presentación del paciente
Una mujer de 19 años acudió a la sala de hospitalización del hospital Regional infantil para una evaluación de adenopatía hiliar.nueve días antes de la admisión desarrolló una tos productiva, rinorrea, dificultad para respirar y dolor en el pecho con inspiración profunda.
Ella dijo que se sentía caliente, pero no tenía fiebre. También negó fiebre, escalofríos, náuseas, vómitos, cambios recientes en la piel o pérdida de peso.,fue vista en la sala de emergencias local el día 4 donde los laboratorios de detección mostraron transaminasas hepáticas elevadas y una ecografía del hígado y la vesícula biliar fueron normales.una radiografía de tórax mostró mediastino ensanchado con adenopatía hiliar. She was given azithromycin for bronchitis and sent to followup with her local physician which she did 5 days later.
En ese momento, tenía una velocidad de sedimentación eritrocitaria de 100 mm/hora, y una proteína C reactiva de 7,0 mg/dl. En ese momento se realizó una prueba cutánea de tuberculina con control de Candida.,el historial médico anterior fue positivo para eritema nodoso diagnosticado y evaluado completamente 3 meses antes por un reumatólogo, incluyendo una prueba cutánea de tuberculina y una radiografía de tórax que fueron negativas. No se encontró ninguna causa obvia para el eritema nodoso.no tenía traumatismos previos, cirugías o enfermedades significativas y tenía inmunizaciones actuales.los antecedentes familiares fueron negativos para enfermedades reumatológicas o inmunológicas. Había enfermedad de las arterias coronarias y diabetes.la historia social mostró que tuvo un loro mascota durante varios años sin otros contactos animales., Ella había vivido en el área del río Mississippi durante los últimos 8 años.no había antecedentes de viajes, ni antecedentes de contacto con personas que vivían o trabajaban en una prisión, sin hogar o en el ejército. El resto de la familia y amigos estaban sanos.la revisión de los sistemas fue positiva para cierta fatiga. No tenía cambios de peso, sudores nocturnos, problemas en las articulaciones o la piel.el examen físico pertinente mostró un adolescente sin sufrimiento agudo. Estaba afebril, con respiraciones normales y los parámetros de crecimiento estaban en el 90%; sin cambios en los registros externos.,HEENT no mostró ningún ojo obvio u otros cambios en la mucosa. La piel era normal. Había unos pocos ganglios linfáticos cervicales anteriores que eran & lt; 0,5 centímetros.no tenía nódulos supraclaviculares, axilares, epitrocleares, poplíteos ni ingle palpables. Los exámenes cardiacos, pulmonares, abdominales y musculoesqueléticos fueron normales.,el diferencial de trabajo en ese momento era infeccioso (incluyendo coccidiomicosis, histoplasmosis, micoplasma, tos ferina, virus de inmunodeficiencia humana u otra etiología viral o bacteriana), inmunológico (incluyendo sarcoidosis o lupus), oncológico (linfoma) y otros (síndrome de Castleman).la evaluación radiológica incluyó una tomografía computarizada de tórax que mostró linfadenopatía pretraqueal y paratraqueal, hiliar derecha y mediastínica subcarinal.el estudio incluyó consultas con Neumología Pediátrica, Reumatología y oncología., Un examen oftalmológico para buscar evidencia de lupus u otras enfermedades inmunológicas fue negativo.la evaluación de laboratorio durante su ingreso de 2 días, su hemograma completo, electrolitos, hormona estimulante de la tiroides, pruebas de función hepática, análisis de orina, nivel de complemento 4, Anca (anticuerpos citoplasmáticos anti-neutrófilos), ANA (anticuerpos antinucleares) y prueba cutánea de tuberculina fueron negativos.
el nivel del complemento 3 fue ligeramente elevado y el test cutáneo intradérmico de cándida control fue positivo., En el momento del alta, la paciente tenía una resolución casi completa de sus síntomas pulmonares y estaban pendientes las pruebas de coccidiomicosis, histoplasmosis y blastomicosis, junto con una ECA (enzima convertidora de angiotensina) y Ena (antígenos nucleares extraíbles).
el diagnóstico de trabajo al alta fue probablemente histoplasmosis, pero posible sarcoidosis, que se evaluaría más cuando se completara la prueba pendiente.
Una semana después del alta, la prueba de anticuerpos de histoplasmosis por inmunodifusión y fijación del complemento fueron positivas, pero la prueba de antígeno urinario fue negativa., Todas las demás pruebas fueron negativas.se hizo el diagnóstico de histoplasmosis y los resultados se comunicaron a su médico de atención primaria que haría un seguimiento con la paciente se sintió que su exposición primaria ocurrió alrededor del momento en que presentó eritema nodoso y la adenopatía hiliar se encontró incidentalmente en la radiografía de tórax.
figura 58-tres imágenes axiales de una TC de tórax realizada con contraste intravenoso muestran linfadenopatía pretraqueal y paratraqueal (arriba), hilar derecho (medio) y subcarinal (abajo) mediastínica., También hubo enfermedad del espacio aéreo del lóbulo medio derecho y del lóbulo inferior y un pequeño derrame pleural derecho (no mostrado). Los hallazgos se consideraron compatibles con la infección por Mycobacterium tuberculi o Histoplasma capsulatum o sarcoidosis.
discusión
la Histoplasmosis es causada por Histoplasma capsulatum y es endémica en los valles de los ríos Mississippi, Ohio y Missouri y en el sureste de los Estados Unidos.las infecciones generalmente ocurren esporádicamente, pero las epidemias pueden ocurrir cuando se exponen a áreas contaminadas. La incubación es de 1-3 semanas.,la infección primaria generalmente es asintomática y se diagnostica retrospectivamente debido a calcificación pulmonar y / o adenopatía hilar calcificada que se observa más tarde en una radiografía de tórax incidental.si el paciente recibe una carga pesada del hongo puede tener anorexia, dolor de pecho, tos, fiebre, malestar y taquipnea.antes de la calificación, Los ganglios linfáticos hiliares solo pueden agrandarse, lo que provoca una evaluación de malignidad, tuberculosis y otras causas.,las complicaciones pueden incluir hemoptisis, fibrosis mediastínica o neumonía secundaria a la obstrucción de las vías respiratorias por los ganglios linfáticos agrandados. El tratamiento generalmente no es necesario a menos que surja una complicación.
en noviembre de 2008, se produjo un brote de histoplasmosis entre empleados de la American Lung Association que habían asistido a una reunión en la mansión del Gobernador en Des Moines, Iowa.
el eritema nodoso generalmente se observa con más frecuencia en adultos que en niños. Por lo general se presenta como placas rojas calientes sin cambios epidérmicos en las extremidades inferiores.,es autolimitado, pero debido al dolor puede requerir medicamentos antiinflamatorios no esteroideos, esteroides y / o yodo para el tratamiento.,> Micoplasma
punto de aprendizaje
la adenopatía hiliar no es un problema común en el entorno de un niño o adolescente sano, y por lo tanto es necesaria una evaluación inmediata.,la historia es particularmente importante junto con un examen físico cuidadoso, ya que ayuda a dirigir el estudio.las pruebas de laboratorio ayudan a confirmar y negar posibles diagnósticos.,tious
- Hongos
- Blastomicosis
- Candidiasis
- Coccidiomycosis
- la Histoplasmosis
- Virus
- Bacterianas
- Mycobacterium tuberculi
- Mycoplasma
- la Tularemia
- la Sarcoidosis
- lupus eritematoso Sistémico
- Linfoma
- Leucemia
- Metástasis
- Bronquiectasias
- Castleman»la enfermedad
- la sinusitis Crónica
Preguntas para Discusión
1., ¿Qué enfermedades fúngicas son comunes localmente?
2. ¿Cómo afecta el Bacille Calmette-Guérin (BCG) a una prueba cutánea de la intradermotuberculina?,
casos relacionados
- enfermedad
- Histoplasmosis
infecciones fúngicas
enfermedades pulmonares
- síntoma/presentación
- dolor torácico
tos
linfadenitis
rinitis»>rinitis
lesiones maculopapulares eritematosas
- especialidad
- Atención al paciente
1. Al interactuar con los pacientes y sus familias, el profesional de la salud se comunica de manera efectiva y demuestra comportamientos de cuidado y respeto.
2. Se recopila información esencial y precisa sobre los pacientes.3. Se toman decisiones informadas sobre las intervenciones diagnósticas y terapéuticas basadas en la información y las preferencias del paciente, la evidencia científica actualizada y el juicio clínico.
4., Se elaboran y ejecutan planes de gestión de pacientes.
5. Los pacientes y sus familias son asesorados y educados.7. Todos los procedimientos médicos e invasivos considerados esenciales para el área de práctica se realizan de manera competente.
8. Se prestan servicios de atención de la salud destinados a prevenir problemas de salud o a mantener la salud.
9. La atención centrada en el paciente se proporciona trabajando con profesionales de la salud, incluidos los de otras disciplinas. - Conocimiento médico
10. Se demuestra un enfoque de pensamiento investigativo y analítico de la situación clínica.11., Se conocen y aplican las ciencias básicas y de apoyo clínico apropiadas a su disciplina. - Aprendizaje y mejora basados en la práctica
13. Se obtiene y utiliza información sobre otras poblaciones de pacientes, especialmente la población más grande de la que se extrae este paciente.
- Habilidades Interpersonales y de Comunicación
19. El profesional de la salud trabaja eficazmente con otros como miembro o líder de un equipo de atención médica u otro grupo profesional. - práctica basada en sistemas
23., Se conocen diferentes tipos de prácticas médicas y sistemas de prestación de servicios, incluidos métodos para controlar los costos de atención de la salud y asignar recursos.24. Se practica la atención médica rentable y la asignación de recursos que no compromete la calidad de la atención.25. Se recomienda una atención al paciente de calidad y ayudar a los pacientes a lidiar con las complejidades del sistema.26. Se conoce la asociación con administradores de atención médica y proveedores de atención médica para evaluar, coordinar y mejorar la atención médica y cómo estas actividades pueden afectar el rendimiento del sistema.Author
Donna M., D’Alessandro,MD
Profesor de Pediatría, University of Iowa Children’s HospitalDate
April 7, 2008Comparte esto:
- alergia / enfermedades pulmonares
inmunología
Enfermedades Infecciosas
oncología
Radiología / Medicina Nuclear/Oncología radiológica
- edad
- adulto joven
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Rudolph CD, et.al Pediatría de Rudolph. 21ª edición. McGraw-Hill, New York, NY. 2003:1237, 1983.
Academia Americana de Pediatría. Histoplasmosis, en Pickering LD, Baker CJ, long SS, McMillan JA, eds. Red Book: 2006 Report of the Committee on Infectious Diseases. 27th edit., Elk Grove Village, IL: American Academy of Pediatrics; 2006; 371-377.
Competencias ACGME destacadas por caso