Madame Lelica

AJRCCM(pp.773-780)のこの問題は、閉塞性睡眠時無呼吸/低呼吸症候群(OSAHS)に対する継続陽性気道圧(CPAP)治療の増加するデータベースに追加するための無作為化比較試験(RCT)(1)を特徴としています。, この盲検型マルチセンタープラセボ対照オーストラリア試験には、客観的および主観的な眠気、認知能力、血圧などの顕著な結果の包括的な範囲が含まれており、システマティックレビューに必要なCPAPに関する質の高い研究を表しています。 軽度のSAHS（無呼吸+低呼吸指数<30/時間）の患者は、プラセボ治療に対するCPAPからの利益はほとんど得られなかったと報告されている。

30未満のAHI患者に発行された多くのCPAPユニットを思い出す前に、臨床診療は一晩ではほとんど変わらないと考えてください。, 新しい治療法を除いて、より一般的には、試験の品質、特定の方法論、サンプリング特性、およびその結果を考慮して、定期的に見直されなければならないエビデンスが徐々に蓄積されています。

システマティックレビューには、統計的検出力値、研究デザイン、サンプリング方法、アウトカム測定、および結果を変化させるCPAPの少なくとも12以前のプラセボ対照Rct（2-13）が含まれる。 これらのうち、八つは、より重度のポリソムノグラフィー状態（2-9）の患者グループを含み、他の四つ（10–13）は、”軽度”OSAHSにおけるCPAPの役割を調べるのに対して。, これらの12のうち、ちょうど二つの研究（8、9）は、CPAPからの利益を示していません。

統計学者は、同様のRctの結果に”ばらつき”があると予想していますが、中等度から重度のOSAHSにおける陰性試験（8、9）の両方には、帰無仮説を確認する Barbé and associatesの試験（8）は、有意なAHI（時間あたり30より大きい）を有する眠くない（Epworthスコアが10未満）患者のみを募集した。 これらの患者では、CPAPは昼間の機能または血圧に制御された改善をもたらさなかった。 負の米国, トライアル(9)結果として主観的な眠気と認知能力スコアだけを調べました。 この試験に使用平行なクロスオーバーデザイン、提供する以下の統計力をもったサンプルサイズその中でも最もRCTs. これらの要因は否定的な結果に貢献したかもしれない。

“軽度の”OSAHS of five trials”タイトル（1、10-13）は、AHI値が毎時15または30の天井までの低いポリソムノグラフィー重症度を示しています。, 以前の試験のうち、二つ（10、11）の四つ（10-13）は主観的な眠気および/または症状の強化を示した;二つ（10、11）の三つ（10、11、13）、認知能力の改善;二つ（10、11）の四つ（10-13）、生活の質または幸福のスコアの改善;しかし、客観的な眠気（10-13）または血圧（13）ではなかった。 Redline and associates（12）の試験では結果が改善されなかったのに対し、cpapでは保存的治療よりも有意に多くの患者が”レスポンダー”（三つの昼間の機能ドメインの二つ以上,

CPAPは、これらの試験のうち10-13で少なくともある程度有益であり、現在のオーストラリア試験（1）は一つの陰性試験であった。 これらの試験にわたる眠気スコアの検査では、重要な区別が示されています。 両方の”軽度の”エディンバラ試験（10、11）は、選択的に眠く、そのエプワーススコアはそれぞれ、14と13を平均した患者を募集しました。, Monasterio and associatesの試験の患者（13）は、他の陽性試験に沿って13の平均ベースラインEpworthスコアを有していたが、Redlineおよび同僚のやや陽性率の低いサンプルは、このスケールで10を平均した。 Barnes and associatesの陰性試験の患者（1）も眠くないEpworthスコアがあり、平均は11でした。

おそらく、オーストラリアの試験（1）における陰性所見への最も重要な寄与因子は、著者によって議論されている。 これは患者のサンプルの昼間の徴候の状態のまわりで回転する。, 13のRct（1-13）のうち、8は、エントリー基準（2-7、10、11）として有意な昼間の症状または眠気を必要とし、これらのすべては、CPAPからの肯定的な利益を示した。 残りの五つの試験のうち、低睡眠（8、12）と三（1、9、13）のために選択された二つは、エントリー基準として眠気を使用していませんでした。 試験全体での主観的および客観的睡眠スコアのレビュー（1-13）は、ベースラインEpworthが12以上であるか、または10分未満の複数の睡眠開始潜時を意味する場合、CPAPは昼間の機能を増強するように見えることを確認する傾向がある。 このルールの唯一の例外は、肯定的な米国です, 軽度の患者（11）における試験では、主観的（Epworth10）および客観的（平均複数の睡眠開始潜時10分）眠気が低く、CPAP治療対象の49％が”応答者”に分類されました。Barnes and associatesの陰性所見にさらに寄与する要因は、治療順序の不均衡である可能性があります。 この一見trivial細な詳細は、現在の（1）および以前の（2、4、9）試験で文書化されているように、再試験に対する学習およびプラセボ効果が大きい場合に影響, 13秒のテストと15最初のテストで表されるCPAPスコアは、15秒のテストと13最初のテストで、プラセボスコアと比較して不利な立場にあり、したがって、正の発見に対してバイアスをかけるでしょう。

Barnesら（1）は、多くの結果の中でCPAPからの全体的な説得力のない利益を示すものとして、試験の結果を保守的に非常に適切に解釈している。 しかし、より詳しい読書は、少なくとも一部の患者がCPAPで昼間の機能の改善を経験したことを示唆している。 34の結果のうち、23はプラセボよりもCPAPを支持する平均値を有していた。, これらは五つの症状サブスコアの三つと言葉の流暢さスコアについて統計的に有意であり、睡眠アンケートスコアの機能転帰の改善の傾向を示した。 著者らは、ベースラインの昼間の眠気が高い患者では、CPAPのより良い使用がより頻繁であることに留意した。 これらの理由から、この重要な試験は、以前の文献と矛盾しないかもしれません。

これらのRctのこの個人的な解釈から生まれるメッセージは、SAHSの診断に昼間の症状、特に眠気を伴うことの重要性である。, この症候群の定義は、昼間の症状が睡眠呼吸障害を伴わなければならないことを明確にしている。 これは、OSAHSの昼間の眠気の重症度がCPAP治療による昼間の利益とも関連している状況にまで及ぶようである。 この連鎖は、ＣＰＡＰが比較的面倒で侵入的な治療であり、その結果、患者は昼間の症状に対する知覚可能な利益なしに治療を受け入れることに消極的であるという事実から部分的に生じる可能性がある。 しかし、それは重大な症状なしに、睡眠呼吸障害を治療するためのCPAPの使用を疑問視しています。,

この最後の十年にわたるCPAPの良質の試験の開花は忍耐強い管理を導くためにこれらの試験を比較し、対比できる臨床医へギフトです。 私の意見では、この問題のCPAPのオーストラリアのRCTを含む現在の証拠は、眠気の症状自体が”軽度”でなければ、任意の睡眠ポリグラフィー重症度のSAHSに対するCPAP療法を支持するために使用することができる。,