心房細動(AF)患者では、血栓塞栓性イベントの予防のための標準的な治療法は、経口抗凝固療法(OAC)である。 ただし、OACは何人かの患者でthromboembolic複雑化の防止より重要考慮されるかもしれない主要で、マイナーな出血のための危険と関連付けられます。 AF患者におけるstroke中予防のための別の戦略は、左心房付属器（LAA）の経皮的閉鎖である。, その理論的根拠は、ほとんどの凝塊がLAAに形成され、したがってその閉塞が凝塊の形成を妨げるということである。 経皮的LAA閉鎖（LAAC、または閉塞、LAAO）のために最も一般的に使用される装置は、警備員（ボストン科学）およびお守り（Abbott）装置である。 しかし、これらのデバイスによる短期および長期の転帰に関する現在の証拠はまだ不完全であり、治療の選択を困難にしている。
経皮的LAACとOACを比較したのは2つのランダム化比較試験のみである。, プロテクトAF1と優先の両方で、警備員デバイスの2移植は、ビタミンK拮抗薬（VKA;ワルファリン）と比較されました。 含まれるすべてのAF患者は、VKA療法の資格がなければならなかった。3これらの試験の多くの分析は、長年にわたって文献で報告されている。 最近では、5年間のフォローアップと2つの試験を組み合わせたメタアナリシスが公開されました。4プロヴァイア試験は非劣性目標には達しなかったが、脳卒中、全身塞栓症、心血管死の複合エンドポイントは、両方の試験を組み合わせた警備員とVKA群の間で類似していた（ハザード比、0。,82;P=.27). さらに、すべての脳卒中および全身塞栓の速度は類似していた（HR、0.96;P=。87). 重要なことに、虚血性脳卒中および全身塞栓症の割合は警備員で高かったが、この差はこの5年分析では統計的有意性に達しなかった（HR、1.71;P=。08)2.7年間のフォローアップの後に行われたように(HR,1.95,P=.05).5したがって、laaを閉塞することは虚血性脳卒中を予防するのに十分であるという元の仮説は、欠陥があるようである。, その理由は、かなりの割合の凝血塊が左心房の体内に形成され、凝血塊がより全身性血管及び凝血促進状態の結果であり、心房血塊および脳血管の原発性血栓性閉塞の両方をもたらすことであるからである。 対照的に、LAACはPROTECT AFで示され、出血性脳卒中で80％、無効化脳卒中で59％、術後の出血で52％、心血管死で41％、および全原因死で27％の減少と関連していることが,3,4Watchmanによる脳卒中の無効化の減少は、出血性脳卒中が虚血性脳卒中よりも高い機能的影響を有する傾向があるという事実に基づいている。 これはLAACのための新しい焦点をもたらした:潜在的な出血の利点はVKAと比較される純臨床利点に終って出血の危険度が高いおよび/またはOAC療法のための他の禁忌とのAFの患者でそれを特に魅力的にさせること。PROTECT AFおよびPREVAILは、VKAが依然としてAF患者にとって選択された治療であった時点で設計および実施された。, しかし、近年、多くの無作為化比較試験で、非ビタミンK経口抗凝固剤（NOACs）がワルファリンと比較して明確な純臨床利益を有することが証明されている。6,7これにより、適格なAF患者におけるNOACsの2016ESCガイドラインがVKAよりも明確に優先されました。 Vkaと比較して、NOACsは虚血性脳卒中および全身性塞栓症の増加なしに出血率を有意に低下させ、7LAACとワルファリンを比較した試験での観察とは対照的, さらに、NOACsを用いた実世界のデータは、高齢者や出血リスクが高い他の患者など、より高いリスク群においても、ワルファリンと比較して、その純臨床的利益を確認している。8,9一方、元のLAACプロトコルの一部であった二重抗血小板と抗凝固療法を組み合わせたレジメンは、現実世界ではより短く、より積極的でない組み合わせレジメンに置き換えられています。 したがって、最大の未回答の質問は、現在、NOACsと比較してLAACの正味の臨床的利益があるかどうかです。, スペクトルの両端でターゲットを移動させると、両方がどのように比較されるかは非常に不明になることは明らかです。 全体的な結果は、LAACまたはNOACの間の選択の基礎となる確固たるデータがないということです。
LAAC後の患者では、かなりの数の実世界のレジストリが現在進行中です。 レジストリは、適応症および純臨床利益に関する無作為化比較試験よりも少ない情報を提供するが、合併症率および長期的な転帰に関する貴重な情,彼らはVKAと比較してLAACの任意の生涯有益な結果を相殺する可能性があるため、10手続きの成功と合併症の率は重要です。 米国でウォッチマン移植を受けているすべての患者（US postapproval cohort）に関するデータが最近公開されており、これはスポンサーが組織し、維持しているレジストリであるという注意が払われている。11 3822の連続したケースのうち、移植は95.6％で成功しました。 手続き型合併症率は1.02％心膜タンポナーデ、0.24％デバイス塞栓、0.078％手順関連のストローク、および0.078％手順関連の死亡が含まれていました。, 全体として、この承認後コホートでは、PROTECT AFおよびPREVAIL試験よりも合併症の発生率が低かったが、オペレーターの71％は新規であり、臨床試験に関与していなかった。11EWOLUTION試験は、1025人の患者を含むEUベースのレジストリです。 これは、米国のpostapprovalコホートよりも小さいですが、インプラント周囲期間と1年のフォローアップ期間の両方をカバーするデータを公開しています。12このレジストリの最も興味深い発見は、1のストローク率です。,1％、84％の相対リスク減少を表す（抗凝固無しと比較して）CHADS2スコア（7.2％のstroke中率）に基づいて期待できるものから。12EWOLUTIONのほとんどの患者は、移植後にVKA/NOACを受けなかったが、抗血小板療法のみ、あるいは治療さえ受けなかった。12連続した患者でLAACの最近発表されたベルギーのレジストリで457、13移植は97.1％で成功しました。 手続き型合併症率は1.9％心膜タンポナーデ、0.4％デバイス塞栓、および0が含まれていました。,6％の手順に関連する死亡。 年間脳卒中率はEWOLUTIONレジストリと同様に1.2％でした。
無作為化比較試験では、非夜警装置による安全性および有効性は確立されていない。 の違い装置の設計、インプラントの結果、残留装置の漏えい、およびデバイス関連血栓塞栓症に影響を与え当期純臨床ます。 異なるデバイス間の直接の頭から頭の比較は欠落しているが、ベルギーのレジストリでは、警備員デバイスまたはAMPLATZER心臓プラグ/お守りデバイスの間に違いは観察されなかった。,13さらに、ウォッチマンと比較した新しいデバイスのいくつかの非劣性試験が進行中または計画されています。 例えば、AMPLATZER Amulet LAA Occluder試験（NCT02879448）は2016年に患者の募集を開始し、1600人の患者のAmulet装置とWatchman装置を比較した無作為化比較試験であり、試験完了は2023年に予定されている。
臨床医にとって重要な問題は、どの患者をLAACに選択でき、どの要因を考慮する必要があるかということです。, AF患者における血栓塞栓性事象の予防のための最初の治療選択は、これらが禁忌でない限り、OACのままであり、好ましくはNOACsによって行われる。14議論された無作為化試験に基づいて、3、4虚血性脳卒中および全身塞栓症の予防に対する有効性は、OACと比較してLAACの方が低く、NOACsの場合はさらにそうであると考えることができる。 抗凝固療法にLAAの外で形作られる血栓に基づいて打撃を防ぐ付加的な利点があります。 したがって、LAACは、ESCガイドラインでは、AF患者におけるOAC療法の代替として提示されていません。,6一方、NOACsではvkaに比べて出血リスクは低いものの、依然として生命を脅かす出血を発症する患者が多い。 VKAに対するLAACの長期的な出血効果、特に非手技関連出血に対するlaacの出血効果を考えると、出血リスクが高い患者においてLAACの純臨床的利益が予想される可能性がある。, したがって、ESCガイドラインは、LAACがAF患者のstroke中予防および長期抗凝固治療の禁忌（クラスIIb、証拠レベルB）のために考慮され得ることを示しているが、そのようなAF患者におけるLAAC対（N）OACを試験した正式な前向き試験はないことを認識している。6アスピリン単独療法は選択肢ではない：stroke中予防はせいぜい30％であるが、LAACレジストリは、少なくとも過去の対照と比較して、stroke中率のはるかに高,12そのような患者の選択は、OAC療法に適さないと考えられる多くの患者がNOAC療法の候補である可能性があるため、AF心臓チーム内での議論を必要と6,14
多くの質問は未回答のままです。 前述のように、LAACとNOACsを直接比較する必要があります。 チェコのカレル大学によって、400人の患者をNOACまたはLAACのいずれかにランダム化する学術的研究が開始されている（PRAGUE-17：左心房付属閉鎖vs心房細動における新しい抗凝固剤;NCT02426944）。, もう一つの進行中の研究はSTROKECLOSE（脳内出血後の心房細動の患者における左心房付属器閉鎖による脳卒中の予防;NCT02830152）であり、Amulet装置を用いたLAACを抗凝固療法（VKAおよびNOACsを含む）と比較する。 第二の質問は、Amulet（Abbott）やWaveCrest（Coherex）など、他のデバイスがどのように機能するかです。 これらのデバイスを警備員デバイスと比較する多くの非劣性試験は、将来的に私たちに知らせるでしょう。, すべてのLAAC試験は、異なる患者群において、これらの異なる装置の有効性および安全性を正しく評価するために、長期のフォローアップを必要とする。 最後に、試験は前向きに毎日の練習で頻繁に使用されるより少なく厳しいpostimplant抗血小板+抗凝固薬の養生法を評価するために必要です。 さまざまな国の多くのレジストリが進行中であり、その科学的価値は明らかに弱いが、死亡率、stroke中率、および出血率に関する追加の長期データを提,結論として、無作為化試験は、LAACがvkaよりも虚血性脳卒中の減少において有効ではないことを示している（そしておそらくNOACよりも）。 しかし、それらは長期的な出血利益を有するかもしれず、これは純臨床利益に変換するかもしれないが、これはNOACsおよびそれほど厳しくない移植後レジメンに対する確認を必要とする。 指針によって、LAACが証明された代理でないので、NOACsはAFのstroke中予防療法の支柱に残ります。, しかし、OAC療法に対する禁忌を有する患者では、利用可能な証拠に照らしてバランスのとれた判断がLAACの検討につながる可能性がある。 私たちの患者はより決定的な答えに値するので、理想的には、これらの患者はすべて、臨床試験または将来のレジストリの文脈で移植されるべきです。
利益相反
H.Heidbuchelは、第一三共、ファイザー、バイエル、ベーリンガーインゲルハイム、カーディオーム、ブラッコイメージングヨーロッパ、アボット、メドトロニック、セントジュードメディカルから講演料または研究助成を受け取った。