Madame Lelica

dit nummer van AJRCCM (PP.773-780) bevat een gerandomiseerde gecontroleerde studie (RCT) (1) om toe te voegen aan de groeiende database van continuous positive airway pressure (CPAP) treatment for obstructive sleep apneu / hypopneu syndrome (OSAHS)., Deze geblindeerde, multi-center, placebo-gecontroleerde Australische studie bevat een uitgebreide reeks van opvallende resultaten, waaronder objectieve en subjectieve slaperigheid, cognitieve prestaties en bloeddruk en vertegenwoordigt hoogwaardig onderzoek naar CPAP vereist voor systematische beoordelingen. Het rapporteert dat patiënten met lichte SAHS (apneu + hypopneu index < 30 per uur) weinig voordelen hadden van CPAP ten opzichte van placebo behandeling.

voordat u de vele CPAP-eenheden herinnert die zijn afgegeven aan patiënten met een AHI van minder dan 30, bedenk dan dat de klinische praktijk zelden ‘ s nachts verandert., Behalve bij nieuwe behandelingen is er meer in het algemeen een geleidelijke opeenstapeling van bewijsmateriaal die periodiek moet worden herzien, rekening houdend met de kwaliteit van de proeven, de specifieke methodologie, de bemonsteringskenmerken en de resultaten ervan.

een systematische beoordeling zou ten minste 12 eerdere placebogecontroleerde RCT ‘ s van CPAP (2-13) met variërend statistisch vermogen, studieopzet, bemonsteringsmethoden, uitkomstmetingen en resultaten omvatten. Hiervan bevatten acht patiëntengroepen met een ernstigere polysomnografische status (2-9), terwijl de andere vier (10-13) de rol van CPAP in ‘milde’ OSAH ‘ s onderzoeken., Van deze 12, slechts twee studies (8, 9) geen voordelen van CPAP.

hoewel statistici een ‘verstrooiing’ verwachten in de resultaten van vergelijkbare RCT ‘s, hebben beide negatieve studies (8, 9) bij matige tot ernstige OSAH’ s specifieke kwaliteiten die hen kunnen predisponeren om de nulhypothese te bevestigen. In het onderzoek met Barbé and associates (8) werden alleen minder slaperige (Epworth-score minder dan 10) patiënten met significante AHI (meer dan 30 per uur) gerekruteerd. Bij deze patiënten veroorzaakte CPAP geen gecontroleerde verbeteringen van het functioneren overdag of de bloeddruk. De negatieve U. S., trial (9) onderzocht alleen subjectieve slaperigheid en cognitieve prestaties scores als resultaten. Beide studies gebruikten parallelle en niet crossover ontwerpen, waardoor minder statistische macht, maar hadden steekproefgrootte onder de laagste RCT ‘ s. Deze factoren kunnen hebben bijgedragen tot negatieve resultaten.

de’ milde’ OSAH ‘ s van vijf onderzoeken (1, 10-13) duiden op een lage polysomnografische ernst, met AHI-waarden tot een maximum van 15 of 30 per uur., Van de vorige onderzoeken vertoonden twee (10, 11) van de vier (10-13) verbeteringen in subjectieve slaperigheid en/of symptomen; twee (10, 11) van de drie (10, 11, 13) verbeteringen in cognitieve prestaties; twee (10, 11) van de vier (10-13) verbeteringen in kwaliteit van leven of welzijn scores; maar geen in objectieve slaperigheid (10-13) of bloeddruk (13). Terwijl er geen verbetering was in het onderzoek met Redline and associates (12), werden significant meer patiënten geclassificeerd als ‘responders’ (verbeterend in twee of meer van de drie functiedomeinen overdag) op CPAP dan op conservatieve behandeling.,

CPAP bleek in ten minste enige mate gunstig in vier (10-13) van deze onderzoeken, waarbij de huidige Australische studie (1) de enige negatieve studie was. Een onderzoek van slaperigheid scores in deze proeven toont belangrijke verschillen. In beide ‘milde’ Edinburgh-onderzoeken (10, 11) werden selectief patiënten geïncludeerd die slaperig waren en wier Epworth-scores respectievelijk 14 en 13 bedroegen., Patiënten in het onderzoek met Monasterio and associates (13) hadden een gemiddelde Epworth-score op baseline van 13, in lijn met andere positieve onderzoeken, terwijl de iets minder positieve steekproef van Redline en collega ‘ s gemiddeld 10 bedroeg op deze schaal. Patiënten in de negatieve studie van Barnes and associates (1) hadden ook minder slaperige Epworth-scores, met een gemiddelde van 11.

misschien wel de belangrijkste bijdragende factor aan negatieve bevindingen in de Australische studie (1) wordt besproken door de auteurs. Dit draait om de symptomatische status overdag van het patiëntmonster., Van de 13 RCT ‘ s (1-13) vereisten er 8 significante symptomen overdag of slaperigheid als toelatingscriterium (2-7, 10, 11), en al deze toonden een positief voordeel van CPAP. Van de overige vijf onderzoeken werd bij twee onderzoeken die waren geselecteerd voor lage slaperigheid (8, 12) en bij drie onderzoeken (1, 9, 13) geen gebruik gemaakt van slaperigheid als startcriterium. Een beoordeling van subjectieve en objectieve slaapscores over de studies (1-13) heeft de neiging om te bevestigen dat wanneer Epworth bij aanvang 12 of meer is, of wanneer de gemiddelde latentie van meerdere slaapaanvallen minder dan 10 minuten bedraagt, CPAP de functie overdag lijkt te verbeteren. De enige uitzondering op deze regel is de positieve U. S., onderzoek bij lichte patiënten (11) met lage subjectieve (Epworth 10) en objectieve (gemiddelde latentie van meervoudige slaapinvallen 10 minuten) slaperigheid, waarbij 49% van de met CPAP behandelde proefpersonen werd geclassificeerd als “responders”.”

een andere bijdragende factor aan de negatieve bevindingen van Barnes and associates kan de onbalans in de behandelvolgorde zijn. Dit ogenschijnlijk triviale detail heeft invloed bij het leren en placebo-effecten op hertesten zijn groot, zoals is gedocumenteerd in de huidige (1) en vorige (2, 4, 9) studies., CPAP-scores, vertegenwoordigd door 13 tweede testen en 15 eerste testen, zouden worden benadeeld in vergelijking met placebo-scores, met 15 tweede testen en 13 eerste testen, waardoor een vooroordeel tegen een positieve bevinding zou ontstaan.

Barnes en collega ‘ s (1) hebben de resultaten van hun onderzoek redelijk conservatief geïnterpreteerd, omdat ze onder de vele resultaten over het algemeen weinig overtuigend voordeel van CPAP laten zien. Echter, een nadere lezing suggereert dat ten minste sommige patiënten ervaren verbeterde overdag functie met CPAP. Van de 34 Resultaten hadden 23 gemiddelde waarden die CPAP boven placebo bevoordelen., Deze waren statistisch significant voor drie van de vijf symptoomsubscores en voor verbale vloeiendheidsscore en lieten trends zien voor verbetering in functionele uitkomsten van de slaapvragenlijstscore. De auteurs merkten op dat beter gebruik van CPAP vaker voorkwam bij patiënten met een hogere uitgangswaarde van slaperigheid overdag. Om deze redenen mag deze belangrijke proef niet in strijd zijn met de vorige literatuur.

de boodschap die uit deze persoonlijke interpretatie van deze RCT ‘ s naar voren komt, is het belang van het begeleiden van symptomen overdag, in het bijzonder slaperigheid, bij een diagnose van SAHS., De definitie van het syndroom maakt duidelijk dat symptomen overdag gepaard moeten gaan met slaap-wanordelijke ademhaling. Dit lijkt zich uit te breiden tot een situatie waarin de ernst van slaperigheid overdag bij OSAH ‘ s ook verband houdt met het voordeel overdag van CPAP-behandeling. Dit verband kan gedeeltelijk voortvloeien uit het feit dat CPAP een relatief omslachtige en opdringerige behandeling is, zodat patiënten terughoudend zullen zijn om de behandeling te accepteren zonder waarneembaar voordeel voor symptomen overdag. Maar het brengt het gebruik van CPAP ter discussie om slaap-wanordelijke ademhaling per se te behandelen, zonder significante symptomen.,

de bloei van kwalitatief hoogwaardige studies met CPAP in het afgelopen decennium is een geschenk voor artsen, die deze studies kunnen vergelijken en contrasteren om patiëntenmanagement te begeleiden. Naar mijn mening, huidige bewijs, met inbegrip van deze kwestie Australische RCT van CPAP, kan worden gebruikt ter ondersteuning van CPAP therapie voor SAHS van elke polysomnografische ernst, op voorwaarde dat de symptomen van slaperigheid zelf zijn niet ‘mild’.,