Madame Lelica

ce numéro de AJRCCM (pp. 773-780) présente un essai contrôlé randomisé (ECR) (1) pour ajouter à la base de données croissante du traitement par pression positive continue des voies respiratoires (CPAP) pour l’apnée obstructive du sommeil/syndrome, Cet essai Australien aveugle, multicentrique et contrôlé par placebo comprend une gamme complète de résultats saillants, y compris la somnolence objective et subjective, les performances cognitives et la pression artérielle et représente une recherche de haute qualité sur la PPC requise pour les examens systématiques. Il rapporte que les patients atteints de SAHS légers (indice d’apnée + hypopnée < 30 par heure) ont obtenu peu d’avantages de la CPAP par rapport au traitement placebo.

avant de rappeler les nombreuses unités de PPC délivrées aux patients ayant un IAH inférieur à 30, considérez que la pratique clinique change rarement du jour au lendemain., Sauf dans les nouveaux traitements, il y a plus souvent une accumulation progressive de preuves qui doivent être revues périodiquement, en tenant compte de la qualité des essais, de la méthodologie spécifique et des caractéristiques d’échantillonnage, ainsi que de leurs résultats.

un examen systématique comprendrait au moins 12 ECR contrôlés par placebo de CPAP (2-13) de puissance statistique variable, de conception d’étude, de méthodes d’échantillonnage, de mesures des résultats et de résultats. Parmi ceux– ci, huit contiennent des groupes de patients de statut polysomnographique plus sévère (2 à 9), tandis que les quatre autres (10 à 13) examinent le rôle de la PPC dans les AHOS « bénins »., Parmi ces 12, seulement deux études (8, 9) ne montrent pas d’avantages de la PPC.

bien que les statisticiens s’attendent à une « dispersion » des résultats d’ECR similaires, les deux essais négatifs (8, 9) dans les AHOS modérés à sévères ont des qualités spécifiques qui pourraient les prédisposer à confirmer l’hypothèse nulle. L’essai de Barbé and associates (8) n’a recruté que des patients moins somnolents (score Epworth inférieur à 10) avec un IAH significatif (supérieur à 30 par heure). Chez ces patients, la PPC n’a pas produit d’amélioration contrôlée de la fonction diurne ou de la pression artérielle. Le défavorables aux états-UNIS, l’essai (9) n’a examiné que les scores subjectifs de somnolence et de performance cognitive comme résultats. Ces deux essais ont utilisé des modèles parallèles et non croisés, fournissant moins de puissance statistique, mais avaient des tailles d’échantillon parmi les plus faibles dans les ECR. Ces facteurs peuvent avoir contribué à des résultats négatifs.

Les OSAHS « légers » des titres de cinq essais (1, 10-13) dénotent une faible gravité polysomnographique, avec des valeurs D’IAH pouvant atteindre un plafond de 15 ou 30 par heure., Parmi les essais précédents, deux (10, 11) sur quatre (10-13) ont montré des améliorations de la somnolence subjective et/ou des symptômes; deux (10, 11) sur trois (10, 11, 13), des améliorations de la performance cognitive; deux (10, 11) sur quatre (10-13), des améliorations de la qualité de vie ou des scores de bien-être; mais aucune dans la somnolence objective (10-13) ou la pression artérielle (13). Alors qu’aucun résultat n’a été amélioré dans L’essai de Redline and associates (12), beaucoup plus de patients ont été classés comme « répondeurs » (amélioration dans deux ou plus des trois domaines fonctionnels diurnes) sous CPAP que sous traitement conservateur.,

le PPC est apparu bénéfique dans au moins une certaine mesure dans quatre (10-13) de ces essais, l’essai Australien actuel (1) étant le seul essai négatif. Un examen des scores de somnolence dans ces essais montre des distinctions importantes. Les deux essais « légers » D’Edimbourg (10, 11) ont recruté sélectivement des patients somnolents et dont les scores Epworth étaient en moyenne de 14 et 13, respectivement., Les Patients de L’essai de Monasterio and associates (13) avaient un score Epworth de base moyen de 13, en ligne avec d’autres essais positifs, alors que L’échantillon un peu moins positif de Redline et ses collègues était en moyenne de 10 sur cette échelle. Les Patients de L’essai négatif de Barnes and associates (1) avaient également des scores Epworth moins somnolents, avec une moyenne de 11.

peut-être le facteur contribuant le plus important aux résultats négatifs de l’essai Australien (1) est discuté par les auteurs. Cela tourne autour de l’état symptomatique diurne de l’échantillon patient., Sur les 13 ECR (1 à 13), 8 requéraient des symptômes diurnes importants ou de la somnolence comme critère d’entrée (2 à 7, 10 et 11), et tous ces symptômes démontraient un avantage positif de la PPC. Parmi les cinq autres essais, deux sélectionnés pour une faible somnolence (8, 12) et trois (1, 9, 13) n’ont pas utilisé la somnolence comme critère d’entrée. Un examen des scores subjectifs et objectifs de somnolence dans les essais (1-13) tend à confirmer que lorsque L’Epworth de base est de 12 ou plus, ou que la latence moyenne d’apparition du sommeil est inférieure à 10 minutes, la CPAP semble améliorer la fonction diurne. La seule exception à cette règle est le positif des États-Unis., essai chez des patients légers (11) présentant une somnolence subjective (Epworth 10) et objective (latence moyenne d’apparition du sommeil multiple 10 minutes) faible, où 49% des sujets traités par CPAP ont été classés comme « répondeurs. »

un autre facteur contribuant aux conclusions négatives de Barnes and associates pourrait être le déséquilibre dans l’ordre de traitement. Ce détail apparemment trivial a un impact lorsque l’apprentissage et les effets placebo sur le nouveau test sont importants, comme cela a été documenté dans les essais actuels (1) et précédents (2, 4, 9)., Les scores CPAP, représentés par 13 deuxièmes tests et 15 premiers tests, seraient désavantagés par rapport aux scores placebo, avec 15 deuxièmes tests et 13 premiers tests, biaisant ainsi une conclusion positive.

Barnes et ses collègues (1) ont très bien interprété les résultats de leur essai de manière conservatrice, comme montrant un avantage global peu convaincant de la PPC parmi les nombreux résultats. Cependant, une lecture plus approfondie suggère qu’au moins certains patients ont connu une amélioration de la fonction diurne avec la CPAP. Sur 34 résultats, 23 présentaient des valeurs moyennes favorisant la PPC par rapport au placebo., Ceux-ci étaient statistiquement significatifs pour trois des cinq sous-indices de symptômes et pour le score de fluidité verbale et ont montré des tendances pour l’amélioration des résultats fonctionnels du score du questionnaire sur le sommeil. Les auteurs ont noté qu’une meilleure utilisation de la PPC était plus fréquente chez les patients présentant une somnolence diurne initiale plus élevée. Pour ces raisons, Cet essai important peut ne pas être incongru avec la littérature précédente.

le message qui ressort de cette interprétation personnelle de ces ECR est l’importance d’accompagner les symptômes diurnes, en particulier la somnolence, d’un diagnostic de SAHS., La définition du syndrome indique clairement que les symptômes diurnes doivent accompagner la respiration trouble du sommeil. Cela semble s’étendre à une situation où la sévérité de la somnolence diurne chez OSAHS est également liée aux avantages diurnes du traitement par CPAP. Ce lien peut découler en partie du fait que la PPC est un traitement relativement lourd et intrusif, de sorte que les patients seront réticents à accepter le traitement sans bénéfice perceptible pour les symptômes diurnes. Mais cela remet en question l’utilisation du CPAP pour traiter la respiration trouble du sommeil en soi, sans symptômes significatifs.,

l’essor des essais de CPAP de haute qualité au cours de la dernière décennie est un cadeau pour les cliniciens, qui peuvent comparer et comparer ces essais pour guider la prise en charge des patients. À mon avis, les preuves actuelles, y compris L’ECR australien de CPAP de ce numéro, peuvent être utilisées pour soutenir le traitement par CPAP pour les SAHS de toute gravité polysomnographique, à condition que les symptômes de somnolence eux-mêmes ne soient pas « légers ».,