Madame Lelica

Această problemă de AJRCCM (pp. 773-780) caracteristici-un studiu controlat randomizat (RCT) (1) pentru a adăuga la baza de date în creștere de presiune pozitiva continua cailor respiratorii (CPAP) tratament pentru apnee de somn apnee/hipopnee sindromul (OSAHS)., Acest studiu australian orb, multi-centru, controlat cu placebo include o gamă completă de rezultate importante, inclusiv somnolență obiectivă și subiectivă, performanță cognitivă și tensiune arterială și reprezintă o cercetare de înaltă calitate în CPAP necesară pentru revizuirile sistematice. Se raportează că pacienții cu SAHS ușoară (apnee + indice de hipopnee < 30 pe oră) au obținut puține beneficii din CPAP față de tratamentul cu placebo.înainte de a reaminti numeroasele unități CPAP eliberate pacienților cu un AHI mai mic de 30, considerați că practica clinică se schimbă rar peste noapte., Cu excepția tratamentelor noi, există mai frecvent o acumulare treptată de dovezi care trebuie revizuite periodic, luând în considerare calitatea studiilor, metodologia specifică și caracteristicile de eșantionare, precum și rezultatele acestora.

o revizuire sistematică ar include cel puțin 12 RCT-uri anterioare controlate cu placebo ale CPAP (2-13) cu putere statistică variabilă, design de studiu, metode de eșantionare, măsurători ale rezultatelor și rezultate. Dintre acestea, opt conțin grupuri de pacienți din mai severe polysomnographic de stare (2-9), în timp ce celelalte patru (10– 13) examinează rolul de CPAP în „moderate” OSAHS., Dintre aceste 12, doar două studii (8, 9) nu arată beneficii din CPAP.

Deși statisticieni aștepta „scatter”, în rezultate similare Scr, ambele negative studii (8, 9) moderată până la severă OSAHS au calități specifice, care ar putea predispune spre confirmarea ipotezei nule. Studiul Barbé și asociații (8) a recrutat doar pacienți mai puțin somnoroși (scor Epworth mai mic de 10) cu AHI semnificativ (mai mare de 30 pe oră). La acești pacienți, CPAP nu a produs îmbunătățiri controlate ale funcției diurne sau ale tensiunii arteriale. S. U. A. negativ., studiul (9) a examinat doar scorurile subiective de somnolență și performanță cognitivă ca rezultate. Ambele studii au folosit modele paralele și nu crossover, oferind o putere statistică mai mică, dar au avut dimensiuni ale eșantionului printre cele mai scăzute din RCT-uri. Este posibil ca acești factori să fi contribuit la rezultate negative.

OSAH-urile „ușoare” din cinci titluri ale studiilor (1, 10-13) denotă o severitate polisomnografică scăzută, cu valori AHI până la un plafon de 15 sau 30 pe oră., Printre studiile anterioare, două (10, 11) de patru (10-13) au arătat îmbunătățiri pentru a subiective de somnolență și/sau simptome; două (10, 11) de trei (10, 11, 13), îmbunătățiri în performanța cognitivă; două (10, 11) de patru (10-13), îmbunătățirea calității vieții sau bunăstarea scoruri; dar nici unul din obiective somnolență (10-13) sau arteriale (13). În timp ce nici un rezultat nu a fost îmbunătățit în studiul Redline and associates (12), în mod semnificativ mai mulți pacienți au fost clasificați ca „respondenți” (ameliorând în două sau mai multe din cele trei domenii ale funcției zilnice) la CPAP decât la tratamentul conservator.,CPAP a apărut benefic cel puțin într-o oarecare măsură în patru (10-13) dintre aceste studii, actualul studiu Australian (1) fiind singurul studiu negativ. O examinare a scorurilor de somnolență în cadrul acestor studii arată distincții importante. Ambele studii „ușoare” de la Edinburgh (10, 11) au recrutat selectiv pacienți care erau somnolenți și ale căror scoruri Epworth au fost în medie de 14, respectiv 13., Pacienții din studiul Monasterio și asociații (13) au avut un scor Epworth inițial mediu de 13, în conformitate cu alte studii pozitive, în timp ce eșantionul oarecum mai puțin pozitiv de Redline și colegii a fost în medie de 10 pe această scară. Pacienții din studiul negativ al Barnes and associates (1) au avut, de asemenea, scoruri Epworth mai puțin adormite, cu o medie de 11.poate cel mai important factor care contribuie la constatările negative din studiul Australian (1) este discutat de autori. Aceasta se învârte în jurul stării simptomatice în timpul zilei a eșantionului pacientului., Dintre cele 13 RCT (1-13), 8 au necesitat simptome semnificative în timpul zilei sau somnolență ca criteriu de intrare (2-7, 10, 11) și toate acestea au demonstrat un beneficiu pozitiv din CPAP. Dintre cele cinci studii rămase, două selectate pentru somnolență scăzută (8, 12) și trei (1, 9, 13) nu au utilizat somnolența ca criteriu de intrare. O revizuire a subiective și obiective somnolență scoruri peste studii (1-13) tinde să confirme că în cazul în care de bază Epworth este de 12 sau mai mult, sau sa spun mai multe de somn cu debut latență mai puțin de 10 minute, CPAP pare a spori funcție de zi. Singura excepție de la această regulă este SUA pozitive., studiu la pacienți ușori (11) cu somnolență subiectivă scăzută (Epworth 10) și obiectivă (latență medie la debut multiplu de somn 10 minute), în care 49% dintre subiecții tratați cu CPAP au fost clasificați drept „respondenți.un alt factor care contribuie la constatările negative ale Barnes și associates ar putea fi dezechilibrul în ordinea tratamentului. Acest detaliu aparent banal are impact atunci când învățarea și efectele placebo asupra retestării sunt mari, așa cum a fost documentat în studiile actuale (1) și anterioare (2, 4, 9)., Scorurile CPAP, reprezentate de 13 testări secundare și 15 primele testări, ar fi dezavantajate în comparație cu scorurile placebo, cu 15 testări secundare și 13 primele testări, părtinind astfel împotriva unei constatări pozitive.Barnes și colegii (1) au interpretat destul de corect rezultatele studiului lor în mod conservator, deoarece arată un beneficiu general neconvingător din CPAP printre numeroasele rezultate. Cu toate acestea, o lectură mai atentă sugerează că cel puțin unii pacienți au prezentat o funcție îmbunătățită în timpul zilei cu CPAP. Din 34 de rezultate, 23 au avut valori medii care au favorizat CPAP față de placebo., Acestea au fost semnificative statistic pentru trei din cele cinci subscoruri de simptome și pentru Scorul de fluență verbală și au arătat tendințe de îmbunătățire a rezultatelor funcționale ale scorului chestionarului de somn. Autorii au remarcat că o mai bună utilizare a CPAP a fost mai frecventă în rândul pacienților cu somnolență în timpul zilei mai mare. Din aceste motive, este posibil ca acest proces important să nu fie incongruent cu literatura anterioară.

mesajul care rezultă din această interpretare personală a acestor RCT este importanța însoțirii simptomelor în timpul zilei, în special a somnolenței, la un diagnostic de SAHS., Definiția sindromului clarifică faptul că simptomele din timpul zilei trebuie să însoțească respirația dezordonată în somn. Acest lucru pare să se extindă la o situație în care severitatea somnolenței în timpul zilei în OSAHS este, de asemenea, legată de beneficiul în timpul zilei din tratamentul CPAP. Această legătură poate apărea în parte din faptul că CPAP este un tratament relativ greoi și intruziv, astfel încât pacienții vor fi reticenți în a accepta tratamentul fără beneficii perceptibile pentru simptomele din timpul zilei. Dar aduce în discuție utilizarea CPAP pentru a trata respirația dezordonată în somn în sine, fără simptome semnificative.,înflorirea studiilor de înaltă calitate ale CPAP în ultimul deceniu este un cadou pentru clinicieni, care pot compara și contrasta aceste studii pentru a ghida managementul pacienților. În opinia mea, dovezile actuale, inclusiv RCT Australian al CPAP din această problemă, pot fi utilizate pentru a sprijini terapia CPAP pentru SAHS de orice severitate polisomnografică, cu condiția ca simptomele somnolenței în sine să nu fie „ușoare”.,