potilailla, joilla on eteisvärinä (AF), standardi hoito ehkäisyyn tromboembolisten tapahtumien on oraalinen antikoagulaatiohoito (OAC). OAC: hen liittyy kuitenkin suurten ja pienten verenvuotojen riski, jota joillakin potilailla voidaan pitää tärkeämpänä kuin tromboembolisten komplikaatioiden ehkäisyä. Vaihtoehtoinen aivoinfarktin ehkäisystrategia AFG-potilailla on vasemman eteislisäkeen (LAA) perkutaaninen sulkeminen., Sen ajatuksena on, että useimmat hyytymistä muodossa LAA, ja siksi sen tuho tulee estää hyytymän muodostumista. Yleisimmin käytetty laitteita perkutaaninen LAA sulkeminen (LAAC, tai purennan, LAAO) ovat Vartija (Boston Scientific) ja Amuletti (Abbott) laitteita. Nykyinen näyttö näiden laitteiden lyhyen ja pitkän aikavälin tuloksista on kuitenkin vielä puutteellista, mikä vaikeuttaa hoitovalintoja.
vain 2 satunnaistettua kontrolloitua tutkimusta on verrannut perkutaanista LAAC: tä OAC: iin., Sekä SUOJELLA AF1 ja VOITTAA,2 istuttaminen Vartija laite verrattiin K-vitamiinin antagonisteja (VKA; varfariini). Kaikki AF-potilaat olivat oikeutettuja VKA-hoitoon.3 kirjallisuudessa on vuosien varrella raportoitu monia analyysejä näistä tutkimuksista. Äskettäin julkaistiin 5-vuotinen seuranta-ja meta-analyysi yhdistetyistä 2-tutkimuksista.4 Vaikka VOITTAA oikeudenkäynnin ei saavuttanut noninferiority tavoite, yhdistetty tulosmuuttuja: aivohalvaus, systeeminen veritulppa, ja sydän-ja verisuoniperäinen kuolema oli samankaltainen välillä Vartija ja VKA-ryhmät sekä tutkimuksissa yhdistetty (hazard ratio , 0.,82; s = .27). Lisäksi kaikkien aivohalvausten ja systeemisten embolioiden määrät olivat samanlaiset (HR, 0,96; P = .87). Tärkeintä, määrä iskeeminen aivohalvaus ja systeeminen veritulppa oli suurempi Vartija, mutta tämä ero ei saavuttanut tilastollista merkitsevyyttä tässä 5 vuoden analyysi (HR, 1.71, P = .08) kuten se tehtiin 2,7 vuoden seurannan jälkeen (HR, 1,95, P = .05).5 Siksi, että alkuperäinen hypoteesi, että occluding LAA on riittävä estämään iskeemisen aivohalvauksen, näyttää virheellinen., Syyt ovat, että merkittävä osa hyytymiä voi muodostua kehon vasempaan eteiseen, ja että hyytymiä voi olla seurausta systeeminen verisuonten ja procoagulant valtion, sekä johtaa eteisen hyytymistä ja ensisijainen tromboottinen tukos aivojen aluksia. Sen sijaan, LAAC oli esitetty SUOJELLA AF ja VALLITSEVA liittyvän vähenee 80% vuonna aivoverenvuotoon aivohalvaus, 59% käytöstä aivohalvaus, 52% postprocedure verenvuoto, 41%: lla sydän-ja verisuoniperäinen kuolema, ja 27% kaikissa-aiheuttaa kuoleman.,3,4 väheneminen käytöstä aivohalvauksia kanssa Vartija perustuu siihen, että aivoverenvuotoon lyönnit on yleensä suurempi toiminnallinen vaikutus kuin iskeeminen aivohalvaus. Tämä johti uuteen keskittyä LAAC: että sen mahdollinen verenvuoto hyöty tekee siitä erityisen houkutteleva AF-potilailla on suuri riski verenvuotoa ja/tai muiden vasta-OAC-hoito, jolloin net kliinistä hyötyä verrattuna VKA.
PROTECT Af ja Preval suunniteltiin ja tehtiin aikana, jolloin VKA oli vielä AF-potilaiden valinnanvapaus., Viime vuosina monissa satunnaistetuissa kontrolloiduissa tutkimuksissa on kuitenkin osoitettu, että ei-vitamiinilla suun kautta otettavilla antikoagulanteilla (NOACs) on selvä kliininen nettohyöty varfariiniin verrattuna.6,7 Tämä on johtanut selvästi parempana 2016 ESC Guidelines for NOACs yli VKA hyväksyttäviin AF potilaille. Verrattuna VKA, NOACs johtaa huomattavasti pienempi verenvuoto hinnat ilman kasvua iskeeminen aivohalvaus ja systeeminen veritulppa,7 toisin kuin havainnot tutkimuksissa, joissa verrattiin LAAC varfariinin kanssa., Lisäksi reaalimaailman tiedot NOACs: stä vahvistavat niiden kliinisen nettohyödyn varfariiniin verrattuna myös suuremmissa riskiryhmissä, kuten iäkkäillä tai muilla potilailla, joilla verenvuotoriski on suurentunut.8,9 toisaalta, yhdistetty dual verihiutaleiden sekä veren hyytymistä estävä hoito, joka oli osa alkuperäistä LAAC protocol, on todellinen-maailma korvattu lyhyempi ja vähemmän aggressiivinen yhdistetty hoito. Näin ollen, suurin kysymys on tällä hetkellä, onko net kliinistä hyötyä LAAC verrattuna NOACs., Se on selvää, että liikkuvat maalit molemmissa päissä taajuuksien, se on hyvin epäselvää, miten molempia voisi verrata. Yleinen tulos on, että ei ole yrityksen tiedot, joiden perusteella valinta välillä LAAC tai NOAC.
laac: n jälkeisillä potilailla on parhaillaan käynnissä melkoinen määrä reaalimaailman rekistereitä. Vaikka rekisterit tarjoavat vähemmän tietoa kuin satunnaistetuissa kontrolloiduissa tutkimuksissa, jotka koskevat merkintöjen ja net kliinistä hyötyä, ne tarjoavat arvokasta tietoa komplikaatio hinnat ja pitkän aikavälin tuloksia.,10 Menettelyllisiä menestys ja komplikaatio hinnat ovat tärkeitä, koska ne saattavat vastapainoksi tahansa elämässä hyödyllisiä tuloksia LAAC verrattuna VKA. Tiedot kaikki potilaat, joille tehdään Vartija implantaatioiden ja yhdysvalloissa (US postapproval kohortti) on äskettäin julkaistu, kanssa varoitus, että tämä on sponsori-järjestetään ja ylläpidetään rekisteriä.11 peräkkäisistä 3822 tapauksesta implantaatio onnistui 95,6%: lla. Menettelyyn komplikaatio hinnat mukana 1.02% sydänpussin tamponades, 0.24% laitteen embolizations, 0.078% menettelyä liittyviä aivohalvauksia, ja 0.078% menettely-liittyvät kuolemat., Yleisesti ottaen komplikaatio hinnat olivat alhaisemmat tässä postapproval kohortti kuin SUOJELLA AF ja VALLITSEVA tutkimuksissa, vaikka 71% toimijat olivat uusia ja olleet mukana kliinisissä tutkimuksissa.11 ewolution-tutkimus on EU-pohjainen rekisteri, johon kuuluu 1025 potilasta. Se on pienempi kuin US postapproval kohortti, mutta on julkaissut tietoja, jotka kattavat sekä peri-implantin aikana ja seuranta-aika oli 1 vuosi.12 kiinnostavin havainto tästä rekisteristä on Iskunopeus 1.,1%, mikä tarkoittaa 84%: n suhteellista riskin pienenemistä (verrattuna antikoagulaatioon) siitä, mitä voitaisiin odottaa CHADS2-pisteytyksen perusteella (7,2% aivohalvaus).12 Useimmat potilaat EWOLUTION ei saanut VKA/NOAC istutuksen jälkeen, mutta vain antitromboottinen hoito tai ei hoitoa, joka ilmeisesti ei vaikuta esiintymisen aivohalvaus tai muita tromboembolisia tapahtumia.12 äskettäin julkaistussa Belgian LAAC-rekisterissä 457 peräkkäisellä potilaalla 13 implantaatio onnistui 97,1%: lla. Menettelyyn komplikaatio hinnat sisälsivät 1,9 prosenttia sydänpussin tamponades, 0,4 prosenttia laitteen embolizations, ja 0.,6% menettelyyn liittyvistä kuolemista. Vuotuinen Iskunopeus oli 1,2%, joka vastaa EWOLUTION-rekisteriä.
turvallisuutta ja tehoa muiden kuin tarkkailulaitteiden kanssa ei ole osoitettu satunnaistetuissa kontrolloiduissa tutkimuksissa. Erot laitteen suunnittelu, implantti tuloksia, jäljellä oleva laite vuotaa, ja laite-liittyvän tromboosi saattaa vaikuttaa net kliinistä hyötyä. Suora head-to-head vertailuja eri laitteiden välillä ovat puuttuu, mutta Belgian rekisterin eroja ei havaittu eroja Vartija laitteen tai AMPLATZER sydämen plug/Amuletti-laitteisiin.,13 lisäksi on käynnissä tai suunnitteilla useita uusimpien laitteiden vertailukelpoisuuskokeita vartijaan verrattuna. Esimerkiksi AMPLATZER Amuletti LAA Occluder Tutkimuksessa (NCT02879448) alkoi rekrytointi potilaat vuonna 2016 ja on satunnaistettu kontrolloitu tutkimus, jossa Amuletti-laitteen kanssa Vartija laitteen 1600 potilasta; tutkimus valmistumisen odotetaan vuonna 2023.
tärkeä kysymys lääkäreille on, mitkä potilaat voidaan valita LAAC ja mitkä tekijät olisi otettava huomioon?, Ensimmäinen hoitovalinta tromboembolisten tapahtumien ehkäisemiseksi AF-potilailla on edelleen OAC, mieluiten Noac: n toimesta, ellei se ole vasta-aiheista.14 Perustuu satunnaistetuista kokeista keskusteltu,3,4 teho ennaltaehkäisy iskeeminen aivohalvaus ja systeeminen veritulppa on pienempi LAAC verrattuna OAC ja voidaan olettaa, että tämä olisi vielä enemmän jos NOACs. Antikoagulaatiolla on lisähyötyä laa: n ulkopuolelle muodostuneiden trombien estämisessä. Siksi LAAC-valmistetta ei esitetä Af-potilaiden OAC-hoidon korvikkeena TSK: n ohjeissa.,6 toisaalta, vaikka verenvuodon riski on pienempi NOACs verrattuna VKA, osa potilaista edelleen kehittyä hengenvaarallisia verenvuotoja. Koska pitkän aikavälin verenvuoto hyötyä LAAC yli VKA, erityisesti nonprocedure liittyvä verenvuoto, netto kliinistä hyötyä LAAC voisi olla odotettavissa potilailla, joilla on suuri verenvuotoriski., Siksi, ESC Suuntaviivat osoittavat, että LAAC voidaan pitää aivohalvauksen ehkäisyssä potilailla, joilla on AF ja vasta pitkän aikavälin antikoagulanttihoito (luokan IIb, näytön taso B), tunnustaen samalla, että siellä on ollut mitään virallista prospektiivisessa tutkimuksessa, joka on testattu LAAC vs (N)OAC niin AF potilaille.6 Asetyylisalisyylihappo yksinään on ei ole vaihtoehto: kun aivohalvauksen ennaltaehkäisy on parhaimmillaan 30%, LAAC rekisterit osoittavat paljon suurempi lasku vetotiheys, ainakin verrattuna aikaisempiin kontrolleihin.,12 valinta näiden potilaiden edellyttää keskustelun kuluessa AF Sydän Joukkue, koska monet potilaat katsotaan sopimattomaksi OAC hoito saattaa olla ehdokkaita NOAC hoito (eli korjaamisen jälkeen muunneltavissa verenvuoto riskit).6,14
Monet kysymykset jäävät vaille vastausta. Kuten edellä mainittiin, LAAC: n ja Noac: n välistä suoraa vertailua tarvitaan. Akateeminen tutkimus randomisoidaan 400 potilasta joko NOAC tai LAAC on aloittanut Kaarlen Yliopisto, tšekin Tasavalta (PRAHA-17: Vasemman Eteisen Lisäke Sulkeminen vs Romaani Antikoagulaatio Aineet Eteisvärinä; NCT02426944)., Toinen meneillään oleva tutkimus on STROKECLOSE (Ehkäisy Aivohalvauksen Vasemman Eteisen Lisäke Sulkeminen Eteisvärinä Potilailla, Kun Intraserebraalinen Verenvuoto; NCT02830152), jossa LAAC kanssa Amuletti laite on verrattuna antikoagulanttihoitoa (mukaan lukien VKA ja NOACs). Toinen kysymys on, miten muut laitteet suorittaa, mukaan lukien Amuletti (Abbott) ja WaveCrest (Coherex). Useat noninferiority-kokeet, joissa näitä laitteita verrataan Watchman-laitteeseen, kertovat meille tulevaisuudessa., Kaikki LAAC-tutkimukset edellyttävät pitkäaikaista seurantaa, jotta näiden eri laitteiden tehoa ja turvallisuutta voidaan arvioida asianmukaisesti eri potilasryhmissä. Lopuksi tutkimuksissa tarvitaan takautuvasti arvioida vähemmän tiukkojen postimplant verihiutaleiden + antikoagulantti hoito, joita käytetään usein jokapäiväisessä käytännössä. Monet rekisterit eri maissa ovat käynnissä ja saadaan lisää pitkän aikavälin tietoja kuolleisuus, aivohalvaus hinnat, ja verenvuoto hinnat, vaikka niiden tieteellinen arvo on selvästi heikompi.,
lopuksi, satunnaistetut tutkimukset osoittavat, että LAAC on vähemmän tehokas keino vähentää iskeeminen aivohalvaus kuin VKA (ja todennäköisesti kuin NOAC). Ne voivat kuitenkin olla pitkällä aikavälillä hyötyä verenvuoto, joka voi kääntää net kliinistä hyötyä, vaikka tämä tarvitsee vahvistusta vastaan NOACs ja vähemmän tiukkoja postimplant hoito. Kuten kohti ohjeet, NOACs edelleen tukipilari aivohalvaus ennaltaehkäisevän hoidon AF, koska LAAC ei ole todistettu korvike., Kuitenkin potilailla, joilla on vasta-OAC hoito, tasapainoinen tuomion valossa saatavilla olevat todisteet voi johtaa huomioon LAAC. Ihannetapauksessa kaikki nämä potilaat olisi implantoitava kliinisen tutkimuksen tai prospektiivisen rekisterin yhteydessä, koska potilaamme ansaitsevat varmemmat vastaukset.
eturistiriitoja
H. Heidbuchel saanut luento palkkiot tai tutkimusapurahoja Daiichi-Sankyo, Pfizer, Bayer, Boehringer-Ingelheim, Cardiome, Bracco Imaging Europe, Abbott, Medtronic, St Jude Medical.