.11 EWOLUTION rettssaken er et EU-basert register inkludert 1025 pasienter. Det er mindre enn OSS postapproval kohorten, men har publisert data som dekker både peri-implantat periode og en oppfølging periode på 1 år.12 De mest interessante funn av dette registeret er et slag pris av 1.,1%, som representerer en 84% relativ risikoreduksjon (sammenlignet med ingen antikoagulasjon) fra hva som kunne forventes basert på CHADS2 score (7.2% hjerneslag pris).12 de Fleste pasienter i EWOLUTION ikke får VKA/NOAC etter implantasjon, men bare platehemmende behandling eller ingen behandling, som tilsynelatende ikke påvirker forekomsten av hjerneslag eller andre tromboemboliske hendelser.12 I den nylig publiserte Belgiske register av LAAC i 457 påfølgende pasienter,13 implantasjon var vellykket i 97.1%. Prosessuelle komplikasjon priser inkludert 1.9% perikard tamponades, 0.4% enheten embolizations, og 0.,6% prosedyre-relaterte dødsfall. Den årlige slag pris var på 1,2%, lik den EWOLUTION registeret.
Sikkerhet og effekt med ikke-Vekteren enheter har ikke blitt etablert i randomiserte kontrollerte studier. Forskjeller i enheten design, implantat utfall, rester av lekkasje i enheten, og enheten-forbundet trombose kan påvirke netto klinisk nytte. Direkte head-to-head-sammenlikninger mellom de ulike enhetene mangler, men i den Belgiske registeret er det ingen forskjeller ble observert mellom Vekteren enheten eller AMPLATZER hjerte-plugg/Amulett enheter.,13 Videre, flere noninferiority studier av nye enheter sammenlignet med Vekter er pågående eller planlagt. For eksempel, AMPLATZER Amulett LAA Occluder Trial (NCT02879448) startet rekruttering av pasienter i 2016 og er en randomisert, kontrollert studie som sammenligner Amuletten enheten med Vekteren enheten i 1600 pasienter; rettssaken forventes ferdigstilt i 2023.
Et viktig spørsmål for klinikere er som pasienter kan være valgt for LAAC og hvilke faktorer som bør tas i betraktning?, Den første behandlingen valg for forebygging av tromboemboliske hendelser hos pasienter med AF forblir OAC, fortrinnsvis av NOACs med mindre dette er kontraindisert.14 Basert på randomiserte forsøk diskutert,3,4 effekt for forebygging av iskemisk slag og systemisk emboli er lavere for LAAC sammenlignet med OAC, og det kan antas at dette ville bli enda mer så i tilfelle av NOACs. Antikoagulasjonsbehandling har den ekstra fordelen av å hindre slag, basert på tromber dannet utenfor LAA. Derfor, LAAC er ikke presentert som en erstatning for OAC terapi i AF-pasienter i ESC Retningslinjer.,6 På den annen side, selv om blødning risikoen er lavere med NOACs sammenlignet med VKA, en rekke pasienter fortsatt utvikle livstruende blødninger. Gitt den langsiktige blødning nytte av LAAC over VKA, spesielt for nonprocedure-relaterte blødninger, en netto klinisk nytte av LAAC kunne være forventet i pasienter med høy risiko for blødning., Derfor, ESC Retningslinjer indikerer at LAAC kan bli vurdert for hjerneslag forebygging hos pasienter med AF og kontraindikasjoner for langsiktig antikoagulerende behandling (class IIb, level of evidence B), mens erkjennelsen av at det ikke har vært noen formelle forestående rettssaken som har testet LAAC vs (N)OAC i slike AF-pasienter.6 Aspirin monoterapi er ikke noe alternativ: mens hjerneslag forebygging er i beste fall 30%, LAAC registre tyder på en mye større reduksjon i hjerneslag pris, i hvert fall sammenlignet med historiske kontroller.,12 Det utvalget av slike pasienter krever diskusjon innenfor en AF Hjertet Team, siden mange pasienter som anses uegnet for OAC terapi kan være kandidater for NOAC terapi (dvs, etter utbedring av modifiserbare blødning risiko).6,14
Mange spørsmål forblir ubesvart. Som nevnt, en direkte sammenligning av LAAC med NOACs er nødvendig. En vitenskapelig studie faktor som gjør det 400 pasienter til enten NOAC eller LAAC har blitt igangsatt ved Charles University i tsjekkia (PRAHA-17: Venstre Atrial Vedheng Nedleggelse vs Roman Antikoagulasjon Agenter i Atrieflimmer; NCT02426944)., En annen pågående studie er STROKECLOSE (Forebygging av Slag med Venstre Atrial Vedheng Avslutning på Atrieflimmer Pasienter Etter Intracerebral Blødning; NCT02830152) som LAAC med Amuletten enheten er sammenlignet med antikoagulasjonsbehandling (inkludert VKA og NOACs). Et annet spørsmål er hvordan andre enheter, utføre, inkludert Amulett (Abbott) og WaveCrest (Coherex). En rekke noninferiority studier å sammenligne disse enhetene med Vekteren enheten vil informere oss i fremtiden., Alle LAAC studier vil kreve langsiktig oppfølging for å riktig å vurdere effekten og sikkerheten av disse ulike enheter, i ulike pasientgrupper. Til slutt, studier er nødvendig for å prospektivt evaluere mindre strenge postimplant platehemmende + antikoagulant regimer, som ofte brukes i daglig praksis. Mange registre i ulike land er pågående og vil gi ekstra lang sikt data på dødelighet, hjerneslag priser, og blødning priser, selv om deres vitenskapelige verdi er klart svakere.,
I konklusjonen, randomiserte studier tyder på at LAAC er mindre effektive i å redusere hjerneinfarkt enn VKA (og sannsynlig enn NOAC). De kan imidlertid ha en langsiktig blødning fordel, som kan bidra til en netto klinisk nytte, selv om denne er behov for bekreftelse mot NOACs og mindre strenge postimplant regimer. I henhold til retningslinjene, NOACs fortsatt være bærebjelken i slag forebyggende behandling i AF, siden LAAC er ikke en god erstatning., Men i pasienter med kontraindikasjoner for OAC terapi, en balansert vurdering i lys av tilgjengelige bevis kan føre til vurdering av LAAC. Ideelt sett alle disse pasientene bør bli implantert i rammen av en klinisk studie eller potensielle registret, siden våre pasienter fortjener mer utfyllende svar.
INTERESSEKONFLIKTER
H. Heidbuchel mottatt foredrag avgifter eller forskningsmidler fra Daiichi-Sankyo, Pfizer, Bayer, Boehringer-Ingelheim, Cardiome, Bracco Imaging Europa, Abbott, Medtronic, og St. Jude Medical.