U pacientů s fibrilací síní (AF), standardní terapii pro prevenci tromboembolických příhod je perorálními antikoagulancii (OAC). OAC je však spojeno s rizikem velkých a menších krvácení, které u některých pacientů může být považováno za důležitější než prevence tromboembolických komplikací. Alternativní strategií prevence mrtvice u pacientů s AF je perkutánní uzavření levé atriální přílohy (LAA)., Jeho důvodem je, že většina sraženin se tvoří v LAA, a proto její vyhlazení zabrání tvorbě sraženin. Nejčastěji používanými zařízeními pro perkutánní uzavření LAA (LAAC nebo occlusion, LAAO) jsou zařízení Watchman (Boston Scientific) a Amulet (Abbott). Současné důkazy o krátkodobých a dlouhodobých výsledcích s těmito zařízeními jsou však stále neúplné, což ztěžuje výběr léčby.
pouze 2 randomizované kontrolované studie porovnaly perkutánní LAAC s OAC., V obou PROTECT AF1 a preview byla 2 implantace hlídacího zařízení porovnána s antagonisty vitaminu K (VKA; warfarin). Všichni zahrnutí pacienti AF museli mít nárok na léčbu VKA.3 mnoho analýz těchto studií byly hlášeny v literatuře v průběhu let. Nedávno byla publikována 5letá následná a metaanalýza 2 kombinovaných studií.4 Zatímco PŘEVAŽUJÍ soud nedosáhl jeho noninferioritu cíl, kompozitní cílový parametr cévní mozkové příhody, systémové embolie, a kardiovaskulární smrti byl podobný mezi Hlídač a VKA skupiny pro hodnocení kombinované (hazard ratio , 0.,82; P = .27). Kromě toho byly sazby pro všechny tahy a systémové embolie podobné (HR, 0,96; P = .87). Důležité je, že rychlost ischemické cévní mozkové příhody a systémové embolie byla vyšší u hlídače, ale tento rozdíl nedosáhl statistické významnosti v této 5leté analýze (HR, 1,71; P = .08) jak to bylo provedeno po 2.7-rok sledování (HR, 1.95, P = .05).5 proto se zdá, že původní hypotéza, že uzavření LAA je dostatečné k prevenci ischemické mrtvice, je chybná., Důvody jsou, že značná část sraženiny se mohou tvořit v těle levé síně, a že sraženin může být výsledkem další systémové vaskulární a prokoagulační stav, obojí vede k fibrilaci sraženin a primární trombotické okluze mozkových cév. V kontrastu, LAAC byl uveden v OCHRANĚ AF a ZVÍTĚZIT je spojena s poklesem z 80% v hemoragické mrtvice, 59% v zakázání mrtvice, 52% v postprocedure krvácení, 41% v kardiovaskulární smrti, a 27% všech příčin smrti.,3,4 snížení zakázání tahy s Hlídač je založen na skutečnosti, že hemoragické mrtvice mají tendenci mít vyšší funkční dopad než ischemické tahy. To vedlo k nové zaměření pro LAAC: že jeho potenciál krvácení přínos je zvláště atraktivní v AF u pacientů s vysokým rizikem krvácení a/nebo jiné kontraindikace pro OAC terapie, což má za následek čistý klinický přínos ve srovnání s VKA.
PROTECT AF a preview byly navrženy a provedeny v době, kdy byla VKA stále léčbou volby u pacientů s AF., V posledních letech však bylo v mnoha randomizovaných kontrolovaných studiích prokázáno, že perorální antikoagulancia nonvitaminu k (NOACs) mají ve srovnání s warfarinem jasný čistý klinický přínos.6,7 to vedlo k jasné preferenci pokynů ESC pro rok 2016 pro NOACs před VKA u způsobilých pacientů AF. Ve srovnání s VKA, NOACs následek výrazně nižší krvácení sazby bez zvýšení ischemické cévní mozkové příhody a systémové embolie,7 na rozdíl od pozorování ve studiích porovnávajících LAAC s warfarinem., Kromě toho údaje v reálném světě s NOAC potvrzují svůj čistý klinický přínos ve srovnání s warfarinem také ve vyšších rizikových skupinách, jako jsou starší pacienti nebo jiní pacienti se zvýšeným rizikem krvácení.8,9 na druhou stranu kombinovaný režim duální antiagregace Plus antikoagulancia, který byl součástí původního protokolu LAAC, byl v reálném světě nahrazen kratšími a méně agresivními kombinovanými režimy. Největší nezodpovězenou otázkou je proto v současné době, zda existuje čistý klinický přínos LAAC ve srovnání s NOAC., Je zřejmé, že s pohyblivými cíli na obou koncích spektra je velmi nejasné, jak by se oba porovnávali. Celkový výsledek je, že neexistují žádné spolehlivé údaje, na jejichž základě výběru mezi LAAC nebo NOAC.
u pacientů po LAACU v současné době probíhá značný počet registrů v reálném světě. I když registrů poskytnout méně informací než randomizované kontrolované studie týkající se indikace a čistý klinický přínos, poskytují cenné informace o komplikace sazby a dlouhodobější výsledky.,10 Procesní úspěch a komplikace sazby jsou důležité, protože mohou vyvážit jakýkoliv život prospěšné výsledky LAAC ve srovnání s VKA. Údaje o všech pacientů podstupujících Hlídač implantací v USA (US postapproval kohorta) byla nedávno zveřejněna, s upozorněním, že se jedná o sponzora-organizovaný a udržovaný registru.11 z 3822 po sobě jdoucích případů byla implantace úspěšná u 95, 6%. Procedurální komplikace zahrnovaly 1.02% perikardiální tamponády, 0.24% embolizace zařízení, 0.078% mrtvice související s postupem a 0.078% úmrtí související s postupem., Celkově komplikace sazby byly nižší, v tomto postapproval kohorty než v PROTECT AF a ZVÍTĚZIT studiích, i když 71% provozovatelů byly nové a nebyla zahrnuta do klinických hodnocení.11 studie EWOLUTION je registrem založeným na EU, který zahrnuje 1025 pacientů. Je menší než americká postapprovalská kohorta, ale zveřejnila data, která pokrývají jak periodu peri-implantátu, tak období sledování 1 roku.12 nejzajímavějším nálezem tohoto registru je rychlost zdvihu 1.,1%, což představuje 84% relativní snížení rizika (ve srovnání s ne antikoagulace) z toho, co lze očekávat na základě CHADS2 skóre (7.2% rychlost zdvihu).12 většina pacientů v EWOLUTION neobdržela VKA / NOAC po implantaci, ale pouze antiagregační terapii nebo dokonce žádnou terapii, která zjevně neovlivnila výskyt mrtvice nebo jiných tromboembolických příhod.12 V nedávno zveřejněné Belgické registru LAAC v 457 po sobě jdoucích pacientů,13 implantace byla úspěšná v 97.1%. Procedurální komplikace zahrnovaly 1,9% perikardiální tamponády, 0,4% embolizace zařízení a 0.,6% úmrtí souvisejících s postupem. Roční míra zdvihu byla 1,2%, podobně jako v registru EWOLUTION.
bezpečnost a účinnost u Nesledovatelných zařízení nebyla v randomizovaných kontrolovaných studiích stanovena. Rozdíly v konstrukci zařízení, Výsledky implantátu, zbytkový únik zařízení, a zařízení související trombóza může ovlivnit čistý klinický přínos. Chybí přímé srovnání mezi různými zařízeními, ale v belgickém registru nebyly pozorovány žádné rozdíly mezi hlídacím zařízením nebo zařízeními AMPLATZER cardiac plug/Amulet.,13 dále probíhá nebo plánuje několik zkoušek neinferiority nových zařízení ve srovnání s Watchmanem. Například, AMPLATZER Amulet LAA Okluderu Trial (NCT02879448) začala s náborem pacientů v roce 2016 a je randomizované kontrolované studie srovnávající Amulet zařízení s Hlídačem zařízení na 1600 pacientů; trial dokončení se očekává v roce 2023.
důležitou otázkou pro lékaře je, kteří pacienti mohou být vybráni pro LAAC a které faktory je třeba vzít v úvahu?, První volbou léčby pro prevenci tromboembolických příhod u pacientů s AF zůstává OAC, nejlépe NOACs, pokud nejsou kontraindikovány.14 na Základě randomizovaných studií diskutovány,3,4 účinnost pro prevenci ischemické cévní mozkové příhody a systémové embolie je nižší pro LAAC ve srovnání s OAC a lze předpokládat, že to bude ještě více, takže v případě NOACs. Antikoagulace má další výhodu v prevenci mrtvice na základě trombů vytvořených mimo LAA. Proto LAAC není v pokynech ESC prezentován jako náhrada léčby OAC u pacientů s AF.,6 na druhé straně, ačkoli riziko krvácení je nižší u NOACs ve srovnání s VKA, u řady pacientů se stále objevuje život ohrožující krvácení. Vzhledem k dlouhodobé krvácení prospěch LAAC nad VKA, zejména pro nonprocedure-související krvácení, čistý klinický přínos LAAC lze předpokládat u pacientů s vysokým rizikem krvácení., Proto, ESC Pokyny naznačují, že LAAC může být považováno za prevenci cévní mozkové příhody u pacientů s AF a kontraindikace pro dlouhodobé antikoagulační léčby (třída IIb, úroveň důkazů B), když uznává, že tam byly žádné formální prospektivní studie, která testovala LAAC vs (N)OAC v takovém AF pacientů.6 monoterapie aspirinem není alternativou: zatímco prevence mrtvice je v nejlepším případě 30%, registry LAAC naznačují mnohem vyšší pokles rychlosti mrtvice, alespoň ve srovnání s historickými kontrolami.,12 výběr těchto pacientů vyžaduje diskusi v rámci srdečního týmu AF, protože mnoho pacientů považovaných za nevhodné pro terapii OAC může být kandidáty na léčbu NOAC (tj.6,14
mnoho otázek zůstává nezodpovězeno. Jak již bylo zmíněno, je zapotřebí přímé srovnání LAAC s NOACs. Akademické studie, randomizing 400 pacientů buď NOAC nebo LAAC zahájila Univerzita Karlova v české Republice (PRAHA-17: Levé Sine Přívěsku Uzavření vs Románu Antikoagulační Činidla v Fibrilace Síní; NCT02426944)., Další probíhající studie je STROKECLOSE (Prevence cévní mozkové příhody o ouška Levé síně Uzavření v Fibrilace Síní u Pacientů Po Intracerebrální Krvácení; NCT02830152), ve kterém LAAC s Amulet zařízení je ve srovnání s antikoagulační terapie (včetně VKA a NOACs). Druhou otázkou je, jak fungují jiná zařízení, včetně Amulet (Abbott) a WaveCrest (Coherex). V budoucnu nás bude informovat řada studií neinferiority porovnávajících tato zařízení se zařízením Watchman., Všechny LAAC studium bude vyžadovat dlouhodobé sledování-up správně vyhodnotit účinnost a bezpečnost těchto různých zařízení, v různých skupin pacientů. Konečně, studie jsou potřebné pro prospektivně vyhodnotit méně přísné postimplant antiagregační + antikoagulační režimy, které se často používají v každodenní praxi. Mnoho registrů v různých zemích probíhají, a bude poskytovat další dlouhodobé údaje o úmrtnosti, mrtvice sazby, a krvácení sazby, i když jejich vědecká hodnota je jednoznačně slabší.,
Na závěr randomizované studie naznačují, že LAAC je méně účinný při snižování ischemické mrtvice než VKA (a pravděpodobně než NOAC). Nicméně, oni mohou mít dlouhodobé krvácení výhodu, která může přeložit do čistého klinického přínosu, i když to musí potvrdit proti NOACs a méně přísné postimplant režimů. Podle pokynů zůstávají NOACs základem preventivní terapie mrtvice v AF, protože LAAC není osvědčenou náhradou., U pacientů s kontraindikacemi léčby OAC však může vyvážený úsudek s ohledem na dostupné důkazy vést k posouzení LAAC. V ideálním případě by všichni tito pacienti měli být implantováni v souvislosti s klinickou studií nebo potenciálním registrem, protože naši pacienti si zaslouží definitivní odpovědi.
STŘET ZÁJMŮ
H. Heidbuchel obdržel honoráře za přednášky nebo výzkumné granty od Daiichi-Sankyo, Pfizer, Bayer, Boehringer-Ingelheim, Cardiome, Bracco Imaging Europe, Abbott, Medtronic a St. Jude Medical.