Madame Lelica

ten numer AJRCCM (PP.773-780) zawiera randomizowane kontrolowane badanie (RCT) (1), aby dodać do rosnącej bazy danych ciągłego dodatniego ciśnienia w drogach oddechowych (CPAP) leczenia obturacyjnego bezdechu sennego / zespołu hipopnea (OSAHS)., To zaślepione, wieloośrodkowe, kontrolowane placebo badanie Australijskie obejmuje szeroki zakres istotnych wyników, w tym obiektywną i subiektywną senność, wydajność poznawczą i ciśnienie krwi oraz reprezentuje wysokiej jakości badania CPAP wymagane do systematycznych przeglądów. Raport informuje, że pacjenci z łagodnym SAHS (bezdech + hypopnea index < 30 na godzinę) uzyskali niewiele korzyści z leczenia CPAP w porównaniu z placebo.

przed przypomnieniem wielu jednostek CPAP wydanych pacjentom z AHI poniżej 30, należy wziąć pod uwagę, że praktyka kliniczna rzadko zmienia się z dnia na dzień., Z wyjątkiem nowych metod leczenia, częściej występuje stopniowe gromadzenie dowodów, które muszą być okresowo weryfikowane, biorąc pod uwagę jakość badań, specyficzną metodologię i charakterystykę pobierania próbek, a także ich wyniki.

przegląd systematyczny obejmowałby co najmniej 12 poprzednich kontrolowanych placebo RCT CPAP (2-13) o różnej mocy statystycznej, projekcie badania, metodach pobierania próbek, pomiarach wyników i wynikach. Osiem z nich zawiera grupy pacjentów o cięższym statusie polisomnograficznym (2-9), podczas gdy pozostałe cztery (10-13) badają rolę CPAP w „łagodnych” OSAHS., Wśród tych 12, tylko dwa badania (8, 9) nie wykazują korzyści z CPAP.

chociaż statystycy oczekują „rozproszenia” w wynikach z podobnych RCTs, zarówno negatywne próby (8, 9) w umiarkowanych do ciężkich OSAHS mają szczególne cechy, które mogą predysponować je do potwierdzenia hipotezy zerowej. W badaniu Barbé and associates (8) brali udział tylko mniej senni (wynik Epwortha mniej niż 10) pacjenci ze znaczącym AHI (powyżej 30 na godzinę). U tych pacjentów CPAP nie powodował kontrolowanej poprawy czynności w ciągu dnia ani ciśnienia krwi. The negative USA, badanie (9) zbadało tylko subiektywną senność i wyniki poznawcze jako wyniki. W obu tych próbach zastosowano konstrukcje równoległe, a nie crossover, zapewniając mniejszą moc statystyczną, ale miały rozmiary próbek wśród najniższych w RCT. Czynniki te mogły przyczynić się do negatywnych wyników.

„łagodne” OSAHS z pięciu badań ” tytuły (1, 10-13) oznaczają niskie nasilenie polisomnograficzne, z wartościami AHI do pułapu 15 lub 30 na godzinę., Wśród poprzednich badań dwa (10, 11) z czterech (10-13) wykazały poprawę subiektywnej senności i/lub objawów; dwa (10, 11) z trzech (10, 11, 13), poprawę sprawności poznawczej; dwa (10, 11) z czterech (10-13), poprawę jakości życia lub dobrego samopoczucia; ale żadnego z nich w obiektywnej senności (10-13) lub ciśnienia krwi (13). Podczas gdy w badaniu Redline and associates (12) nie uzyskano poprawy wyników, znacznie więcej pacjentów sklasyfikowano jako „reagujących” (poprawa w dwóch lub więcej z trzech domen funkcji w ciągu dnia) w grupie CPAP niż w grupie leczenia zachowawczego.,

CPAP okazał się korzystny w co najmniej pewnym stopniu w czterech (10-13) z tych badań, przy czym obecne badanie Australijskie (1) było jednym negatywnym badaniem. Badanie wyników senności w tych badaniach pokazuje ważne rozróżnienia. W obu „łagodnych” badaniach w Edynburgu (10, 11) selektywnie rekrutowano pacjentów, którzy byli senni i których wyniki Epwortha wynosiły średnio odpowiednio 14 i 13., Pacjenci w badaniu Monasterio i współpracownicy (13) mieli średni wyjściowy wynik Epwortha 13, zgodnie z innymi dodatnimi badaniami, podczas gdy nieco mniej dodatnia próbka Redline i współpracowników wynosiła średnio 10 w tej skali. Pacjenci w negatywnym badaniu Barnes and associates (1) również mieli mniej senny wynik Epwortha, ze średnią 11.

Dotyczy to stanu objawowego w ciągu dnia próbki pacjenta., Z 13 RCT (1-13), 8 wymagało istotnych objawów w ciągu dnia lub senności jako kryterium wejścia (2-7, 10, 11), a wszystkie z nich wykazały pozytywne korzyści z CPAP. Spośród pozostałych pięciu badań, dwie wybrane ze względu na niską senność (8, 12) i trzy (1, 9, 13) nie wykorzystały senności jako kryterium wejścia. Przegląd subiektywnych i obiektywnych wyników senności w badaniach (1-13) ma tendencję do potwierdzania, że gdy wyjściowy Epworth wynosi 12 lub więcej lub średnie opóźnienie wielokrotnego zasypiania poniżej 10 minut, CPAP wydaje się poprawiać funkcjonowanie w ciągu dnia. Jedynym wyjątkiem od tej reguły jest pozytywna USA., badanie z udziałem łagodnych pacjentów (11) z małą subiektywną (Epworth 10) i obiektywną (średnie opóźnienie wielokrotnego zasypiania 10 minut) sennością, w którym 49% pacjentów leczonych CPAP zostało sklasyfikowanych jako ” respondenci.”

kolejnym czynnikiem przyczyniającym się do negatywnych ustaleń Barnes and associates może być nierównowaga w kolejności leczenia. Ten pozornie trywialny szczegół ma wpływ, gdy efekty uczenia się i placebo na ponownym badaniu są duże, jak zostało udokumentowane w obecnych (1) i poprzednich (2, 4, 9) próbach., Wyniki CPAP, reprezentowane przez 13 drugich testów i 15 pierwszych testów, byłyby niekorzystne w porównaniu z wynikami placebo, z 15 drugimi testami i 13 pierwszymi testami, co wiązałoby się z pozytywnym wynikiem.

Barnes i współpracownicy (1) dość poprawnie zinterpretowali wyniki swojego badania zachowawczo, jako wykazujące ogólną niekonwencjonalną korzyść z CPAP wśród wielu wyników. Jednak bliższy odczyt sugeruje, że przynajmniej niektórzy pacjenci doświadczyli poprawy funkcji w ciągu dnia z CPAP. Spośród 34 wyników, 23 miały średnie wartości faworyzujące CPAP w porównaniu z placebo., Były one statystycznie istotne dla trzech z pięciu subscores objawów i dla werbalnej płynności oraz wykazały tendencje do poprawy wyników czynnościowych oceny snu w kwestionariuszu. Autorzy zauważyli, że lepsze stosowanie CPAP było częstsze u pacjentów z większą wyjściową sennością w ciągu dnia. Z tych powodów ten ważny proces może nie być sprzeczny z wcześniejszą literaturą.

przesłaniem wynikającym z tej osobistej interpretacji tych RCT jest znaczenie towarzyszących objawom dziennym, szczególnie senności, w diagnozie SAHS., Definicja zespołu wyjaśnia, że objawy w ciągu dnia muszą towarzyszyć zaburzonemu oddychaniu podczas snu. Wydaje się, że dotyczy to sytuacji, w której nasilenie senności w ciągu dnia U OSAHS jest również związane z korzyściami z leczenia CPAP w ciągu dnia. Powiązanie to może wynikać częściowo z faktu, że CPAP jest stosunkowo uciążliwym i inwazyjnym leczeniem, tak że pacjenci będą niechętnie akceptować leczenie bez odczuwalnych korzyści dla objawów dziennych. Ale to stawia pod znakiem zapytania stosowanie CPAP w leczeniu zaburzeń snu oddychania per se, Bez istotnych objawów.,

rozkwit wysokiej jakości badań CPAP w ciągu ostatniej dekady jest darem dla klinicystów, którzy mogą porównać i skontrastować te badania, aby kierować zarządzaniem pacjentami. Moim zdaniem, obecne dowody, w tym Australijski RCT CPAP z tego problemu, mogą być wykorzystane do wsparcia terapii CPAP dla SAHS o dowolnej nasileniu polisomnograficznym, pod warunkiem, że objawy senności same w sobie nie są „łagodne”.,