Madame Lelica

denna utgåva av AJRCCM (PP.773-780) har en randomiserad kontrollerad studie (RCT) (1) för att lägga till den växande databasen av kontinuerligt positivt luftvägstryck (CPAP) behandling för obstruktiv sömnapné/hypopné syndrom (OSAHS)., Denna blindade, multi-center, placebokontrollerad australiensisk studie innehåller ett omfattande utbud av framträdande resultat, inklusive objektiv och subjektiv sömnighet, kognitiv prestanda och blodtryck och representerar högkvalitativ forskning om CPAP som krävs för systematiska recensioner. Det rapporterar att patienter med mild SAHS (apnea + hypopnea index < 30 per timme) fick få fördelar av CPAP jämfört med placebobehandling.

innan du återkallar de många CPAP-enheter som utfärdats till patienter med en AHI mindre än 30, anser du att klinisk praxis sällan förändras över natten., Med undantag för nya behandlingar finns det oftare en gradvis ackumulering av bevis som regelbundet måste ses över, med hänsyn till försökens kvalitet, specifika metoder och provtagningsegenskaper samt deras resultat.

en systematisk genomgång skulle omfatta minst 12 tidigare placebokontrollerade RCT av CPAP (2-13) med varierande statistisk effekt, studiedesign, provtagningsmetoder, resultatmätningar och resultat. Av dessa innehåller åtta patientgrupper med svårare polysomnografisk status (2-9), medan de andra fyra (10– 13) undersöker CPAP: s roll i ”milda” OSAHS., Bland dessa 12 visar bara två studier (8, 9) inte fördelar med CPAP.

även om statistiker förväntar sig ”scatter” i resultat från liknande RCT, har båda de negativa försöken (8, 9) i måttliga till svåra OSAHS specifika egenskaper som kan predisponera dem mot att bekräfta nollhypotesen. Studien av Barbé och associates (8) rekryterade endast mindre sömniga (Epworth poäng mindre än 10) patienter med signifikant ahi (större än 30 per timme). Hos dessa patienter gav CPAP inga kontrollerade förbättringar av dagtidsfunktionen eller blodtrycket. Den negativa USA, trial (9) undersökte bara subjektiv sömnighet och kognitiva prestationspoäng som resultat. Båda dessa försök använde parallella och inte crossover-mönster, vilket gav mindre statistisk kraft, men hade provstorlekar bland de lägsta i RCT. Dessa faktorer kan ha bidragit till negativa resultat.

de ”milda” OSAHS av fem försökstitlar (1, 10-13) betecknar låg polysomnografisk svårighetsgrad, med AHI-värden upp till ett tak på 15 eller 30 per timme., Bland tidigare studier visade två (10, 11) av fyra (10-13) förbättringar av subjektiv sömnighet och/eller symtom; två (10, 11) av tre (10, 11, 13), förbättringar i kognitiv prestanda; två (10, 11) av fyra (10-13), förbättringar i livskvalitet eller välbefinnande poäng; men ingen i objektiv sömnighet (10-13) eller blodtryck (13). Medan inget resultat förbättrades i studien av Redline och associates (12), klassificerades signifikant fler patienter som ”responders” (förbättring i två eller flera av tre dagtidsfunktionsdomäner) på CPAP än vid konservativ behandling.,

CPAP verkade fördelaktigt åtminstone i viss utsträckning i fyra (10-13) av dessa studier, med den nuvarande australiensiska studien (1) som den enda negativa studien. En undersökning av sömnighet poäng över dessa prövningar visar viktiga skillnader. Båda ”milda” Edinburgh-studierna (10, 11) rekryterade selektivt patienter som var sömniga och vars Epworth-poäng var i genomsnitt 14 respektive 13., Patienter i studien av Monasterio och associates (13) hade en genomsnittlig baslinje Epworth-poäng på 13, i linje med andra positiva försök, medan det något mindre positiva provet av Redline och kollegor i genomsnitt 10 på denna skala. Patienter i den negativa studien av Barnes och associates (1) hade också mindre sömniga Epworth-poäng, med ett medelvärde på 11.

kanske den viktigaste bidragande faktorn till negativa resultat i den australiska rättegången (1) diskuteras av författarna. Detta kretsar kring patientens dagliga symptomatiska status., Av de 13 RCT (1-13) krävde 8 signifikanta dagtidssymtom eller sömnighet som ett inträdeskriterium (2-7, 10, 11) och alla dessa visade positiv fördel av CPAP. Av de återstående fem studierna använde två utvalda för låg sömnighet (8, 12) och tre (1, 9, 13) inte sömnighet som ett inträdeskriterium. En genomgång av subjektiva och objektiva sömnighet poäng över försök (1-13) tenderar att bekräfta att där baslinjen Epworth är 12 eller mer, eller medelvärde flera sömn debut latens mindre än 10 minuter, CPAP verkar förbättra dagtid funktion. Det enda undantaget från denna regel är den positiva USA., studie på lindriga patienter (11) med låg subjektiv (Epworth 10) och objektiv (medelvärde för flera insomnings latens 10 minuter) sömnighet, där 49% av CPAP-behandlade patienter klassificerades som ”responders.”

en ytterligare bidragande faktor till de negativa resultaten av Barnes och associates kan vara obalansen i behandlingsordningen. Denna till synes triviala detalj har inverkan när lärande och placebo effekter på omtestning är stora, vilket har dokumenterats i nuvarande (1) och tidigare (2, 4, 9) försök., CPAP-poäng, representerade av 13 andra testningar och 15 första testningar, skulle missgynnas jämfört med placebo-poäng, med 15 andra testningar och 13 första testningar, vilket förspänner mot ett positivt resultat.

Barnes och kollegor (1) har ganska korrekt tolkat resultaten av deras försök konservativt, som visar övergripande övertygande nytta av CPAP bland de många resultaten. En närmare läsning tyder dock på att åtminstone vissa patienter upplevde förbättrad dagtidsfunktion med CPAP. Av 34 resultat hade 23 medelvärden som gynnade CPAP jämfört med placebo., Dessa var statistiskt signifikanta för tre av fem symptom subscores och för verbal fluency score och visade trender för förbättring av funktionella resultat av sömn frågeformulär score. Författarna noterade att bättre användning av CPAP var vanligare bland patienter med högre baslinje sömnighet under dagtid. Av dessa skäl kan denna viktiga rättegång inte vara oförenlig med den tidigare litteraturen.

meddelandet som kommer från denna personliga tolkning av dessa RCT är vikten av medföljande dagtidssymptom, särskilt sömnighet, till en diagnos av SAH., Syndromdefinitionen klargör att dagtidssymptom måste följa sömnstörning. Detta verkar sträcka sig till en situation där svårighetsgraden av sömnighet under dagtid i OSAHS också är kopplad till dygnsvinster från CPAP-behandling. Denna koppling kan uppstå delvis från det faktum att CPAP är en relativt besvärlig och påträngande behandling, så att patienterna kommer att vara ovilliga att acceptera behandlingen utan märkbar fördel för dagtidssymptom. Men det ifrågasätter användningen av CPAP för att behandla sömnstörning i sig, utan signifikanta symptom.,

blomningen av högkvalitativa prövningar av CPAP under det senaste decenniet är en gåva till kliniker, som kan jämföra och kontrastera dessa försök för att styra patienthanteringen. Enligt min mening kan nuvarande bevis, inklusive denna frågas Australiensiska RCT av CPAP, användas för att stödja CPAP-terapi för SAH av någon polysomnografisk svårighetsgrad, förutsatt att symtomen på sömnighet själva inte är ”milda”.,